半肋隆鼻手术的麻醉处理和液体管理
一台肋软骨+假体隆鼻，常规诱导，插管，黄金搭档丙泊酚+瑞芬维持。取肋骨的地方和鼻子都打了局麻，手术刺激不大，麻醉主要是维持气管插管，主刀要求控制性降压，血压不用刻意控制都低于预期，然后快速补液，给了一瓶平衡盐，没有上来，再给升压药（多巴胺），再给胶体（羟乙基淀粉），终于上来了，然后是术毕苏醒，睁眼，有呛咳和吞咽，吸痰，清理口腔，拔管。这样的麻醉处理司空见惯，这波操作勉强算及格，这里面有很多问题：
（1）血压低就给多巴胺和胶体。这台手术的出血量不大，有人说浅刺激的手术最难给，麻醉深了，容易低血压，麻醉浅了，容易体动。于是有两种解决方案：①补足液体加深麻醉；②适当补液，减浅麻醉，泵注肌松药（顺式阿曲库铵）。
（2）鼻子手术时，会有血液、消毒液等通过鼻后孔流到口腔，等患者有吞咽了，这些东西被咽到胃里，术后容易恶心呕吐。所以应该在没有清醒前就清理口腔。
（3）拔管时一定要呛咳吗？剧烈的呛咳不仅会引起出血，诱发气道痉挛，还可能喷在麻醉医生的身上、脸上。
全麻补液确实很关键，一般我们要补4大块：①术前丢失量，这跟禁食水时间有很大的关系；②生理需要量；③手术引起的体液丢失量；④麻醉引起的体液丢失。这么算下来，做一个肋骨鼻手术补2500mL左右的液体是没有问题的。问题是如果不插管的话，还要这么多液体吗？有主刀说：肋骨鼻，过去我局麻都能做，为了不让你们失业，你给我麻醉5分钟，我打完局麻就好了，然后你监护上就行，你可以留在这看手术，也可以去隔壁休息。如果局麻完善点，刀法再快点（2小时以内），没有问题。补液嘛，把麻醉药冲进去就行，100mL就可以。有的主刀刀法稍微逊色些（比如4小时），顾客躺久了不舒服，局麻不是很完善（或者是没有打好，或者是局麻的作用慢慢消除），这就要全程静脉麻醉了，即使这么长时间的麻醉，补500mL的液体也够了。这说明不同的麻醉方式对于液体需求是不一样的。给了麻醉，增加的液体不只是麻醉引起的那一部分，而是很多方面，姑且称之为麻醉相关性补液。鼻子手术，业内公认的标准是要么老老实实地插管，要么打完局麻就停药，让患者清醒。这种全程给药的方式容易发生呼吸抑制和误吸。可是有些时候，你看着顾客在那扭动，听着她在那哼哼，你能做到视而不见，坐而不乱吗？既然不同的麻醉方式对液体的需求不一样，我想我们的麻醉是否可以优化？
先说插管麻醉，比如：女性，25岁，160cm，50kg，选6.5号加强管，在20cm处缠上窄胶布，宽8mm，直径约3cm，导管前端涂抹利多卡因凝胶。跟顾客简单交流麻醉流程，嘱咐她苏醒时不要害怕，可以顺着嘴里的管子呼吸，不要乱动，不要咽口水，这是比较重要的。
经典诱导
先给咪唑抗胆碱
预冲肌松一个点
阿片药物推缓慢(https://www.daowen.com)
再给“牛奶”至睡眠
如果通气不困难
剩余肌松全给完
追加“牛奶”看循环
咪唑1mg，顺式阿曲库铵1mg+9mg。舒芬25μg，依托米酯10mg+5mg，阿托品0.3mg。插管顺利。
维持：丙泊酚15～20mL/h+舒右合剂（舒芬20μg，右美200μg）20mL/h联合泵注。
此配伍镇静、镇痛较强，对循环影响轻微，配合局麻，足矣，需注意膨肺时和搬动体位时适当给予肌松剂。可于结束前2小时改用丙泊酚+瑞芬模式，以利于清醒。对于如何停药苏醒，大家普遍认为采用浓度递减法，较直接停止法平稳。我比较喜欢“一加一减”法，即减丙泊酚，增加瑞芬，可以减5mL加5mL，3分钟左右调整一次，直到丙泊酚减为0，而瑞芬加到0.3μg/（kg·min）左右，然后全部停药，深部清理口腔，可盐水灌洗，不建议导管内吸引（除非导管内明显有分泌物），然后等待自然苏醒后拔管，不要在还没醒的时候去刺激患者。
