一、破伤风
破伤风是一种急性特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌为破伤风杆菌。破伤风发生受细菌的毒力、细菌的数量、机体的免疫力、伤口缺氧等因素所影响。
【临床表现】
1.临床分期
（1）潜伏期。
通常为7～8d，最短24h，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。新生儿破伤风常在断脐后7d左右发病，故俗称“七日风”。
（2）前驱期。
表现为乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、张口不便、烦躁不安、打呵欠、局部肌肉发紧、酸痛、反射亢进等。以张口不便为主要特征。
（3）发作期。
典型症状是在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，出现咀嚼不便、张口困难，甚至牙关紧闭；病情进一步加重出现苦笑面容、颈项强直、角弓反张。膈肌受影响时表现为通气困难，甚至呼吸暂停。在肌肉紧张性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声音、碰触、饮水等，均可诱发全身肌群强烈的阵发性痉挛。发作时，患者口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、流涎、牙关紧闭、磨牙、头颈频频后仰，手足抽搐不止。每次发作持续数秒或数分钟不等，间歇时间长短不一。发作时患者意识清楚，十分痛苦。
2.并发症
（1）强烈肌痉挛可致肌肉断裂，甚至骨折。
（2）膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。
（3）持续呼吸肌群和膈肌痉挛可致呼吸骤停，甚至窒息。
（4）肌痉挛及大量出汗可导致水电解质、酸碱平衡失调，严重者可发生心力衰竭。患者死亡的主要原因为窒息、心力衰竭或肺部感染。
病程一般为3～4周，自第2周起症状缓解，肌紧张和反射亢进可持续一段时间。部分患者在恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语或行动错乱等，多能自行恢复。
【辅助检查】
伤口渗出物涂片检查：可发现破伤风杆菌。
【治疗原则】
1.一般治疗
患者应住单间并隔离，以避免医源性交叉感染，室内必须安静，遮蔽强光，同时避免非必要的刺激性治疗和护理。病情严重者安排专人护理。床旁备专用抢救车、气管切开包、吸引器、氧气等物品。
2.中和毒素
破伤风确诊后，应立即给予破伤风抗毒素（TAT）5万U加入5%葡萄糖溶液500～1000mL静脉滴注。此外，肌内注射2万～5万U，创口周围注射1万～2万U。以后每天肌内注射1万～2万U，连续5～7d，总剂量可以根据病情轻重和潜伏期长短而定。用药前应做皮肤过敏试验，如为阳性，应予脱敏注射法。如此脱敏注射法仍引起过敏反应，则改用人体破伤风免疫球蛋白（TIG）深部肌内注射（3000～6000U）。如无抗毒血清或TIG而对TAT过敏时，可抽取已获破伤风自动免疫且血型相同的人血液200～400mL静脉滴注。
3.控制和解除痉挛
（1）病情较轻者可给予地西泮、水合氯醛等。
（2）病情重者，给予氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶。
（3）严重抽搐不能控制者可用硫喷妥钠，要警惕喉头痉挛。在已行气管切开患者中使用较安全。
（4）肌肉松弛剂应在麻醉医师的配合和控制呼吸条件下应用。用药过程中均应警惕血压下降。
4.气管切开治疗
有喉痉挛者，早行气管切开；切开后须保证气道通畅和清洁；气管内每天滴抗生素，雾化吸入，无菌吸痰，定期更换气管导管。合并肺感染者，需行痰细菌培养和药敏试验，合理选择抗生素治疗。
5.抽搐治疗
抽搐严重不能控制者，可在呼吸机控制呼吸下使用肌松剂。
6.伤口处理
积极进行合理的伤口处理，以清除毒素来源：①创口处理应在应用抗毒素及使用有效镇静药物后，在局部麻醉下进行。②手术应简单迅速，只需剪除坏死组织，取出异物或做切开引流，不宜做复杂或过于广泛的手术。如创口已愈合则不应清创。③创口不应缝合，但可松填浸透3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液的敷料，并经常更换。④手术时如有痉挛发作，应暂停操作，以免加重刺激，同时设法控制痉挛。
7.营养支持
能经口进食者给高热量、高蛋白、维生素含量高、易消化吸收的流质膳食；张口困难者可用鼻饲，严重者可用全胃肠外营养（TPN），同时纠正维持水电解质平衡和治疗其他并发症。
8.抗生素治疗
应用抗生素（常用青霉素和甲硝唑），有利于杀灭破伤风杆菌。
【护理评估】
1.健康史
了解患者的发病经过，尤其是其发病前的创伤史、深部组织感染史、近期分娩史及预防接种史。
2.身体状况
（1）局部：了解患者发病的前驱症状、典型症状，推断疾病的严重程度及预后情况。
（2）全身：评估患者的呼吸形态、呼吸困难程度等，了解患者排尿情况和其他脏器功能。
3.心理-社会状况
了解患者的紧张、焦虑、恐惧表现和程度，患者及其家属对本病的认知程度和心理承受能力等。
【护理诊断】
