全 身 麻 醉
全身麻醉是目前临床上最常用的麻醉方法。全身麻醉患者表现为神志消失，全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。它能满足全身各部位手术需要，较之局部和椎管阻滞麻醉，患者更舒适、安全。
【分类及常用麻醉药】
1.吸入麻醉药
（1）一氧化二氮。
弱麻醉药，常与其他全身麻醉药物复合应用于麻醉的维持；对呼吸有轻度抑制作用，可使潮气量降低、呼吸频率加快。
（2）恩氟烷。
麻醉效能较强，诱导速度较快，用于麻醉诱导和维持。对中枢神经系统和心肌收缩力有抑制作用，对外周血管有轻度舒张作用，可引起血压下降和反射性心率加快；对呼吸的抑制作用较强；可引起痉挛性EEG（脑电图）变化，有癫痫病史者应慎用。
（3）异氟烷。
麻醉效能强，用于麻醉诱导和维持。易引起呛咳和屏气，常在静脉诱导后予以异氟烷吸入以维持麻醉。停药后苏醒较快。
（4）七氟烷。
麻醉效能较强，用于麻醉诱导和维持。对中枢神经系统有抑制作用，对脑血管有舒张作用，可导致颅内压升高。对呼吸的抑制作用较强，对呼吸道无刺激性。麻醉苏醒迅速，苏醒过程平稳。
（5）地氟烷。
麻醉效果较弱，用于麻醉诱导和维持。对呼吸道有轻度刺激作用，高浓度可引起呛咳、屏气和呼吸道分泌物增多，甚至喉痉挛。麻醉诱导和苏醒均非常迅速。
（6）氟烷。
麻醉作用强，能直接抑制心肌和阻滞交感神经节；有较强的扩张血管作用；主要不良反应有血压降低、心率减慢、心律失常及肝功能损害等；以阿托品作为麻醉前用药，禁与肾上腺素配伍用，禁用于肝功能异常者，适用于冠心病患者的麻醉。
2.静脉麻醉
（1）硫喷妥钠
超短效的巴比妥类静脉全身麻醉药。小剂量注射即有镇静催眠作用，主要用于全身麻醉诱导、短小手术麻醉、控制惊厥和小儿基础麻醉。禁用于哮喘、心、肺功能障碍及严重低血压患者。
（2）氯胺酮
强镇痛静脉麻醉药。主要用于全身麻醉诱导和小儿基础麻醉。主要不良反应有一过性呼吸暂停、幻觉、噩梦及精神症状，眼压和颅内压增高。癫痫、颅内压增高及缺血性心脏病患者应慎用。
（3）丙泊酚
超短效静脉麻醉药，具有镇静、催眠和轻微镇痛作用。主要用于全身麻醉静脉诱导与麻醉维持、门诊小手术和检查的麻醉及阻滞麻醉辅助药。老年人和术前循环功能不全者应减量。
3.肌肉松弛药
简称肌松药，能阻断神经-肌肉传导功能而使肌肉松弛，无镇静、镇痛作用，是全身麻醉时重要的辅助用药，分为两类。
（1）去极化肌松药
以琥珀胆碱为代表，起效快，肌肉松弛完全且短暂。临床主要用于全身麻醉时气管内插管。不良反应有眼内压升高、颅内压升高、高血钾、心律失常等。
（2）非去极化肌松药
常用药物有泮库溴铵、维库溴铵、阿曲库铵等。临床用于全身麻醉诱导插管和术中维持肌肉松弛。重症肌无力者禁用，有哮喘史及过敏体质者慎用。
4.麻醉性镇痛药
（1）安定类。
具有镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用。用于静脉麻醉用药和麻醉辅助药，麻醉诱导。
（2）异丙嗪。
具有良好的镇静和抗组胺作用，常与哌替啶合用，为麻醉前用药和麻醉辅助药。
（3）哌替啶。
具有镇痛、催眠和解除平滑肌痉挛的作用。常作为麻醉前用药，可与异丙嗪等合用作为麻醉辅助用药。
（4）吗啡。
为麻醉性镇痛剂，具有良好的镇静和镇痛作用，常作为麻醉前用药和麻醉辅助药，也可与催眠药和肌松药配伍进行全静脉麻醉。
（5）芬太尼。
为人工合成的强镇痛药，作用强度为吗啡的75～125倍。大剂量用药后可出现呼吸抑制。常用于心血管手术者的麻醉。
【护理评估】
1.麻醉前和麻醉中评估
（1）健康史。
①一般资料：如年龄、性别、职业等；有无烟、酒等嗜好及药物成瘾史。②既往史：既往手术史、麻醉史；近期有无呼吸道或肺部感染；有无影响完成气管内插管的因素，如颌关节活动受限、下颏畸形或颈椎病等；有无中枢神经系统、心血管和呼吸系统等病史。③用药史：目前用药情况及不良反应；有无过敏史。④其他：如婚育史、家族史等。
（2）身体状况。
①局部：有无牙齿缺少或松动、是否有义齿；②全身：包括意识和精神状态、生命体征；有无营养不良、发热、脱水及体重减轻；有无皮肤、黏膜出血及水肿等征象。
（3）心理-社会状况。
