隆鼻手术的拔管策略
拔管是要看火候的，拔早了呼吸抑制，拔晚了不耐管、呛咳，特别是隆鼻手术，鼻孔被填塞了，鼻背再夹上鼻甲板，包得厚厚的，一旦需要加压给氧有些难度，更何况口腔咽喉部可能会有残留的血液等。很多主刀做完吸脂、隆胸等不用等顾客苏醒就可以甩手走人了，而唯独隆鼻手术得看着顺利拔管才可以放心，由此可见隆鼻手术的拔管还是很重要的。
一开始我是不喜欢麻鼻子的，主要是因为那个管子很让人纠结。插的时候纠结，一来要固定牢靠，二来要顾及术区的消毒。有些主刀要求甚高，要有左右活动的余地，不能用牙垫、胶布什么的。术中还得时刻看好管子，因为导管的尾端和回路的前端被治疗巾包了起来，那里面有套囊、二氧化碳传感器，有时还有流量传感器，你得用胶布缠结实，不然如果二氧化碳没有波形了，多半是脱管了，你会很狼狈，这样常常会有小的管子掉出来。轻则影响监测，重则漏气导致麻醉机无法正常工作。最后就是拔管环节，有的轻松，有的狼狈。
拔管是不需要仪式感的，我们必须探究如何轻描淡写地把那根管拔掉，而不是每次拔管都围了一堆人，生怕这样或那样的问题，比如躁动、误吸、呼吸抑制，等等。
要想有好的结果，必须有好的铺垫，包括术前的宣教、诱导插管、术中维持、麻醉苏醒等，每一个环节都得做到位。“插管拔管不呛管，镇静镇痛不躁动。”我本着这样的理念，开始漫长地探索，最后总结了一套完整的方法，且听分解。
宣教环节告知顾客插管的方法、目的以及术后的不适感，鉴于目前的插管技术，可视喉镜、加强管（软管）、导管前端局麻（利多卡因乳膏）插管的损伤很小，大部分人会有术后干渴感，很少有嗓子痛的。最主要的是告知顾客醒来时要会带着管子喘气，不要咽口水（常常是血液和消毒液）。
诱导可用咪达唑仑+舒芬+依托咪酯+顺式阿曲库铵组合，维持期早期可用舒芬+丙泊酚，一般舒芬0.4～0.5μg/（kg·h），丙泊酚4～5mg/（kg·h），因早期的消毒铺巾需要较长的时间，如果用瑞芬+丙泊酚血压下降比较明显，长时间的低血压也会对苏醒期产生影响。隆鼻手术，不管是取肋软骨还是耳软骨，一般都是加局麻的，麻醉主要是维持气管插管和补充不完善的局麻，考虑到舒芬的药代动力学，推荐结束前至少2小时用瑞芬来替代舒芬，至于追加肌送药，实际上诱导用一次也可以，或者在结束前2小时内停用阿曲库铵很少发生肌松残余。
苏醒环节注意逐步升高房间的温度，以防止术后寒战；避免在手术未结束前麻醉过浅而发生吞咽动作，这样会咽下口内的血液、消毒液等导致术后恶心呕吐。理想的苏醒顺序是先恢复肌力，然后恢复意识，最后恢复痛觉，最好不疼。有人说预防呛咳可以给点利多卡因，可以静脉给也可以气道内给，好主意，然而并非这样。有人说可以推点瑞芬，这个主意好，只需要把泵上的瑞芬快进一点点即可，给多少呢？多了怕肌僵，少了又怕没有效果。本人的习惯是预计手术结束前10分钟左右开始启动软着陆方案，大家公认的方法是浓度递减法，而我更喜欢加减法，即减少丙泊酚的量增加瑞芬的量，比如丙泊酚由30mL/h减到15mL/h，瑞芬在原有泵速的基础上直接快进1～2mL（20～40μg），5分钟后丙泊酚直接减到0，瑞芬再给一次快进，用量同上，5分钟后停止泵注瑞芬。开始做口腔内吸引，要彻底些，可以用生理盐水灌洗，除非有明确的证据表明气管导管内有痰才吸气管（管道内有呼噜噜的痰鸣音，二氧化碳呼气平台有毛刺等），吸干净后坐等顾客睁眼，不要在他没有清醒的情况下过度地刺激（比如拍打、摇晃、导管内深吸痰等），可以观察瞳孔和睫毛反射判断苏醒程度，有条件的可以把麻醉机模式调节为SIMV。此方法苏醒后常常很安静、很配合，极少躁动和呛咳。统计了近200例插管隆鼻的顾客，呛咳的小于3%，躁动的小于1%。(https://www.daowen.com)
简单总结一下拔管要领：
无肌松残余；
无分泌物残留（口腔）；
无呛咳和躁动；
有足够的配合度（清醒、耐管、安静、无痛）；
即“三无一有”。
即使这样，还需备好口咽通气道，因为一旦发生呼吸抑制，只有把它放进去才可能有效，尽量不要走到这一步，指征不明确的时候要能静下心来，沉住气，“宁等三分，不抢一秒”。