附　　录

2025年08月10日

版权

附　　录

公安机关行政法律文书式样

式样一　受案登记表

一式两份，一份留存，一份附卷。

式样二　证据保全决定书

一式两份，一份交当事人，一份附卷。

式样三　治安调解协议书

式样四　当场处罚决定书

一式两份，一份交被处罚人，一份交所属公安机关备案。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

式样五　不予行政处罚决定书

一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。

式样六　收缴/追缴物品清单

一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。

式样七　拘留审查/延长拘留审查决定书

一式三份，被拘留审查人和执行单位各一份，一份附卷。

式样八　解除拘留审查决定书

一式三份，一份交被拘留审查人，一份交执行单位，一份附卷。

式样九　行政强制执行决定书

一式两份，一份交被执行人，一份附卷。

公安机关刑事法律文书式样

（行政刑事通用）

式样一　受案登记表

一式两份，一份留存，一份附卷。

式样二　会见犯罪嫌疑人申请表

式样三　拘　传　证

此联附卷

式样四　取保候审决定/执行通知书

此联附卷

此联交被取保候审人

此联交执行单位

式样五　逮　捕　证

此联附卷

此联交看守所

式样六　未成年人法定代理人到场通知书

此联附卷

此联交未成年人法定代理人或者其他人员

式样七　起诉意见书

***公安局

起诉意见书

×公（　）诉字〔　　〕　　号

犯罪嫌疑人×××……[犯罪嫌疑人姓名（别名、曾用名、绰号等），性别，出生日期，出生地，身份证件种类及号码，民族，文化程度，职业或工作单位及职务，居住地（包括户籍所在地、经常居住地、暂住地），政治面貌，违法犯罪经历以及因本案被采取强制措施的情况（时间、种类及执行场所）。案件有多名犯罪嫌疑人的，应逐一写明。]

辩护律师×××……[如有辩护律师，写明其姓名，所在律师事务所或者法律援助机构名称，律师执业证编号。]

犯罪嫌疑人涉嫌×××（罪名）一案，由×××举报（控告、移送）至我局（写明案由和案件来源，具体为单位或者公民举报、控告、上级交办、有关部门移送或工作中发现等）。简要写明案件侦查过程中的各个法律程序开始的时间，如接受案件、立案的时间。具体写明犯罪嫌疑人归案情况。最后写明犯罪嫌疑人×××涉嫌×××案，现已侦查终结。

经依法侦查查明：……（详细叙述经侦查认定的犯罪事实，包括犯罪时间、地点、经过、手段、目的、动机、危害后果等与定罪有关的事实要素。应当根据具体案件情况，围绕刑法规定的该罪构成要件，进行叙述。）

（对于只有一个犯罪嫌疑人的案件，犯罪嫌疑人实施多次犯罪的犯罪事实应逐一列举；同时触犯数个罪名的犯罪嫌疑人的犯罪事实应该按照主次顺序分别列举；

对于共同犯罪的案件，写明犯罪嫌疑人的共同犯罪事实及各自在共同犯罪中的地位和作用后，按照犯罪嫌疑人的主次顺序，分别叙述各个犯罪嫌疑人的单独犯罪事实。）

认定上述事实的证据如下：

……（分列相关证据，并说明证据与案件事实的关系）

上述犯罪事实清楚，证据确实、充分，足以认定。

犯罪嫌疑人×××……（具体写明是否有累犯、立功、自首、和解等影响量刑的从重、从轻、减轻等犯罪情节）

综上所述，犯罪嫌疑人×××……（根据犯罪构成简要说明罪状），其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第××条之规定，涉嫌×××罪。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百六十条之规定，现将此案移送审查起诉。（当事人和解的公诉案件，应当写明双方当事人已自愿达成和解协议以及履行情况，同时可以提出从宽处理的建议）。

