警惕各种不良反射
我曾用九成的功力把一个皮球踢了出去，然后那个皮球撞到了一面墙，反弹了回来，差点将我打倒，这是一个简单的物理反射，涉及动能、弹性势能的转换问题。而生物的反射涉及反射弧的五个环节，是比较复杂的。最早接触全麻时，我便对全麻的四个要素耳熟能详：意识消失，痛觉消失，适度的肌肉松弛，消除不良反应。那会儿对不良反应还只是个空洞的概念。
记得做胆囊切除手术时，带教老师常说看好心率，注意胆心反射。结果一提胆囊，啥事没有。然后他又补充道：现在做全麻，对不良反射的抑制还是比较强的，胆心反射不明显了，过去做硬外麻醉时很常见。后来在工作中陆续见到各种不良反射。甲状腺手术时颈动脉窦反射，内眼或斜视手术时的眼心反射，还有高位颈椎手术、胸段脊柱侧弯矫形手术、扩肛术，等等。记得有一次脑干附近肿瘤切除手术，一牵拉脑干，监护仪上的心电图、指脉氧、有创血压波形全部没了，赶紧让外科医生停下来，那些波形又都恢复了，然后一牵拉又没了……正一筹莫展时，老师过来说：现在心率60次/分，你试着把心率提高到80次/分看看。给了一支阿托品后心率上去了，再牵拉时影响已经很小了。多年以后在医美麻醉时，又遇到了久违的不良反射。鼻子手术鼻腔内操作时（消毒或打局麻），常常会发生心率减慢，插管全麻时还能好一些，可能是因为较深的麻醉程度抑制了不良反射。而在静脉麻醉时，尤其是给了盐酸右美托咪定，情况就会变得很棘手。有这么一个病例：女性，24岁，60kg，拟行耳软骨+假体隆鼻术，麻醉方式为静脉麻醉，套用公式3，监测了指脉氧和血压，未监测心电图，入睡后脉率50次/分，呼吸频率10次/分左右，指脉氧100%，血压90/50mmHg，鼻腔内注射局麻药时（利多卡因+罗哌卡因+肾上腺素）突然发生脉率骤降，监护仪显示40次/分后波形消失，赶紧叫停手术操作，手触桡动脉没有波动，观察呼吸动度也没有了，不会心脏停跳了吧？正想着呼救和启动CPR时，又突然摸到动脉搏动了，脉率上升到60多次/分，呼吸动度也恢复了，可能是局麻里的肾上腺素起效了，前后大概有10秒的时间，太吓人了，还好只有10秒钟，如果再长点，脑供血不足，后果不堪设想，赶紧连接心电图，心电图的重要性不言而喻。
可能有人会有疑问：窦缓，还用右美？本身就知道鼻心反射，为什么不给阿托品把心率提起来？
经常会出现这样的问题：插管麻醉诱导后（没有用右美托咪定），心率50次/分左右了，给了一支阿托品，心率升到80次/分，然后鼻腔打局麻（局麻药+肾上腺素），心率飙到100次/分以上，血压飙到160mmHg以上，赶紧给艾司洛尔、利喜定等。还好这些药都有效果，血压、心率终于正常了，然后开始自责，都是阿托品惹的祸。
有时还会出现这样的情形：插管麻醉诱导泵了右美，心率50次/分左右，给了一支阿托品，心率快到80次/分左右，然后鼻腔打局麻（局麻药+肾上腺素），心率飙到100次/分以上，血压飙到160mmHg以上，赶紧给艾司洛尔、利喜定等。突然发现这些药好像没啥效果，心率就是降不下来，为什么？之前的章节也说到，心脏在短时间内接受了多个受体的影响：右美激动α2、α1，阿托品通过抗胆碱而使天平向交感倾斜，肾上腺素激动α1、β1、β2，还不算其他麻醉药等对心脏的影响，这时心率失控了，然后又给了艾司洛尔β1、β2阻滞剂，利喜定α受体阻断剂，心脏“疯”了。据说这种情况给新斯的明有效果，问题是刚给了肌松药，这会又给拮抗药，纯粹乱套了，然后又开始自责，都是阿托品惹的祸。
鼻黏膜对肾上腺素的吸收能力是很强的，很少遇到心率不升的，于是我们在打局麻之前选择隐忍，局麻一打，付肾起效后，心率升上来，一切都变得和谐起来。问题是鼻心反射的发生往往先于肾上腺素起效，这很好理解，反射的发生类似于电流传导，而肾上腺素经鼻黏膜吸收入血相当于水流传导，速度是不可同日而语的。曾经跟很多主刀探讨过鼻心反射的问题，很多都说只知道胆心反射、眼心反射，从来没有听过鼻心反射，鼻心反射是个什么东西？鼻心反射是三叉神经心反射（TCR）的一个临床亚型。鼻腔操作时（消毒、注射局麻药、经鼻插管等），尤其在浅麻醉下更易发生。(https://www.daowen.com)
问题来了，既然不建议给阿托品，又要避免发生鼻心反射，怎么做呢？
（1）尽量不要给右美，一定要给的话，可以再打完局麻后给。
（2）要有完善的监护，血压、心电图、指脉氧都要监测。
（3）鼻腔操作要动作轻柔，打局麻时可以先慢慢推一点，看看心率的反应。
（4）可以麻醉前就给阿托品，不要注射0.5mg，注射0.3mg即可。
人生处处是风景，麻醉处处有陷阱。给了麻醉就得一直盯着，切莫麻痹大意。