一、硬脊膜外阻滞
硬脊膜外阻滞，又称硬膜外麻醉，是将局部麻醉药注入硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻痹。与腰部麻醉不同，硬脊膜外阻滞通常采用连续给药法，根据病情、手术范围和时间分次给药，使麻醉时间按手术需要延长。
【适应证与禁忌证】
1.适应证
适用于除头部以外的任何部位的手术，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术。
2.禁忌证
对精神病或小儿等不合作患者，一般不采用椎管内麻醉。
（1）中枢神经系统疾病。
（2）休克。
（3）穿刺部位皮肤感染或全身脓毒症。
（4）脊柱外伤或结核，脊柱畸形穿刺困难者。
（5）急性心力衰竭或冠心病发作。
（6）严重腰背痛史、凝血机制障碍、明显腹内压增高。
【分类】
根据硬膜外阻滞部位的不同，可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。
1.高位阻滞
穿刺部位在C5～T6，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术。
2.中位阻滞
穿刺部位在T6～T12，适用于腹部手术。
3.低位阻滞
穿刺部位在腰部各棘突间隙，适用于下肢及盆腔手术。
4.骶管阻滞
经骶裂孔穿刺，适用于肛门、会阴部手术。
【常用麻醉药】
1.利多卡因
常用浓度为1.5%～2%，起效时间5～8min，作用维持时间约1h左右；成年人1次最大量为400mg。反复用药后易用出现快速耐药性。
2.丁卡因
常用浓度为0.2%～0.33%，起效时间为10～20min，作用持续时间为1.5～2h；成人1次最大用量为60mg。
3.丁哌卡因
常用浓度为0.5%～0.75%，起效时间7～10min，作用维持时间为2～3h。
4.其他
2%氯普鲁卡因、0.5%～0.75%罗哌卡因、左丁哌卡因0.5%～0.75%。
【护理评估】
1.麻醉前和麻醉中的护理评估
（1）健康史。
评估患者的年龄、性别、性格特征、职业和饮食习惯，了解近期有无上呼吸道或肺部感染，同时做以下资料的评估：①个人史。②既往史：有无中枢神经系统、心血管和呼吸系统等病史，有无凝血机制障碍；有无静脉炎；有无腰椎畸形、受损或腰椎间盘突出症；有无硬膜外麻醉禁忌证等；有无高血压及低血压史，是否已得到有效控制。③既往手术史、麻醉史、用药史、过敏史和家庭史。
（2）身体状况。
A.局部：有无牙齿缺少或松动、是否安有义齿。腰部拟穿刺部位皮肤有无破损或感染病灶，脊柱有无畸形等。
B.全身：有无血容量不足的现象，如皮肤弹性差或尿量减少等。有无皮肤、黏膜出血的表现，如牙龈出血或皮下瘀斑等。有无心功能不全的表现。有无脑部和肺部疾患。高血压患者的血压控制情况。
（3）心理-社会状况。
评估硬脊膜外阻滞麻醉手术患者焦虑程度的影响，了解患者与家属对该麻醉方式的了解程度。
2.麻醉后的护理评估
（1）术中情况。
评估麻醉方式、麻醉药种类和用量；术中失血量、输血量和补液量；术中，患者有无发生血压下降、恶心呕吐、心动过缓、心律失常，甚至呼吸、心搏骤停、全脊髓麻醉、局部麻醉药中毒等并发症。
（2）术后情况。
A.身体状况：评估患者的意识状态、血压、呼吸和心率；是否有肢体障碍；感觉是否恢复；有无头痛、尿潴留等麻醉后并发症征象；腰部穿刺部位有无异常渗血及感染等征象。
B.心理-社会状况：评估患者对麻醉后不适，如头痛、尿潴留等的认知和情绪反应，家属对麻醉后相关知识的了解程度。
【护理诊断】
1.疼痛
与手术创伤和麻醉药物作用消失有关。
2.焦虑、恐惧
与患者对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等有关。
3.潜在并发症
全脊髓麻醉、局部麻醉药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐、神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。