此致

×××人民检察院

公安局（印）

年　月　日

附：1.本案卷宗　　　卷　　页。

2.随案移交物品　　件。

式样八　减刑/假释建议书

减刑/假释建议书

×公减/假字〔　　　　〕　　　号

罪犯_____________________（性别____________，出生日期__________________，民族____________，住址____________________________________），因__________________________罪，被__________________________________人民法院于______________年____________月____________日以________________字〔　　　　〕________________号刑事判决书判处__________________________________________________，于______________年______________月____________日由我单位执行，现已执行________________________________________。

该犯在服刑期间，确有悔改（立功）表现，具体事实如下：

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

综上所述，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百六十二条第二款之规定，建议对罪犯_______________________予以__________________________，特提请审核裁定。

此致

人民法院

执行机关（印）

年　月　日

附：罪犯_______________档案_____________卷_________页。

______________________________________________

本建议书一式三份，一份附卷，一份交法院、一份交检察院。

公安机关刑事复议复核法律文书式样

公安机关刑事复议复核法律文书式样目录

1.刑事复议申请记录

2.不予受理刑事复议/复核申请决定书

3.刑事复议/复核申请补充材料通知书

4.中止刑事复议/复核通知书

5.延长刑事复议/复核期限通知书

6.终止刑事复议/复核程序通知书

7.刑事复议决定书

8.刑事复核决定书

式样一　刑事复议申请记录

（刑事复议机关全称）

刑事复议申请记录

申请人______（_姓__名__）____________，性别____________，出生日期____________，身份证件种类及号码___________________，住址_________________________。

（申请单位______（_名__称__）________，地址______________，法定代表人或者主要负责人____（姓_名__）______，住址___________。）

邮政编码__________________联系电话_________________

委托代理人（姓名）__________联系电话__________________

作出决定的公安机关___________________________________________________

原决定书名称及文号__________________________________________________

刑事复议请求_（申请人的口述内容）________________________________________________________________________

事实与理由__（申请人的口述内容_）________________________________________________________________________

以上记录经本人核对，与口述一致。

申请人：（签名）

代理人：（签名）

年　　月　　日

记录人：（签名）

式样二　不予受理刑事复议/复核申请决定书

（刑事复议/复核机关全称）

不予受理刑事复议/复核申请决定书

×公刑复（核）不受字〔　　〕　　号

（申请人）：

你对_（×年×月×日××公安机关作出的××文号四类决定/三类复议决定）____________不服，于_____年______月_____日向本机关申请刑事复议/复核。经审查，本机关认为：_（不予受理的事实和理由）__________________________________________________________________________________________________________________。根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第十五条/第十六条/第二十六条的规定，决定不予受理。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式三份，申请人、办案部门或者复议机关各一份，一份附卷。

式样三　刑事复议/复核申请补充材料通知书

（刑事复议/复核机关全称）

刑事复议/复核申请补充材料通知书

×公刑复（核）补字〔　　〕　　号

（申请人）：

你对____（×年×月×日××公安机关作出的××文号四类决定/三类复议决_定__）______不服，于_____年_____月____日向本机关申请刑事复议/复核。经审查，本机关认为：该刑事复议/复核申请（如复议请求不明确，材料不齐全等）_______。根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第十五条的规定，请自收到本通知书之日起五个工作日以内补充以下材料：______________________________________________________________________________________________________________________________________________________。刑事复议/复核时限自收到申请人补齐材料之日起计算。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式两份，一份交申请人，一份附卷。

式样四　中止刑事复议/复核通知书

（刑事复议/复核机关全称）

中止刑事复议/复核通知书

×公刑复（核）中字〔　　〕　　号

（申请人）：

你对_（×年×月×日××公安机关作出的××文号四类决定/三类复议决定）______________不服，提出的刑事复议/复核申请，本机关已经于×年×月×日依法受理。经审查，因_（根据第三十一条规定的四项内容结合具体案情填写）___________，根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第三十一条的规定，决定中止刑事复议/复核。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式三份，申请人、办案部门或者复议机关各一份，一份附卷。