评估患者及其家属对麻醉方式、麻醉前准备、麻醉中护理配合和麻醉后康复知识的了解程度；患者及其家属是否存在焦虑或恐惧等不良情绪；患者及其家属担心的问题，家庭和单位对患者的支持程度等。
2.麻醉后评估
（1）术中情况。
评估麻醉方式、麻醉药种类和用量；评估术中失血量、输血量和补液量；评估术中有无局部麻醉药的全身中毒反应或呼吸心搏骤停等异常情况发生。
（2）术后情况。
A.身体状况：患者的意识状态、血压、心率和体温；心电图及血氧饱和度是否正常；基本生理反射是否存在；感觉是否恢复；有无麻醉后并发症征象等。
B.心理-社会状况：患者对麻醉和术后不适（如恶心、呕吐、切口疼痛等）的认知，术后不适的情绪反应，其家庭和单位对患者的支持程度等。
【护理诊断】
1.焦虑和恐惧
与对手术室环境陌生、担心麻醉安全性和手术等有关。
2.知识缺乏
缺乏有关麻醉前和麻醉后须注意和配合的知识。
3.疼痛
与手术、创伤和麻醉药物作用消失有关。
4.有受伤害的危险
与患者麻醉后未完全清醒或感觉未完全恢复有关。
5.潜在并发症
恶心呕吐、窒息、麻醉药过敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血症、低血压、高血压、心律失常、心搏骤停、坠积性肺炎等。
【护理措施】
1.防止意外伤害的护理
患者苏醒过程中常出现躁动不安或幻觉等，容易发生意外伤害。应注意适当防护，必要时加以约束，防止患者发生坠床、碰撞及不自觉地拔出输液或引流管等意外伤害。
2.缓解疼痛的护理
（1）传统方法。
护士按医嘱在患者需要时给予解热镇痛剂或肌注阿片类镇痛剂，如吗啡或哌替啶等。
（2）患者自控镇痛（PCA）。
A.观察并记录镇痛效果：注意观察并记录应用镇痛药物后的效果，为有效调整镇痛方案和镇痛效果提供依据。
B.提供相关知识：①告知患者及其家属镇痛药物的使用时间及剂量要求、镇痛泵应用及自我管理方法，教会其正确使用并保护镇痛装置。②告知患者翻身、活动时避免管道折叠、扭曲；妥善固定，防止脱管。
C.异常情况的观察和处理：若镇痛效果不佳或需要调整镇痛剂剂量，应及时与麻醉师联系；若遇脱管、断管等异常情况，应立即停用镇痛泵，同时请麻醉师会诊处理。
（3）并发症的观察、处理和护理。
阿片类，尤其吗啡有抑制呼吸的作用；对应用此类药物的患者，应加强对生命体征的监测，尤其呼吸的频率和深度以及SpO2的监测，警惕患者呼吸频率变慢。一旦出现呼吸抑制、心搏骤停等紧急情况，应立即报告医师，并积极配合抢救，同时请麻醉科医师会诊参与抢救。
3.心理护理
为了缓解焦虑和恐惧心理，应向患者及其家属介绍麻醉师情况、麻醉方法、术中可能出现的意外、急救准备情况，术中可能出现麻醉的不适感及麻醉后常见并发症的原因、身心状况和预防，护理措施和配合方法等；针对其顾虑的问题做耐心解释。
4.告知患者有关麻醉须知和配合方面的知识
（1）告知和签署麻醉同意书。
术前，麻醉师应向患者及家属说明麻醉的方式、麻醉中和麻醉后可能出现的危险，征求其同意并签署麻醉同意书后方能实施麻醉。
（2）麻醉前用药。
在术前30min给患者应用。
5.并发症的观察与处理
（1）恶心、呕吐。
向患者及其家属解释麻醉、手术后出现恶心和呕吐的原因，嘱患者放松情绪、深呼吸，以减轻紧张感。对呕吐频繁者，除保持胃肠减压通畅、及时吸除胃内潴留物外，必要时按医嘱予以格蕾司琼（5-HT3受体阻断剂）经静脉或肌内注射，多能缓解。
（2）窒息。
A.完善术前胃肠道准备：成人择期手术前常规禁食12h、禁饮4h；小儿择期手术前常规禁食4～8h、禁水2～3h。
B.术后体位：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧；麻醉清醒后，若无禁忌，可取斜坡卧位。
C.清理口腔：一旦患者发生呕吐，立即清除口腔内的呕吐物，以免因口腔内残存物造成误吸。
（3）麻醉药过敏。
术前对部分麻醉药品常规做皮肤试验。一旦发生麻醉药过敏，应配合医生做抗过敏处理。
（4）麻醉意外。
A.麻醉物品和急救物品的准备：手术室护士应根据手术方式、麻醉类型和患者病情等准备麻醉物品、麻醉药品、抢救器械及药物等，保证一旦患者出现麻醉意外时抢救所需。