【护理措施】
1.术中并发症的护理
（1）全脊髓麻醉。
A.避免麻药误注入蛛网膜下腔：严格按照操作规程施行硬膜外阻滞，穿刺时细致谨慎，导管置入硬膜外腔后回吸应无脑脊液，先采用试验剂量用药，确定未误入蛛网膜下腔后方能继续给药。
B.加强观察：麻醉过程中密切观察患者呼吸、血压、心率和意识改变，注意有无迅速出现的低血压、意识不清，呼吸困难，甚至呼吸、心脏停搏等全脊髓麻醉表现。
C.一旦发生全脊髓麻醉，应立即行面罩加压给氧，并积极配合医师紧急行心肺脑复苏术，同时加快输液速度，按医嘱给予升压药，维持循环功能。
（2）局部麻醉药毒性反应。
A.避免局部麻醉药注入血管内：注药前必须先回抽确定无血液，防止药物误注入血管内。
B.控制药物用量：一次用药不超过限量或予以小剂量分次注射。
C.给予麻醉前用药：如地西泮或巴比妥类等。
D.药液内加入适量肾上腺素：局部麻醉药内加入肾上腺素能使局部血管收缩，延缓局部麻醉药的吸收，既能延长其作用时间，又能减轻局部麻醉药的毒性反应，还能消除普鲁卡因和利多卡因等扩张血管的作用，减少创面渗血。
E.加强观察：密切观察患者的意识、生命体征、血压、心率等变化，注意有无嗜睡、眩晕、惊恐不安、定向障碍、寒战、意识不清、抽搐、惊厥、呼吸困难、血压下降、心率缓慢，甚至心搏和呼吸停止等全身毒性反应表现。
F.积极处理毒性反应：毒性反应一旦发生，应立即停止注药，予以吸氧。轻者可予地西泮0.1～0.2mg/kg 10～20mL静脉注射，以预防和控制抽搐发生；出现抽搐或惊厥者，可静脉注射2.5%硫喷妥钠1～ 2mg/kg 2～4mL；惊厥反复发作者，可静脉注入琥珀胆碱1mg/kg后，行气管插管及人工呼吸。对出现低血压者，可按医嘱予以升压药及输血、输液等措施维持血压。对心率缓慢者，予以缓慢静脉注入阿托品。一旦呼吸、心搏骤停，应立即行心肺脑复苏术。
（3）呼吸抑制。
通过降低用药浓度，减轻对运动神经的阻滞，可以减轻局部麻醉药对呼吸的抑制作用。
（4）血压下降。
因交感神经被阻滞，阻力血管和容量血管扩张所致。尤其是上腹部手术时，因胸腰段交感神经阻滞范围较广，并可阻滞心交感神经引起心动过缓，更易发生低血压。一旦发生，加快输液速度，必要时静脉注射麻黄碱10～15mg，以提升血压。
2.术后并发症的护理
（1）神经损伤。
A.选择质地较柔软的导管：避免损伤脊神经根或脊髓。
B.加强观察：穿刺或置管过程中注意观察患者的感觉和运动功能变化，若出现电击样异感并向肢体放射，说明已触及神经。若异样感觉持续时间长，说明损伤严重，应放弃阻滞麻醉。
C.对症处理：对出现神经损伤征象者，一般予以对症治疗，数周或数月后可自愈。
（2）硬膜外血肿。
A.完善术前准备：术前纠正凝血功能障碍。对有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗者，禁用硬膜外阻滞。
B.加强观察：注意观察患者有无进行性肌力减退，甚至肌无力或截瘫表现。
C.尽早发现和处理：一旦发现血肿压迫征兆，应及时报告医师并做好手术准备，争取在血肿形成后8h内进行椎板切开减压术，清除血肿、解除压迫。
（3）硬膜外脓肿。
A.预防感染：严格无菌操作，避免从感染部位穿刺。
B.加强观察：观察患者体温、脉搏、肌力及白细胞计数等变化，注意有无全身感染征象及肌无力或截瘫表现。
C.积极处理：一旦明确为硬膜外脓肿，应按医嘱应用大剂量抗生素，并积极做好手术准备，尽早行椎板切开引流术。
（4）导管拔除困难或折断。
因椎板、韧带及椎旁肌群强直致导管难以拔出，也见于置管技术不当、导管质地不良、拔管用力不当等情况。如遇到拔管困难，切忌使用暴力，可将患者置于原穿刺体位，热敷或在导管周围注射局部麻醉药后再行拔出。若导管折断，无感染或无神经刺激症状者，可不取出，但应密切观察。
【健康教育】
（1）对术后需带自控镇痛泵（PCA）出院的患者，教会其对镇痛泵的自我管理。
（2）部分硬膜外阻滞后患者头痛或腰部疼痛患者，应注意休息短期能自行缓解。
（3）出院后出现肢体障碍，排泄困难患者应及时复诊。
（4）有出血倾向的患者注意背部穿刺点的观察。