式样五　延长刑事复议/复核期限通知书

（刑事复议/复核机关全称）

延长刑事复议/复核期限通知书

×公刑复（核）延字〔　　〕　　号

（申请人）：

你对_（×年×月×日××公安机关作出的××文号不予立案决定/不予立案决定的复议决定）____________不服，提出的刑事复议/复核申请，本机关已经于×年×月×日依法受理。经审查，因案情重大、复杂，根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第三十条的规定，决定延长刑事复议/复核期限日，复议/复核期限截止至__×年×月×_日___。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式三份，申请人、办案部门或者复议机关各一份，一份附卷。

式样六　终止刑事复议/复核程序通知书

（刑事复议/复核机关全称）

终止刑事复议/复核程序通知书

×公刑复（核）终字〔　　〕　　号

（申请人）：

你对_（×年×月×日××公安机关作出的××文号四类决定/三类复议决定）____________不服，提出的刑事复议/复核申请，本机关已经于×年×月×日依法受理。经审查，因_（已就同一事项向检察机关提出申诉、控告/申请人撤回申请）_____________，根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第十六条/第二十六条第一款的规定，决定终止刑事复议/复核程序。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式三份，申请人、办案部门或者复议机关各一份，一份附卷。

式样七　刑事复议决定书

（刑事复议机关全称）

刑事复议决定书

×公刑复字〔　　〕　　号

申请人_____（姓_名__）__________________，性别_______，出生日期_______，住址_______________________________。

（申请人______（单位名___称__）______，地址__________________，法定代表人或者主要负责人__（姓名_）______，住址________。）

（申请人）对本局_________________×__×__文__号__________决定书不服并申请复议。经审查，认为_（根据第三十二条、第三十三条规定结合具体案情填写）__________________________________________________________________________________________________________________________________________________，根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第三十二条/第三十三条的规定，决定_维持/撤销/变更原决定_。

如不服本决定，可以自收到本决定之日起___日以内，向（上一级公安机关）申请复核。（驳回申请回避决定、对行政机关移送案件不予立案决定不填写此项）

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复议、复核专用章）

一式三份，申请人、办案部门各一份，一份附卷。

式样八　刑事复核决定书

（刑事复核机关全称）

刑事复核决定书

×公刑复核字〔　　〕　　号

申请人___（姓名_）____________________________，性别_______，出生日期_______，住址________________________________________________。

（申请人______（单位名___称__）______，地址____________________，法定代表人或者主要负责人__（姓名_）__________，住址___________。）

（申请人）对________公安局__×文_号_____刑事复议决定书不服并申请复核。经审查，认为____（根据第三十二条、_第__三_十三条规定结合具体案情填写）______________________________________________________________________________________________________________________________________________________，根据《公安机关办理刑事复议复核案件程序规定》第三十二条/第三十三条的规定，决定_维持/撤销复议决定_。

年　月　日

（公安机关印章或者刑事复核专用章）

一式三份，申请人、复议机关各一份，一份附卷。

公安国家赔偿法律文书式样

公安国家赔偿法律文书制作与使用说明

一、一般要求

1.本说明中所称文书，是指与《中华人民共和国国家赔偿法》、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相配套的公安国家赔偿法律文书。

2.制作文书应当完整、准确、规范，符合相应要求；文书内容力求辨理析法，增强说理性。

3.文书由各省级公安机关按照规定式样自行印制，法制部门负责监制和管理。有条件的地方，可以通过使用执法信息系统，由计算机自动生成文书。

文书制作统一使用国际标准A4型纸。

4.文书填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，做到字迹清楚、文字规范、文面整洁。要逐项填写文书设定栏目；不需要填写的要划去；签名和注明日期，必须清楚无误。

