一、失血性休克
失血性休克是指各种原因致机体大量血液迅速流失于血管之外，引起循环血量减少而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。通常在失血超过总血量20%时，即发生休克。
失血性休克常见于严重外伤、大手术、消化性溃疡、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病等所引起的出血。严重的体液丢失，如大面积烧伤、肠梗阻、剧烈吐泻等引起大量血浆或体液的丢失，导致有效循环血量的急剧减少，也可引发休克。
【临床表现】
1.休克代偿期
表现为精神紧张或烦躁不安、皮肤和口唇苍白、手足湿冷、心率加快、脉压减小、呼吸浅快、尿量减少。
2.休克抑制期
表现为神志淡漠、皮肤苍白、口唇及肢端发绀、四肢厥冷、脉搏细数、血压进行性下降、皮下浅表静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长、尿量减少。
3.休克末期
表现为意识模糊或昏迷，皮肤、结膜明显苍白发绀，四肢厥冷，脉搏触不清，血压测不到，浅表静脉严重萎陷，毛细血管充盈非常迟缓，少尿或无尿，常伴有反复出现的心律失常和重度代谢性酸中毒。
【临床分级】
根据机体的失血量，失血性休克可分为4级。
1.Ⅰ级
失血0～15%。无并发症，仅轻度心率加快；无血压、脉压及呼吸变化。
2.Ⅱ级
失血15%～30%。表现为心率加快（＞100次/min）、呼吸加速、脉压下降、皮肤湿冷、毛细血管充盈延迟、轻度焦虑。
3.Ⅲ级
失血30%～40%。明显呼吸急促、心率加快、收缩压下降、少尿、明显意识改变。
4.Ⅳ级
失血＞40%。明显心率加快、收缩压下降、脉压很小（或测不到舒张压）、少尿或无尿、意识状态受抑（或意识丧失）、皮肤苍白或湿冷。
【辅助检查】
1.血压
早期收缩压可以正常或有所升高，但脉压减小，进入休克抑制期后血压进行性下降，收缩压多＜90mmHg，脉压缩小。
2.中心静脉压
下降，常低于5cmH2O。
3.尿量
减少，少于30mL/h。
4.动脉血氧饱和度（SaO2）
降低。
5.容量
复苏后血红蛋白降低，血细胞比容＜30%。而失液性休克补液后血红蛋白和血细胞比容无此变化。
【治疗原则】
1.一般处理
（1）采用平卧位或头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°的体位。
（2）保持呼吸道通畅，吸氧。
（3）保持患者安静，保暖。
2.迅速止血
（1）迅速控制明显的外出血。
（2）对肝、脾破裂及大血管损伤所致的内出血应尽快手术止血。
（3）对消化道大出血针对病因采取紧急止血措施。
3.迅速建立静脉通道，积极扩充血容量
（1）根据临床表现和监测结果估计不同程度休克时有效循环血量的丧失量，参考表2-1。
（2）休克的扩容总量应大于所估计的有效循环血量的丧失量。
（3）扩容开始时输入速度应该较快，最初半小时内，对轻中度休克者应给予1000～1500mL，重度休克者给予2000～2500mL，以后根据患者情况和血压、中心静脉压及尿量等监测结果判断扩容效果并调整输入速度，参考表2-2。
（4）扩容以胶体为主，紧急时也可先用高渗盐水（7.5%或3%氯化钠注射液）暂时替代，估计失血量＞200mL则应输红细胞或全血。
表2-1 脉搏血压变化与失血量的临床估计
表2-2 CVP、血压变化与血容量的关系及处理原则
＊补液试验：生理盐水250mL在5～10分钟内快速静脉输入，如果血压上升而中心静脉压不变，则提示血容量不足；如果血压不变而中心静脉压上升了3～5cmH2O，则提示心功能不全。
4.建立有效的监测措施
（1）基本监测意识、脉率、呼吸频率、血压、中心静脉压、尿量。
（2）有条件时还应监测心排血量（CO）、心指数（CI）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SaO2）、周围血管阻力（SVR）、肺动脉压（PAP）和肺动脉楔压（PAWP）等。
（3）对于重度休克的患者还应监测心电图、血气分析、X线胸片、血液生化检查，以及血小板和凝血系统功能。
5.纠正电解质和酸碱失衡
由于酸性环境有利于氧与血红蛋白解离，增加组织氧供，有助于休克复苏，因此，不是很严重的酸性环境无须积极纠正，且在机体获得充足血容量和微循环改善后，轻度酸中毒即可缓解。但重度休克在经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒者，需用碱性药物，常用5%碳酸氢钠。
6.药物治疗
根据具体情况选择应用血管活性药物和强心药物。
【护理评估】
1.健康史
了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热；有无因严重烧伤、损伤或感染引起的大量失血和失液；患者受伤或发病后的救治情况。
2.身体状况
（1）意识和表情：意识是反映休克的敏感指标。若患者呈兴奋、烦躁不安，或表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，甚至昏迷，常提示存在不同程度的休克。
（2）生命体征。①血压：是最常用的监测指标，收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg，提示休克。②脉搏：休克早期脉率增快，且出现在血压下降之前，因而是休克的早期诊断指标；休克加重时脉细弱。临床常根据脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数；正常值约为0.58；≥1.0提示休克；＞2.0提示严重休克，估计失血量＞50%。③呼吸：呼吸急促、变浅、不规则，提示病情恶化；呼吸增至30次/min以上或下降至8次/min以下，提示病情危重。④体温：多数休克患者体温偏低，但感染性休克患者可有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，提示病情危重。
（3）外周循环状况：皮肤和口唇黏膜苍白、发绀、呈花斑状，四肢湿冷，提示休克。但感染性休克患者可表现为皮肤干燥潮红、手足温暖。
（4）尿量：可反映肾灌流情况，也是反映组织灌流情况最佳的定量指标。尿少通常是休克早期的表现；若患者尿量＜25mL/h、尿比重增加，提示肾血管收缩或血容量不足；若血压正常而尿少、比重低，提示急性肾衰竭。
（5）局部状况：了解患者有无骨骼、肌肉和皮肤、软组织损伤；有无局部出血及出血量；腹部损伤者有无腹膜刺激征和移动性浊音；后穹隆穿刺有无不凝血液。
