第四节 水 肿
水肿指组织间隙的水分过多，在临床上可以看到水肿的现象，尤其是身体下半部更为明显。相关因素有肝硬化、肝癌；慢性消耗性疾病；贫血；维生素B1缺乏；甲状腺功能减退；血栓性静脉炎；肢体静脉血栓形成；过敏致静脉、淋巴回流受阻及毛细血管渗透性增加。
【临床表现】
全身性水肿有以下临床表现。
1.心源性水肿（右心衰竭）
水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等。
2.肾源性水肿
水肿特点是疾病早期起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别。
3.肝源性水肿
主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
4.营养不良性水肿
特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。
5.其他原因引起的水肿
（1）黏液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显。
（2）经前期紧张综合征：特点为月经前7～14d出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛，盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退。
（3）药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。
（4）特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
【辅助检查】
1.血浆蛋白与清蛋白的测定
如血浆蛋白低于55g/L或清蛋白低于23g/L，表示血浆胶体渗透压降低。其中清蛋白的降低尤为重要。血浆蛋白与清蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。
2.尿检查与肾功能试验
有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺肽亦称酚红试验、尿浓缩和稀释试验、尿素澄清试验等，目的是测定肾脏的排泄功能。
3.血红细胞计数和血红蛋白含量测定
如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少者应考虑此水肿可能与贫血有关。
4.计算水和钠盐的每天摄入量和排出量
计算水和钠盐的每天摄入量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水钠的潴留情况。
【治疗原则】
水肿的治疗原则是在明确原发病的基础上针对疾病进行病因治疗和对症治疗。
【护理评估】
1.健康史
评估水肿的原因及伴随症状。
2.身体状况
评估患者水肿发生的部位、时间及特点，是否伴有颈静脉怒张、肝大、胸腹水、尿液改变、高血压、肾功能损害、消瘦、体重减轻、乳房胀痛、盆腔沉重感等不良症状。
3.心理-社会状况
评估患者有无精神紧张、焦虑不安等心理因素，了解患者及其家属对疾病治疗及预后的认知程度、心理承受能力及经济承受能力。
【护理诊断】
1.焦虑
与疾病预后有关。
2.知识缺乏
缺乏皮肤如何保护的知识。
3.自我形象紊乱
与疾病造成体重增加，形象受损有关。
4.自理缺陷
与皮肤变薄及肢体肿胀等造成的活动受限有关。
5.潜在并发症
压疮。
【护理措施】
1.病情观察
观察患者水肿的部位、压陷程度、范围及皮肤状况，每天测量患者的体重、腹围或肢体周径，观察伴随水肿发生的其他症状。
2.饮食护理
应予清淡、容易消化的饮食，少量多餐，避免产气的食物。因营养不良，血浆蛋白减少而引起的水肿，应加强蛋白质的补充，如有饮食限制，则予以静脉营养支持。
3.卧位指导
提供患者舒适姿势和安静环境，如有腹水时，采取半坐卧位；如有下肢水肿，则采取下肢抬高位，以利静脉回流。
4.药物治疗的护理
应用利尿药时，监测血清电解质浓度，必要时补充钾离子。护士应观察利尿药的作用，记录尿量，还应对每类利尿药的作用时间及不良反应有所了解。
5.皮肤护理
（1）因水肿导致血液循环障碍而使皮肤冰冷苍白时，应给予适当保暖，如调节室温、热敷等，组织有炎症的情况则不可热敷。
（2）保持皮肤、黏膜的清洁干燥，特别是眼睑、口腔、阴部等地方应特别注意，以预防感染。
（3）因水肿使皮肤变薄，易受损伤，应选择柔软衣物、被褥，将患者常用的用物放置于随手可取之处，防止皮肤的擦伤。
（4）预防压疮。
【健康教育】
（1）水肿发生时要注意水肿的部位、时间、特点、范围及皮肤情况，要保持皮肤清洁、干燥、预防破损面发生感染，适当给予保暖，防止压疮。
（2）合理进食，少食多餐，进食易消化的饮食，病情允许时适当加强蛋白质的摄入。
（3）提供安静舒适的环境，根据病情变化来取舒适的体位，利于静脉回流。
（4）消除紧张、焦虑不安的情绪，讲解有关疾病的知识，积极配合治疗。