5.文书所留空白不够填写时，可以附纸记录，附页应当按照文书所列项目制作，填写要求、标准一致。

6.文书标题中并列的“国家赔偿、刑事赔偿复议”可供选择，使用时应当将不用部分划去。

7.文书中“/”表示前后内容可以供选择，使用时应当将不用部分划去。

8.一式多份的文书在制作时应当保持同一项目填写内容一致，存根文书应当妥善保管。

9.文书编号按照以下要求填写：“×”处填写制作法律文书的公安机关代字；“〔〕”处填写年度；“号”处填写该文书的顺序编号。

10.文书中赔偿请求人、法定代理人、委托代理人、赔偿义务机关的填写要求为：赔偿请求人为公民的，填写姓名、性别、出生日期、身份证号码、电话、住所和邮编；赔偿请求人为法人或者其他组织的，填写名称、电话、地址、邮编和法定代表人或者主要负责人的姓名、电话；有法定代理人的，填写法定代理人的姓名、电话；有委托代理人的，填写委托代理人的姓名、电话。赔偿义务机关处填写赔偿义务机关名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务。

“姓名”，是指户籍上注明的常用姓名。属外国籍、无国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，也可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。“出生日期”以公历（阳历）为准。“住所”，是指户籍所在地或经常居住地。“法人或者组织名称”，是指机关、团体、企业、事业等单位的全称。“地址”是指法人或者其他组织以及赔偿义务机关的办公地点。

11.填写法律条文时，应当具体到条、款、项。

12.文书中告知法律救济途径，应当在相应空白处写明具体复议机关或者人民法院。

13.文书中注明签名处应当由本人签名，不能签名的，可以盖章或者捺指印。属于单位的，由法定代表人或者主要负责人签名，必要时可以加盖公章。拒绝签名的，由办案民警在文书上注明。

14.文书中盖章处，属于国家赔偿案件的，加盖赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章；属于刑事赔偿复议案件的，加盖复议机关印章或者国家赔偿专用章。

15.文书当面送达的，送达人应当要求被送达人在附卷文书下方空白处签名并注明收到的日期。被送达人拒绝签名的，送达人应当在附卷文书上注明；文书邮寄送达的，应当将邮寄凭证附卷。

二、具体要求

16.国家赔偿案件审批表（式样一）是赔偿义务机关或复议机关办理案件的内部审批文书。

“编号”由4位年度号和3位数顺序号组成，如“2014001”。同一申请有多个赔偿请求人的，可以对不同赔偿请求人使用同一编号的审批表。

“承办意见”栏目填写承办人的处理意见。如公安机关法制部门内设机构负责办理国家赔偿案件的，还需填写该机构负责人的处理意见。

“审核意见”栏目填写法制部门负责人的处理意见。

“审批意见”栏目填写赔偿义务机关或复议机关负责人的处理意见。

17.国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录（式样二）是对赔偿请求人书写申请书确有困难的，赔偿义务机关通过本文书记录其口头申请内容。

“时间”填写制作该笔录的时间。

“地点”填写制作该笔录的地点。

“记录人及单位”填写制作笔录的民警姓名和所属单位。

“具体请求”和“事实根据和理由”应当根据赔偿请求人的口述如实填写。

笔录制作完成后，赔偿请求人应当核对或者由记录人向赔偿请求人宣读，经确认无误后，由赔偿请求人签署核对意见；赔偿请求人不会书写的，由其盖章或者捺指印。

18.国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证（式样三）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关当面收到赔偿请求人的国家赔偿或者复议申请后，向赔偿请求人出具的收到申请的证明文书。

19.国家赔偿或刑事赔偿复议申请补正通知书（式样四）是对赔偿请求人的申请材料不齐全或者表述不清楚的，由赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关告知需要补正全部内容的文书。补正时间应当合理，补正要求应当明确具体。