此方法大部分顾客都可以没有躁动，没有呛咳，非常配合，拔管后必须观察至少10分钟，待瑞芬的作用消除。之前在神经外科做麻醉时，主刀经常盯着我们拔管，那时有有创血压监测，只要一呛咳，血压立马飙升，推测颅内压也跟着飙升，主刀急了说：要么赶紧拔管，要么再撂倒，别颅内出血了。那时起便给自己定了个目标或者关注点：“血压颅压气道压，插管拔管不呛管，镇静镇痛不躁动”。上述麻醉方法明显地改善了血压过低、输液需求过多的问题，可是又有新的问题出现：打开鼻子时，主刀要求控制性降压，可是血压降不下来，即使用大剂量瑞芬+大剂量丙泊酚也很难降到90mmHg左右，猜测可能是跟较大剂量的泵注右美有关，其引起了所谓的“血压抵抗”。虽然这样的血压不算高，我们满意，可是主刀不满意。于是我就把舒右合剂改为单纯的舒芬，即诱导完，维持早期丙泊酚［4～5mg/（kg·h）］+舒芬［0.4～0.5μg/（kg·h）］，取完肋骨，打开鼻子前换成瑞芬，这样血压就可以控制得比较理想了。这个方法4小时左右补液量一般只要2000mL晶体液就够了，很少用到胶体和升压药。
再说那个让人望而生畏的静脉麻醉。
选“材”很重要，顾客必须是既容易做呼吸，又容易插管的那种。先把头给我，我还是比较喜欢公式3。T0（麻醉开始时间）舒右合剂0.2/2［μg/（kg·h）］。T10氟哌利多1mg入壶，舒芬2～4μg入壶，同时泵注依托咪酯1.2mg/（kg·h）。T16左右可入睡。T18左右可达到满意麻醉深度，开始局麻，局麻结束后，用丙泊酚3～4mg/（kg·h）替换依托咪酯，取肋骨时有时刺激较大，可适当增加丙泊酚的量，头交给你了，如果舌后坠明显，可以托下颌。取下肋软骨后，可以看盐水有没有渗漏，也可以面罩加压膨肺。缝皮时可以停麻药，等待苏醒，即进入第一个苏醒环节。然后面部消毒，吸氧后开启麻醉药，舒右合剂0.15/1.5［μg/（kg·h）］，丙泊酚3mg/（kg·h），约5分钟后，再次入睡，眶下神经阻滞，鼻子局麻，然后停全麻药，待苏醒，即进入第二个苏醒环节。苏醒后才能打开鼻子，这很重要，如此可以堵塞鼻后孔，嘱患者经口呼吸，有东西流入口腔咽下去即可。待出血止住后，鼻中隔搭架子时可用小剂量舒右合剂，即0.05/0.5［μg/（kg·h）］左右，视镇静情况也可以追加丙泊酚1.5mg/（kg·h）以下，这种给法，不叫的话是浅睡眠，一叫能醒，放完鼻假体，关的时候就可以停止所有麻醉药。这种方法一般补晶体500mL够了，结束后全麻作用基本消除，这使得接送顾客变得容易起来。
此方法主要依据的是右美的类自然睡眠和丙泊酚在不同剂量时的镇静、催眠作用。此法需要三方通力合作，顾客要有良好的配合度，主刀要打好局麻，麻醉准备要充分，喉镜、插管、吸痰管、吸引器、肌松剂要触手可及。术中疼痛的话首选加局麻，不可镇静过深。肋骨鼻手术还需要注意取肋骨时有没有损伤血管和胸膜，前者通过压迫或者结扎多能止血，壁层胸膜破裂引起的开放性气胸通过普通引流多可以愈合，需要警惕张力性气胸的发生，要第一时间做出诊断，机械通气时会出现气道阻力增高、胸肺顺应性降低、低氧、皮下气肿等，非机械通气时会出现呼吸困难、纵隔摆动等。紧急处理是变张力性气胸为开放性气胸，然后放闭式引流。
由此看来，同样的手术只是麻醉方法的不同，结果导致输液量也会有很大的差异。