静脉麻醉的监测问题——BIS和ETCO2
专家说：静脉麻醉不缺氧不代表没有二氧化碳蓄积，不体动不代表没有术中知晓。不能我觉得不会，我觉得如何如何。主观的判断很难让人信服，我们需要一些客观的依据。
静脉麻醉呼吸监测是至关重要的，缺氧是大家最担心的问题，当就医者还在为麻醉药是否会让人变笨而焦虑时，我开始思考短暂的缺氧和麻醉药本身对脑细胞的影响孰轻孰重。基于公式3的方法和适应证的严格把控，缺氧的问题已经得到很好的解决，但也仅限于观察呼吸动度，查看口唇颜色，参考心电监护提供的呼吸频率，以及SPO2。SPO2正常只能说明不缺氧，不能排除通气不足引起的二氧化碳蓄积。于是我们考虑监测呼气末二氧化碳，插管麻醉时因为是紧闭回路，气体参数的监测是比较准确的，静脉麻醉时气道是开放的，经鼻采集呼气末二氧化碳虽是简便易行的，但是其可靠性却饱受非议。鉴于实际情况，我们观察呼气末二氧化碳的变化，于麻醉前、麻醉中、术毕时比较这些数据的动态变化，也能说明一些问题，至于动脉血气分析，以后有条件了还是要采集的。
我们采用的是迈瑞公司的监护仪，旁流式二氧化碳采样，采样壶直接连接普通双鼻吸氧管（有专业的鼻架式二氧化碳采样管，管道比较细，容易堵塞，波形不够理想，价格高，所以用得少），再放一根吸氧管吸氧。即鼻子里有两根管子，一根吸氧（流量一般2～3L/min即可），一根采样（采集二氧化碳），若采样时间久了会有雾气堵塞采样管，可以把两根管子的远端（连接气源端和连接二氧化碳采样壶端）互换一下，用氧气冲开采样管。观察了50例吸脂手术顾客，粗略地小结一下：
二氧化碳波形良好，有些时候都能媲美插管时的二氧化碳波形，数值有很好的参考意义，对于呼吸频率的监测要优于心电监护和人工数数。
多数情况下呼吸频率在10～18次/分之间，ETCO2在30～45mmHg之间，偶有二氧化碳升高至45～50mmHg，通过减浅麻醉后逐渐降到正常，提示深麻醉可能导致分钟通气量降低，说明监测呼气末二氧化碳不仅可以反映通气情况，还能间接地反映麻醉深度。整体趋势呈现出麻醉开始时数值低，随着时间推移逐渐升高，术毕停止麻醉药输注后回落，这与麻醉深度的趋势图基本吻合。短暂的ETCO2升高并未出现明显循环波动（心率增快、血压升高）、高颅压、术后意识改变等状况。近些年，很多学者在保护性肺通气策略中提到了“容许性高碳酸血症”，很多文章都指出适度的、短时间的呼酸对于正常人并无大碍。(https://www.daowen.com)
麻醉深度是另外一个重要的问题，我们采用的迈瑞高端监护仪器BeneVison M12，记录清醒时、诱导时、麻醉达到稳态时、术毕时的BIS值，观察了10例，结果如下：
（1）清醒时BIS大于98，舒/右合剂按公式3泵注10分钟时对BIS影响极小，第10分钟时开始泵注依托咪酯后BIS急速下降，约5分钟左右BIS值降至70以下，稳态后BIS在40～70，复合预期，用丙泊酚替换依托咪酯时会有短暂的BIS升高，说明这两种药物的作用靶点不同，BIS在80以上可以唤醒。
（2）即使BIS值50左右仍然会发生体动，说明镇痛不足，补充舒芬后好转。
（3）随着时间推移，不改变泵速，BIS会出现波动，并不能保持在一个狭小的区间。说明恒速泵注静脉药物，血药浓度并不恒定，需要依据BIS值来调节泵速。
（4）BIS监测可以有效地指导静脉用药，体动时根据BIS值来选择增加镇痛还是增加镇静，在BIS指导下，单位时间的麻醉用药量比没有BIS监测时要少，而且清醒时间也较之缩短。
静脉麻醉有着广泛的实践基础，却没有足够的理论依据，如何保证安全性和有效性是我们需要考虑的，经鼻呼气末二氧化碳监测和麻醉深度监测无疑为我们提供了有力的武器，它们对于指导用药和保证安全有着重要的作用，如果有条件的话，应该做到应监尽监。