国家赔偿申请补正勾选1，刑事赔偿复议申请补正勾选2。

20.国家赔偿或刑事赔偿复议申请受理通知书（式样五）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关审查赔偿或者复议申请材料后，认为符合受理条件，决定受理并通知赔偿请求人的文书。

21.国家赔偿或刑事赔偿申请不予受理通知书（式样六）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关审查赔偿或者复议申请材料后，认为不符合受理条件，决定不予受理并通知赔偿请求人的文书。

22.国家赔偿或刑事赔偿复议申请驳回通知书（式样七）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关受理赔偿或者复议申请后，发现有不予受理情形的，决定驳回申请并通知赔偿请求人的文书。

23.提交国家赔偿案件情况通知书（式样八）是受理国家赔偿申请或刑事赔偿复议申请后，通知案件所涉执法办案部门或者赔偿义务机关，提交办案情况、书面答复、相关证据和其他材料的文书。

国家赔偿申请勾选1，刑事赔偿复议申请勾选2。

24.国家赔偿或刑事赔偿复议申请中止审查通知书（式样九）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关对案件审查过程中出现的法定中止情形，决定中止审查的文书。

国家赔偿申请中止审查勾选1，刑事赔偿复议申请中止审查勾选2。

“中止审查的事由”空白处及勾选项中空白处应按照《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相关规定填写。

25.国家赔偿或刑事赔偿复议申请恢复审查通知书（式样十）是国家赔偿或者刑事赔偿复议案件中止情形消除后，赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关决定恢复案件审查的文书。

国家赔偿申请恢复审查勾选1，刑事赔偿复议申请恢复审查勾选2。

26.国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书（式样十一）是赔偿义务机关或者刑事赔偿复议机关对案件审查过程中出现的法定终结情形，决定终结审查的文书。

国家赔偿申请终结审查勾选1，刑事赔偿复议申请终结审查勾选2。

“终结审查的事由”空白处及勾选项中空白处应按照《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》相关规定填写。

27.国家赔偿决定书（式样十二）是赔偿义务机关对赔偿请求人的赔偿请求作出赔偿或者不予赔偿决定的文书。

“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求赔偿的具体要求。

“经审理查明”后面空白处填写赔偿义务机关对赔偿请求针对事项所查明的事实。

“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人提供的和赔偿义务机关调取的证据。

“本机关认为”后面空白处填写赔偿义务机关对赔偿请求针对事项的简要认定，指出该事项是否合法、合理。

“本机关决定如下”后面空白处填写是否决定赔偿。如决定赔偿，还应当逐项填写赔偿的方式、项目和数额。

行政赔偿决定勾选1，刑事赔偿决定勾选2。

28.刑事赔偿复议申请调解协议书（式样十三）是在复议机关的主持下，经调解，赔偿请求人和赔偿义务机关就赔偿请求针对事项达成一致意见使用的文书。

“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求复议的具体要求。

“经审理查明”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关就赔偿请求作出处理决定，以及赔偿请求针对事项所查明的事实。

“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人和赔偿义务机关提供的证据材料。

“达成如下协议”后面空白处填写协议的具体内容。

29.刑事赔偿复议决定书（式样十四）是复议机关对申请人的刑事赔偿复议申请进行审查后，依法作出决定的文书。

“请求”后面空白处填写赔偿请求人请求复议的具体要求。

“经审理查明”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关就赔偿请求作出处理决定，以及赔偿请求针对事项所查明的事实。

