静脉麻醉的窘境

有时我会想：为什么要弄不插管麻醉？一会儿体动，一会儿呼吸抑制，插个管把呼吸完全掌握在自己手上不香吗！可是话又说回来，如果所有的手术都要做插管全麻，舒适化医疗就会遇到挑战和质疑。近些年来，医美不良事件层出不穷，凡是给了麻醉的，或多或少都要麻醉来背锅。这给医美麻醉带来不小的信任危机，经常有顾客说：我不担心手术，我只担心麻醉。我们的工作真是任重道远啊！尤其是静脉麻醉的大规模开展，给平静的麻醉工作带来了一丝波澜，有时会遇到一些窘境，并非所有的状况都像《人在囧途》一样给人欢乐和惊喜，有的窘境会让你哭笑不得。

吸脂手术，给的静脉麻醉，结果顾客老是体动，感觉麻不住，弱弱地问了问：“肿胀液加了多少局麻药？”答：“只加了肾上腺素，没有加利多卡因，不是有全麻么！”

假体丰胸手术，给的静脉麻醉，剥离腔隙时有些紧，主刀说：“麻醉老师，再给点肌松吧，太紧了不好剥。”答：“主任，没有插管，不敢给肌松呀！”

眼综合手术，给单次静脉麻醉，即眯一会打完局麻就停药唤醒，结果遇到个较真的顾客要全程睡觉，这还怎么看形态啊，顾客说：需要我睁眼睛的时候你叫醒我，手术操作的时候再让我睡。我的天，这也太为难人了，真以为麻醉药可以出神入化，为所欲为！(https://www.daowen.com)

隆鼻手术，给个静脉麻醉，按剧本打完局麻就停药，手术时清醒着，结果做了一会顾客说难受，也不疼，也不痒，就是躺久了不舒服，怎么办？上麻药呗。你得麻得刚好，不浅也不深，即不叫的时候呼呼小睡，一叫就能醒。

十多年前有个老师做过一次关于麻醉的演讲，题为《梦醒间，游刃有余》。多好的题目，想让他什么时候睡就什么时候睡，什么时候醒就什么时候醒。这是基于新的药物、新的技术，比如TCI把控输注，可以提示血药浓度、效应室浓度，可以根据这些浓度来预测苏醒时间，这对于泵注丙泊酚+瑞芬太尼非常有用。肌松监测可以检测肌松药的作用程度。麻醉深度监测可以反映大脑的觉醒状态。

十多年过去了，在医美，有时我会觉得自己被打败了。很多近乎苛刻的要求，迫使着我们不断地摸索和改进。但是静脉麻醉不是完整意义上的全麻，虽然也可以做到意识消失、痛觉消失，但就程度而言，要比插管全麻低一个档次，更多的只是消除局麻、肿胀麻醉时的疼痛，或者对不太完善的局麻做一个补充。这需要跟主刀有良好的沟通，叮嘱他尽可能地把局麻打完善，这样工作起来就会轻松很多，而不是出问题时相互推脱，你说加局麻，他说加全麻。有的主刀对麻醉期望值很高，比如假体丰胸时不打局麻和肿胀麻醉，干剥，这要求很深的麻醉，好在头给了我们，呼吸管理起来还算顺手；还有的主刀脂肪填充时“干抽干打”，即抽脂时不打肿胀液，填脂肪时也不打肿胀液，我们知道脂肪填充多是颜面部，头不给你，一旦发生呼吸抑制，后果不堪设想，于是乎有麻友呼吁“干打就插管”。但我确信，以上两种情况有很多同行都在做静脉麻醉，那么他们到底用的什么方法？若有机会领教，再予分享。