B.加强观察：麻醉和手术过程中，麻醉师应随时观察患者的呼吸状态和生命体征。
（5）上呼吸道梗阻。
①密切观察患者有无舌后坠、口腔内分泌物积聚、发绀或呼吸困难征象。②对舌后坠者应托起其下颌、将其头后仰，置入口咽或鼻咽通气管。③清除咽喉部分泌物和异物，解除梗阻。④对轻度喉头水肿者，可按医嘱经静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素。⑤对重症者，应配合医师立即行气管切开，做好相应护理。
（6）下呼吸道梗阻。
护理应注意：①及时清除呼吸道分泌物和吸入物。②注意观察患者有无呼吸困难、发绀；经常听诊肺部，注意有无肺部啰音、潮气量降低、气道阻力增高、心率增快和血压降低等下呼吸道梗阻的症状，若发现异常应及时报告医生并配合治疗。③注意避免患者因变换体位而引起气管导管扭折。
（7）低氧血症。
A.密切观察：观察患者的意识、生命体征和面色等，注意有无呼吸急促、发绀、烦躁不安、心动过速、心律不齐、血压升高等低氧血症征象。
B.监测血气分析结果：加强监测SpO2和PaO2的变化。
C.供氧和通气护理：若患者出现低氧血症，应予以有效吸氧；必要时配合医师行机械通气治疗和护理。
D.根据医嘱，针对病因和对症处理。
（8）低血压。
A.加强观察：密切观察患者的意识、血压、尿量、心电图及血气分析等变化；注意患者有无皮肤弹性差、少尿、代谢性酸中毒、心肌缺血及中枢神经功能障碍等表现。
B.调整麻醉深度，补充血容量：一旦发现患者低血压，应根据手术刺激的强度，调整麻醉深度，并根据失血量，快速补充血容量。
C.其他用药护理：患者血压骤降，经快速输血、输液仍不能纠正时，应及时按医嘱应用血管收缩药，以维持血压。因术中牵拉反射引起低血压者，应及时解除刺激，必要时静脉注射阿托品。
（9）高血压。
A.完善高血压患者的术前护理：对术前已存在高血压的患者，应完善其术前准备并有效控制高血压。
B.密切观察血压变化：随时观察患者的血压变化，舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%时，应根据原因进行针对性处理，注意避免发生高血压危象。
C.用药护理：对因麻醉过浅或镇痛剂用量不足所致高血压者，可根据手术刺激程度调整麻醉深度和镇痛剂的用量；若为合并顽固性高血压，应按医嘱应用降压药和其他心血管药物。
（10）心律失常和心搏骤停。
A.密切监测患者心律变化：注意患者有无心动过速、心率增快、心动过缓、心搏骤停及房性期前收缩等心律失常表现。一旦发现异常，应及时报告医师，并配合救治。
B.祛除诱因：①因麻醉过浅引起的窦性心动过速可通过适当加深麻醉得以缓解。②由低血容量、贫血及缺氧引起的心率增快，应针对病因，按医嘱补充血容量、输血和吸氧等。③对心、肺并发症引起的频发房性期前收缩患者，应按医嘱予以毛花苷C治疗。④对因手术牵拉内脏或心眼反射引起的心动过缓，甚至心搏骤停，应立即停止手术，静注阿托品，并迅速施行心肺复苏术。
（11）坠积性肺炎。
A.病因：①呕吐物反流及误吸导致肺损伤、肺水肿及肺不张等。②呼吸道梗阻使分泌物积聚。③气管插管刺激呼吸道分泌物增加。④血容量不足使分泌物较黏稠。⑤患者术后长期卧床或因伤口疼痛惧怕咳嗽，或因身体虚弱无力咳嗽等，致气道分泌物积聚。
B.预防、观察和护理措施如下。①保持呼吸道通畅：预防呕吐物反流及误吸所致的呼吸道梗阻。具体护理措施同第一节相关部分。②稀释痰液：按医嘱补充血容量，定时予以雾化吸入疗法等，以稀释痰液，降低患者排痰难度。③促进排痰：定时协助翻身、拍背，指导并鼓励患者正确咳嗽、咳痰。若患者自主咳嗽困难，可刺激其喉部促进被动咳嗽、咳痰。对痰液过多且黏稠、不易咳出者，可经口、鼻吸痰。④加强观察：密切观察患者生命体征及肺部体征等变化，定期监测血常规，注意有无坠积性肺炎的发生。⑤积极处理：一旦发生坠积性肺炎，应立即按医嘱及时、合理应用抗生素控制感染，同时予以吸氧、全身支持治疗。
【健康教育】
（1）麻醉前向患者解释麻醉方法和手术进程，讲述麻醉操作的配合要点及麻醉后注意事项。
（2）对术后仍然存在严重疼痛、需带自控镇痛泵出院的患者，教会其对镇痛泵的自我管理和护理。若出现镇痛泵脱落、断裂或阻塞者，及时就诊。