“上述事实有下列证据证明”后面空白处填写赔偿请求人和赔偿义务机关提供的证据材料。

“本机关认为”后面空白处填写复议机关对赔偿义务机关原处理决定的简要认定，指出该决定是否合法、合理。

“本机关决定如下”后面空白处填写复议机关作出的复议决定。

30.国家赔偿金支付申请书（式样十五）是赔偿义务机关收到赔偿请求人的支付赔偿金申请后，依照预算管理权限向财政部门申请支付赔偿金的文书。

“附：1”后面空白处填写赔偿请求人提交的国家赔偿金支付申请书。

“附：2”后面空白处填写作出赔偿决定的文书名称及编号。

公安国家赔偿法律文书（式样）目录

1.国家赔偿案件审批表

2.国家赔偿或刑事赔偿复议口头申请笔录

3.国家赔偿或刑事赔偿复议申请接收凭证

4.国家赔偿或刑事赔偿复议申请补正通知书

5.国家赔偿或刑事赔偿复议申请受理通知书

6.国家赔偿或刑事赔偿复议申请不予受理通知书

7.国家赔偿或刑事赔偿复议申请驳回通知书

8.提交国家赔偿案件情况通知书

9.国家赔偿或刑事赔偿复议申请中止审查通知书

10.国家赔偿或刑事赔偿复议申请恢复审查通知书

11.国家赔偿或刑事赔偿复议申请终结审查决定书

12.国家赔偿决定书

13.刑事赔偿复议调解协议书

14.刑事赔偿复议决定书

15.国家赔偿金支付申请书

式样一　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

国家赔偿案件审批表

编号：

式样二　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

时间：_____年___月___日　　地点：________________________________________________________________

记录人及单位：_____________________________________________________________________________________

赔偿请求人：_（姓名）_性别：______出生日期：__________________________________________________________

身份证号码：__________________电话：______________________________________________________________

住所：________________________邮编：______________________________________________________________

[法定代理人：_____（姓_名_）______电话：_________________________________________________________]

[委托代理人：_____（姓_名_）______电话：_________________________________________________________]

赔偿义务机关：________________（_赔__偿__义__务__机__关__名__称___）_____________

地址：_____________________________________________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：____（姓_名__）____职务：_____________________________________________________

具体请求：_____________________________________________________________________________________

事实根据和理由：_______________________________________________________________________________

以上记录经本人核对，与口述一致。

赔偿请求人：（签名、盖章或者捺指印）

年　　月　　日

式样三　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复收字〔　　〕　　号

______年___月___日，本机关收到（赔偿请求人姓名/名称）递交的（国家赔偿/刑事赔偿复议）申请材料。

附：申请材料清单

1.________________（名称、份___数__、_每__份__页__数__）________________；

2.________________（名称、份___数__、_每__份__页__数__）________________；

3.________________（名称、份___数__、_每__份__页__数__）_________________；

……

收件人：___（签名_）___

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样四　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复补字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

_____年___月___日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查认为：该申请（赔偿申请材料不齐全或者表述不清楚）。根据

□1.《中华人民共和国国家赔偿法》第十二条、《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第九条第三款的规定

□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第九条第三款、第三十一条的规定

请自收到本通知书之日起___日内补正以下材料：（说明需补正材料要求）。收到申请的时间自收到补正材料之日起计算。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样五　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复受字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

_____年___月___日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查，符合法定受理条件。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第___条第___款第___项的规定，决定受理。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样六　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复不受字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

_____年___月___日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查认为：____（不予_受_理_的理由）___。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第___条第___款第___项的规定，决定不予受理。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样七　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复驳字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

_____年___月___日，本机关收到你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。经审查认为：____（驳回_申_请_的理由）___。根据《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第___条第___款第___项及第___款的规定，决定驳回申请。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样八　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复答字〔　　〕　　号

（赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关名称）：

本机关已于_____年___月___日依法受理（赔偿请求人姓名/名称）提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。

□1.现将国家赔偿申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交案件办理情况、相关证据和其他有关材料。

□2.现将刑事赔偿复议申请书副本发去，请自收到之日起十日内提交书面答复、相关证据和其他有关材料。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿义务机关办案部门/赔偿义务机关，一份附卷，一份存根。

式样九　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复中止字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

关于你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。因___（中止审查的事由_）___，在审查期间，根据

