手 术 前
外科患者在手术前不仅应注意疾病本身，更要对患者的全身状况进行全方位的了解。评估是否存在增加手术危险性或使恢复不利的异常因素，包括可能影响整个病程的潜在因素，如心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统的功能及营养、心理状态等。因此，需详细询问病史、进行全面的体格检查，了解各项辅助检查结果，以准确估计患者的手术耐受力，同时发现问题，在术前予以纠正，术后加以防治。
【护理评估】
1.健康史
（1）现病史。
询问本次发病的诱因、主诉、主要症状与体征。
（2）既往史。
询问既往有无高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病史；有无手术史；用药情况、有无药物过敏等。
（3）个人史。
询问有无吸烟、饮酒习惯，吸烟、饮酒的量和次数；询问女性患者的月经、生育史等。
通过以上询问，评估患者对疾病的认知，了解患者对手术、麻醉、预后及对手术后康复知识的了解情况。
2.身体状况
（1）营养状态。
测量身高、体重、肱三头肌皮肤皱褶厚度、上臂周径、血浆白蛋白等，全面评定患者的营养状态。
（2）体液平衡。
有无体液失衡的原因，如摄入不足、发热、呕吐、腹泻、多尿、肠梗阻、急性胃扩张等，有无脱水及脱水程度、类型，有无电解质紊乱和酸碱失衡。
（3）有无感染。
有无咳嗽、咽痛、体温升高等上呼吸道感染症状，观察皮肤，特别是手术区域的皮肤有无损伤和感染。
（4）重要器官的功能。
A.心血管功能：血压、脉搏、心率、心律、四肢末梢循环状况，有无高血压、冠心病、贫血等增加手术危险的因素。
B.呼吸系统功能：呼吸形态，有无哮喘、咳嗽、咳痰、胸痛；有无肺气肿、支气管扩张等增加手术危险性的因素。
C.泌尿系统功能：排尿情况，有无尿频、尿急、排尿困难等症状；观察尿量和尿液颜色、性状，肾功能监测情况，有无肾功能不全、前列腺肥大等增加手术危险的因素。
D.肝功能：有无黄疸、腹水、肝掌、蜘蛛痣、呕血、黑便等，有无肝炎、肝硬化、血吸虫病史或长期饮酒史，了解肝功能情况。
E.血液功能：有无出血倾向，如牙龈、口腔黏膜有无出血，皮肤是否有出血点和瘀斑等增加手术危险性的因素。
F.内分泌功能：有无糖尿病病史。
G.神经系统功能：有无头晕、眩晕、耳鸣、步态不稳、抽搐和昏迷等增加手术危险性的因素。
3.心理-社会状况
（1）评估心理状态。
无论何种手术，患者的心理矛盾突出，除表现为感情脆弱、情绪波动、自尊心和依赖性增加外，最常见的心理反应是焦虑。故手术前应全面评估患者的心理状态，正确引导和及时纠正不良的心理反应，以保证各项治疗护理措施顺利进行。
（2）评估社会支持系统。
了解家属、单位对疾病与手术的看法，对患者的支持、关心程度，家庭经济状况、医疗费用承受能力。
【护理诊断】
1.焦虑和恐惧
与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有关。
2.营养失调
低于机体需要量与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关。
3.睡眠形态紊乱
与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关。
4.知识缺乏
缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识。
5.体液不足
与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关。
【护理措施】
1.心理准备
（1）建立良好的护患关系。
了解患者病情及需要，给予安慰。通过适当的沟通技巧，取得患者信任。
（2）认知干预。
帮助患者正确认知病情，指导患者提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。
（3）心理支持和疏导。
鼓励患者表达感受，倾听其诉说，帮助患者宣泄恐惧、焦虑等不良情绪；耐心解释手术必要性，介绍医院技术水平，增强治疗信心；动员患者的社会支持系统，使其感受到被关心和重视。
（4）制定健康教育计划。
帮助患者认知疾病、手术的相关知识及术后用药的注意事项，向患者说明术前准备的必要性，逐步掌握术后配合技巧及康复知识，使患者对手术的风险及可能出现的并发症有足够的认知及心理准备。
2.一般准备与护理
（1）饮食和休息。
加强饮食指导，鼓励摄入营养素丰富、易消化的食物。消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进患者睡眠。病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。
（2）适应性训练。