1.有窒息的危险
与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。
2.有受伤害的危险
与强烈的肌痉挛有关。
3.有体液不足的危险
与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。
4.潜在并发症
肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。
【护理措施】
1.一般护理
（1）病室环境：将患者安置于隔离室，病室安静、遮光，温度为15～20℃，湿度约60%，配备急救药品和物品，以便及时处理一些严重并发症，如窒息、呼吸困难等。
（2）病情监测：设专人护理，每4h测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压。患者抽搐发作时，观察、记录发作的次数、时间、症状。注意患者意识、尿量的变化，加强心肺功能监护，密切观察有无并发症发生。
（3）减少外界刺激：医护人员“四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻），使用器具无噪声，护理治疗安排集中有序，尽量在痉挛发作控制的一段时间内完成，减少探视，避免干扰。
（4）保持静脉输液通畅：防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。
（5）严格隔离消毒：严格执行无菌技术，护理人员穿隔离衣，患者的用品和排泄物均应消毒，更换的伤口敷料应焚烧，防止交叉感染。
（6）保护患者防止受伤：使用带护栏的病床，必要时使用约束带固定患者，防止患者痉挛发作时坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护关节，防止骨折等；应用合适牙垫，防止痉挛时咬伤舌。
（7）留置导尿管者：保持导管通畅，观察尿色、量是否正常，会阴擦洗，每天2次，防止感染。
2.饮食护理
协助患者进食高热量、高蛋白质、高维生素饮食，宜少量多餐，以免引起呛咳、误吸，病情严重者，提供肠内外营养，以维持人体正常需要，如患者因张口困难及吞咽困难而难以进食，采取鼻饲法，补充营养时注意：①每次灌注量不超过200mL，温度为38～40℃，间隔时间不少于2h且速度不宜过快，以免因各种原因影响营养物质的吸收。②喂药时应将药片碾碎，溶解后方可注入，防止胃管堵塞。③每次鼻饲前必须检查胃管，确定其在胃内方可注食。④鼻饲患者应每天进行口腔护理。
3.发热的护理
（1）密切观察体温变化，定时测量体温，必要时随时测量，评估患者的症状、体征及热型。
（2）调整室内温度、湿度，使患者舒适。
（3）体温超过39℃，可用冰敷、酒精浴等物理降温法或遵医嘱使用药物降温，如冬眠疗法，应用冬眠疗法时做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使患者处于浅睡状态。
（4）患者大量出汗后，及时更换衣服，预防感冒。遵医嘱进行静脉补液，防止虚脱及电解质失衡。
（5）寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
4.自理缺陷的护理
（1）协助患者大小便、穿衣、进食等。
（2）向患者及其家属解释自理能力下降的暂时性，消除患者及其家属的焦虑情况。
（3）向患者及其家属介绍恢复早期活动的方法及重要性，定期帮助患者活动四肢关节，如屈伸等。病情好转后，鼓励患者主动在床上或下床活动，适当为患者提供活动用具。
（4）备呼叫器、常用物品置患者床旁易取到的地方。
5.呼吸道的护理
（1）保持呼吸道通畅：对抽搐频繁、药物不易控制的严重患者，尽早行气管切开，以改善通气，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行人工辅助呼吸，紧急状态下（如突发窒息）可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再做气管切开，并给予吸氧，保证通气。
（2）在痉挛发作控制后的一段时间内，协助患者翻身、拍背，以利排痰，必要时吸痰，防止堵塞，给予雾化吸入，便于痰被咳出或吸出。气管切开患者给予相应护理（如气道湿化等）。
（3）进食时避免呛咳、误吸。
【健康教育】
提高患者对破伤风病理过程的认知，有效预防破伤风的发生。
1.妥善处理创伤
开放性伤口应早期清创；污染重的伤口应清除坏死组织、异物，敞开伤口，做延期缝合。
2.主动免疫
破伤风类毒素皮下注射首次0.5mL，隔4～6周后再注射1mL，共2次，1年后强化注射1mL，可维持5～10年。一旦遭遇创伤，仅需注射类毒素0.5mL，即可在3～7d内产生有效的免疫抗体。
3.被动免疫
未行主动免疫者在受伤后早期肌内注射破伤风抗毒素1500～3000U，伤口污染重或受伤时间超过12h，剂量可加倍，1周内有预防效应。人体破伤风免疫球蛋白免疫效能更强，250～500U肌内注射，体内半衰期约3周。注射破伤风抗毒素前，应做皮内过敏试验，如为阳性反应，需改用免疫球蛋白，或行TAT脱敏注射。
4.预防
宣传破伤风的发病原因和预防知识，加强自我保护意识。伤后及时就诊，处理伤口。