3.心理-社会状况
了解患者及其家属有无紧张、焦虑或恐惧、心理承受能力及对治疗和预后的认知程度，了解引起其不良情绪反应的原因。
【护理诊断】
1.体液不足
与大量失血、失液有关。
2.气体交换受损
与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。
3.体温异常
与感染、组织灌注不良有关。
4.有感染的危险
与免疫力降低、侵入性治疗有关。
5.有受伤害的危险
与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关。
【护理措施】
1.补液护理
是纠正失血性休克的重要保证。补液的种类、量和速度是纠正休克的关键。应迅速建立两条以上静脉通路，快速补充平衡盐溶液，改善组织灌注。但目前认为对于存在活动性出血的患者，补液过多会稀释血液，影响机体内环境，破坏凝血机制，导致新形成的凝血块脱落，不利于止血。因此，出血未控制时，仅需将平均动脉压维持在50～60mmHg即可。
2.观察病情变化
定时监测脉搏、呼吸、血压及CVP变化，观察患者的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度。患者意识变化可反映脑组织灌流情况，皮肤色泽、温度可反映体表灌注情况。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如、口唇红润、肢体转暖，提示休克好转。
3.维持正常体温
（1）监测体温：每4h 1次，密切观察其变化。
（2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖。切忌用热水袋、电热毯等方法提升患者体表温度，以免烫伤、皮肤血流扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧，引起重要内脏器官血流灌注进一步减少。
（3）降温：高热患者予以物理降温，必要时遵医嘱用药物降温。此外，注意病室内定时通风以调节室内湿度；及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮肤护理，保持床单清洁、干燥。
（4）库存血的复温：失血性休克患者常需快速大量输血，但若输入低温保存的库存血易使其体温降低。故输血前（尤其冬季）应将库存血置于常温下复温后再输入。
4.准确记录出入量
输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。
5.动态监测尿量与尿比重
留置尿管并测定每小时尿量和尿比重。若患者尿量＞30mL/h，提示休克好转。
6.改善组织灌注，促进气体正常交换
（1）取休克体位：休克体位有利于膈肌下移，促进肺扩张；增加肢体回心血量，改善重要器官血供。
（2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后能在腹部和腿部加压，通过局部压迫作用不仅可以控制腹部和下肢出血；还可以促进血液回流，改善重要器官供血。休克纠正后，为避免气囊放气过快引起低血压，应由腹部开始缓慢放气，每15min量血压1次，若发现血压下降超过5mmHg，应停止放气并重新注气。
（3）维持有效的气体交换。
A.改善缺氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医师行气管插管或气管切开，尽早用呼吸机辅助呼吸。
B.监测呼吸功能：密切观察患者的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，了解缺氧程度及呼吸功能。若患者出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压＜60mmHg （8kPa），吸氧后无改善，则提示出现呼吸衰竭或ARDS，应立即报告医师，积极做好抢救准备并协助抢救。
C.维持呼吸道通畅：神志淡漠或昏迷患者，头偏向一侧或置入通气管，以防舌后坠或呕吐物、气道分泌物等引起误吸。在病情允许的情况下，鼓励患者定时做深呼吸，协助叩背并鼓励有效咳嗽、排痰；气管插管或气管切开者及时吸痰；定时观察患者呼吸音变化，若发现肺部湿啰音或喉头痰鸣者，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。协助患者定时做双上肢运动，促进肺扩张，改善缺氧状况。
7.用药护理
（1）浓度和速度：使用血管活性药物应从低浓度、慢速度开始，并用心电监护仪每5～10min测1次血压，血压平稳后每15～30min测1次。根据血压调整药物浓度和泵注速度，以防血压骤升或骤降。
（2）严防药液外渗：若发现注射部位红肿、疼痛，应立即更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因行局部封闭，以免皮下组织坏死。
（3）停药护理：血压平稳后，应逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。
（4）其他：有心功能不全的患者，遵医嘱给予毛花苷C等增强心肌功能的药物。用药过程中，注意观察患者心率、心律及药物副作用。
8.观察和防治感染
休克时机体处于应激状态，免疫功能下降，抵抗力减弱，容易继发感染。预防感染的措施：①严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。②避免误吸所致肺部感染；必要时遵医嘱每天3次超声雾化吸入，以利痰液稀释和排出。③加强留置尿管的护理，预防泌尿系统感染。④有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料，保持创面或伤口清洁干燥。⑤遵医嘱合理应用抗生素。
9.预防皮肤受损和意外受伤
①预防压疮：病情许可时，协助患者每2h翻身、叩背1次，按摩受压部位皮肤以预防压疮。②适当约束：对于烦躁或神志不清的患者，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定；必要时，四肢以约束带固定，避免患者将输液管道或引流管等拔出。
【健康教育】
1.疾病预防
指导患者及其家属加强自我保护，避免损伤或意外伤害。
2.疾病知识
向患者及其家属讲解各项治疗护理的必要性及疾病的转归过程；讲解意外损伤后的初步处理和自救知识。
3.疾病康复
指导患者康复期应加强营养。若发生高热或感染应及时就诊。