①指导床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿和排便。②教会自行调整卧位和床上翻身的方法，以适应术后体位的变化。③部分患者还应指导其练习术中体位。④教会患者正确深呼吸、咳嗽、咳痰方法并进行练习。
（3）输血和补液。
拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血实验，备好一定数量的红细胞或血浆。凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血者，在术前予以纠正。
（4）协助完成术前检查。
遵医嘱完成术前各项心、肺、肝、肾功能及凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等检查，必要时监测有关凝血因子；协助医师最大限度的改善心、肺、肝、肾功能，提高患者手术耐受力。
（5）预防术后感染。
及时处理已知感染灶，避免患者与其他感染者接触，遵医嘱合理应用抗生素。预防性抗生素适用于：①涉及感染灶或切口接近感染区域的手术。②开放性创伤、创面已污染、清创时间长、难以彻底清创者。③操作时间长、创面大的手术。④胃肠道手术。⑤癌肿手术。⑥涉及大血管的手术。⑦植入人工制品的手术。⑧器官移植术。
（6）胃肠道准备。
①成人择期手术前禁食8～12h，禁饮4h，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。②术前一般不限制饮食种类，消化道手术者，术前1～2d进食流质饮食。③术前一般无须放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎等）应放置胃管。④一般于术前1d晚行清洁灌肠，使术中肠腔处于空虚状态以减少并发感染的机会。⑤肠道手术前3d开始做肠道准备。⑥幽门梗阻者，术前洗胃。
（7）手术区皮肤准备。
A.洗浴：术前1d下午或晚上，清洗皮肤。细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂的部位（如面部、会阴部），术前可用氯己定反复清洗。腹部及腹腔镜手术的患者应注意脐部清洁。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%乙醇擦净。
B.备皮：手术区域若毛发细小，可不必剃毛；若毛发影响手术操作，手术前应予剃除。手术区皮肤准备范围包括切口周围至少15cm的区域，不同手术部位的皮肤准备范围可见表4-1。
表4-1 常用手术皮肤准备的范围
（8）术日晨的护理。
①认真检查、确定各项准备工作的落实情况。②体温升高或女性患者月经来潮时，应延迟手术。③进入手术室前，指导患者排尽尿液；预计手术时间将持续4h以上及接受下腹部或盆腔内手术者，留置导尿管。④胃肠道及上腹部手术者，留置胃管。⑤遵医嘱予以术前用药。⑥拭去指甲油、口红等化妆品，取下活动性义齿、眼镜、发夹、手表、首饰和其他贵重物品。⑦备好手术需要的病历、X线片、CT片、特殊用药或物品等，随患者带入手术室。⑧与手术室接诊人员仔细核对患者、手术部位及名称等，做好交接。⑨根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物，如负压吸引装置、输液架、心电监护仪、吸氧装置等。
3.特殊准备与护理
（1）急症手术者。
在最短时间内做好急救处理的同时进行必要的术前准备，如立即输液，改善患者水、电解质及酸碱平衡失调状况。若患者处于休克状态，立即建立2条以上静脉通道，迅速补充血容量；尽快处理伤口等。
（2）营养不良。
生化检查血清蛋白在30～35g/L或以下、血清转铁蛋白低于1.5mg/L、体重1个月内下降5%者，存在营养不良。营养不良患者常伴低蛋白血症，可引起组织水肿，影响愈合；此外，营养不良者抵抗力低下，易并发感染。因此，术前尽可能改善其营养，择期手术最好在术前1周左右，经口服或静脉补充热量、蛋白质和维生素，以利术后组织的修复和创口愈合，提高机体抵抗力。
（3）高血压。
患者血压在160/100mmHg以下时可不做特殊准备。高血压患者术前2周停用利血平等降压药，指导患者改用钙通道阻滞剂或β-受体阻滞剂等合适的降压药以控制血压，但不要求血压降至正常水平才手术。
（4）心脏病。
伴有心脏疾病的患者，其术前准备应注意：①长期低盐饮食和服用利尿药物导致患者水、电解质平衡失调者，术前需纠正。②有心律失常者，偶发的室性期前收缩一般不需特殊处理；如有心房纤颤伴心室率≥100次/min以上者，遵医嘱用毛花苷C，或口服普萘洛尔，尽可能将心率控制在正常范围；老年冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，若出现心动过缓，心室率≤50次/min，术前遵医嘱用阿托品0.5～1.0mg，必要时放置临时心脏起搏器。③急性心肌梗死患者发病后6个月内不宜择期手术；6个月以上无心绞痛发作者，可在良好监护下施行手术。④心力衰竭患者，在心力衰竭控制3～4周后再施行手术。