□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第一款第___项的规定，决定自_____年___月___日起中止审查。

□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第一款第___项、第三十一条的规定，决定自_____年___月___日起中止审查。

中止审查情形消除后，本机关将恢复审查。

年月日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

赔偿请求人一份，附卷一份，存根一份；复议申请中止审查的，交赔偿义务机关一份。

式样十　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复恢审字〔　　〕　　号

（赔偿请求人姓名/名称）：

关于你提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请），本机关于_____年___月___日中止审查。现中止审查的情形已消除，根据

□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款的规定，从即日起恢复审查。

□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十八条第二款、第三十一条的规定，从即日起恢复审查。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

赔偿请求人一份，附卷一份，存根一份；复议申请恢复审查的，交赔偿义务机关一份。

式样十一　（此处印制赔偿义务机关/复议机关名称）

×公赔/公赔复终结字〔　　〕　　号

赔偿请求人：____（姓_名__）____性别：___出生日期：________________________________________________________

身份证号码：____________________电话：______________________________________________________________

住所：__________________________邮编：______________________________________________________________

[法定代理人：（姓名）___________电话：_____________________________________________________________]

[赔偿请求人：（法人或者组织名称）电话：_____________________________________________________________

地址：___________________________邮编：_______________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：___（姓名_）___电话：_______________________________________________________]

[委托代理人：（姓名）___________电话：________________________________________________________________]

赔偿义务机关：______________（赔偿_义__务__机__关__名__称__）______________

地址：_____________________________________________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：___（姓名_）___职务：________________________________________________________

本机关于______年___月___日收到赔偿请求人提出的（国家赔偿/刑事赔偿复议申请）。在审查期间，因（终结审查的事由），根据

□1.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第___项的规定，本机关决定终结审查。

□2.《公安机关办理国家赔偿案件程序规定》第十九条第一款第___项、第三十一条的规定，本机关决定终结审查。

年　　月　　日

（赔偿义务机关/复议机关印章或者国家赔偿专用章）

赔偿请求人一份，附卷一份，存根一份；复议申请终结审查的，交赔偿义务机关一份。

式样十二　（此处印制赔偿义务机关名称）

国家赔偿决定书

×公赔决字〔　　〕　　号

赔偿请求人：___（姓名_）___性别：___出生日期：______________________________________________________

身份证号码：____________________电话：______________________________________________________________

住所：__________________________邮编：______________________________________________________________

[法定代理人：（姓名）___________电话：_______________________________________________________________]

[赔偿请求人：（法人或者组织名称）电话：_____________________________________________________________

地址：__________________________邮编：______________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：___（姓名_）___电话：_______________________________________________________]

[委托代理人：（姓名）___________电话：______________________________________________________________]

赔偿义务机关：______________（赔偿_义__务__机__关__名__称__）_______________

地址：_____________________________________________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：____（姓_名__）____职务：__________________________________________________________

本机关于_____年___月___日收到赔偿请求人的国家赔偿申请，请求___________________________________（具体赔偿_要__求__）______________________________________。

经审理查明：_______________________________________________________（__查__明__的__主__要__事__实__）______________________________________。

上述事实有下列证据证明：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

本机关认为：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

根据《中华人民共和国国家赔偿法》________________________（_具__体___法__律__条__文__）______________________的规定，本机关决定如下：______________（说明是否赔偿、赔偿方式、赔偿项目、赔偿数额）_________________。

□1.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三个月内，向（对行政赔偿案件有管辖权的人民法院）提起诉讼。

□2.如不服本决定，可以自本决定作出之日起三十日内，向（刑事赔偿义务机关的上一级机关）申请复议。

年　　月　　日

（赔偿义务机关印章或者国家赔偿专用章）

一式三份，一份交赔偿请求人，一份附卷，一份存根。

式样十三　（此处印制复议机关名称）

刑事赔偿复议调解协议书

×公赔复调字〔　　〕　　号