（5）呼吸功能障碍。
①术前2周停止吸烟。②伴有阻塞性肺功能不全的患者，遵医嘱行雾化吸入治疗，改善通气功能，增加肺活量。③哮喘患者，可口服地塞米松等药物，减轻支气管黏膜水肿。④痰液黏稠患者，可采用雾化吸入，或服用药物使痰液稀薄，利于咳出。经常咳浓痰的患者，术前3～5日使用抗生素，若病情允许，指导患者行体位引流，促使脓性分泌物排出。⑤急性呼吸系统感染患者，若为择期手术应推迟至治愈后1～2周再行手术；若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。⑥重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善其肺功能、待感染控制后再施行手术。
（6）肝疾病。
手术创伤和麻醉都将加重肝负荷。术前做各项肝功能检查，了解患者术前肝功能情况。肝功能轻度损害者一般不影响手术耐受力；肝功能损害严重或濒于失代偿者，如有营养不良、腹水、黄疸等，或有急性肝炎患者，手术耐受力明显减弱，除急症抢救外，一般不宜手术。术前予高糖、高蛋白饮食改善营养状况。遵医嘱静脉滴注10%葡萄糖1000mL、胰岛素20U、10%氯化钾20mL的混合液增加肝糖原储备，必要时输注入血清蛋白、少量多次新鲜血液、维生素以纠正贫血、低蛋白血症、增加凝血因子等，改善全身情况。有胸、腹水者，限制钠盐，遵医嘱用利尿剂。
（7）肾疾病。
麻醉、手术创伤、某些药物等都会加重肾负担。术前做各项肾功能检查，了解患者术前肾功能情况。依据24h肌酐清除率和血尿素氮测定值可将肾功能损害分为轻度、中度、重度3度（表4-2）。轻度、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理多能较好地耐受手术；重度损害者需在有效透析治疗后才可耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。
表4-2 肾功能损害程度
（8）糖尿病。
糖尿病患者易发生感染，术前应积极控制血糖及相关并发症（如心血管和肾病变）。一般实施大手术前将血糖水平控制在正常或轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖为+～++为宜。如系应用长效胰岛素或口服降血糖药物者，术前均改为胰岛素皮下注射，每4～6小时1次，使血糖和尿糖控制于上述水平。为避免发生酮症酸中毒，尽量缩短术前禁食时间，静脉输液时胰岛素与葡萄糖的比例按1U∶5g给予。禁食期间定时监测血糖。
（9）妊娠。
妊娠患者患外科疾病需行手术治疗时，须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位。如妊娠合并阑尾穿孔，胎儿病死率为8.7%；并发弥漫性腹膜炎的妊娠晚期患者全部早产，胎儿病死率约为35.7%。如果手术时机可以选择，妊娠中期相对安全。如果时间允许，术前应尽可能全面检查各系统、器官功能，特别是心、肾、肝、肺等功能，若发现异常，术前尽量纠正。需禁食时，从静脉补充营养，尤其是氨基酸和糖类，以保证胎儿的正常发育。确有必要时，允许行放射线检查，但必须加强必要的保护性措施，尽量使辐射剂量低于0.1Gy。为治疗外科疾病而必须使用药物时，尽量选择对孕妇、胎儿安全性较高的药物，如镇痛药吗啡对胎儿呼吸有持久的抑制作用，可用哌替啶代替，但应控制剂量，且分娩前2～4h内不用。
（10）使用影响凝血功能药物。
①监测凝血功能。②对于长期服用阿司匹林或非甾体药物（如布洛芬）的患者，术前7d停药。③术前使用华法林抗凝的患者，只要国际标准化比值维持在接近正常的水平，小手术可安全施行；大手术前4～7d停用华法林，但是对血栓栓塞的高危患者在此期间应继续使用肝素。④择期大手术患者在手术前12h内不使用大剂量低分子量肝素，4h内不使用大剂量普通肝素；心脏外科患者手术24h内不使用低分子量肝素。⑤在抗凝治疗期间需急诊手术的患者，一般需停止抗凝治疗。用肝素抗凝者，可用鱼精蛋白拮抗；用华法林抗凝者，可用维生素K和（或）血浆或凝血因子制剂拮抗。
【健康教育】
（1）告诉患者及其家属，要有稳定的情绪、充足的睡眠及合理的饮食。
（2）介绍术前处置的程序和意义，如饮食管理、戒烟、备皮、备血、灌肠等。
（3）讲解术后可能留置的引流管、氧气管、导尿管、胃肠减压管的目的和意义。
（4）简单介绍手术室环境、手术过程及术中配合。
（5）指导患者做适应手术后变化的锻炼，减少术后并发症的发生：如床上排便排尿的适应性训练，学习深呼吸、有效咳嗽、翻身、肢体活动的方法；对胸腹部手术患者，要指导其学会腹式呼吸、胸式呼吸及在咳嗽时如何保护切口；手术体位的适应性训练，如甲状腺手术者，术前要练习头颈部过伸位。