二、气性坏疽
气性坏疽通常由梭状芽孢杆菌所致的一种严重的以肌组织坏死或肌炎为特征的急性特异性感染。此类感染发病急，预后差。
气性坏疽属厌氧菌感染，病菌为革兰阳性梭状芽孢杆菌，主要是产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌和溶组织杆菌等。气性坏疽的发生是由上述细菌产生的外毒素与酶所致。
【临床表现】
气性坏疽的临床特点是病情发展迅速，患者全身情况可在12～24h内迅速恶化。潜伏期为1～4d，最短6～8h。
1.局部表现
早期，患者自觉伤肢沉重，有包扎过紧感或疼痛感。随病变发展，伤处出现“胀裂样”剧痛，一般镇痛剂不能缓解。患部肿胀明显，呈进行性加重，压痛剧烈。伤口周围皮肤肿胀、苍白、发亮，很快变为紫红色，进而变为紫黑色，并出现大小不等的水疱。轻压伤口周围可有捻发感，常有气泡从伤口溢出，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物流出。伤口内肌肉由于坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩，也不出血。
2.全身症状
表现为头晕、头痛、表情淡漠或烦躁不安、高热、脉速、呼吸急促、大汗和进行性贫血。晚期患者可出现感染性休克、外周循环障碍和多器官衰竭等。
【辅助检查】
1.细菌学检查
伤口渗出物涂片可检出粗大的革兰阳性杆菌，同时可行渗出物细菌培养。
2.血常规检查
可见红细胞计数和血红蛋白降低，白细胞计数升高。
3.血生化检查
协助了解各脏器功能状态。
4.影像学检查
X线、CT检查常显示伤口肌群有气体。
【治疗原则】
1.隔离治疗
对于气性坏疽患者应采取严格的隔离措施、一切敷料焚烧、器械和用具分别处理。
2.抗生素治疗
立即给予大剂量青霉素、甲硝唑、第三代头孢菌素等抗生素进行治疗。
3.急诊清创
尽早彻底清除一切坏死组织，充分引流，解除梗阻，组织减张，改善循环，开放创面，术中术后用3%过氧化氢或1∶1000的高锰酸钾溶液冲洗，或用盐水替硝唑溶液冲洗及湿敷。手术过程中，不可用止血带。
4.高压氧疗法
通过提高组织间的含氧量，营造不适合此类细菌生长繁殖的环境，提高治愈率，减少伤残率。
5.全身支持疗法
包括肠内外营养、原发病和并发症的治疗等。给予高蛋白、高热量饮食，必要时多次少量输新鲜血，纠正水与电解质紊乱。
6.抗生素的应用
在治疗过程中应根据细菌学检查及药物敏感试验结果、治疗效果调整抗生素的应用。
7.血浆置换
此法对严重感染病例可清除细菌与毒素。
8.手术治疗
在肌肉广泛坏死伴有严重毒血症威胁生命时，应考虑早期截肢术，截肢后为防止创口周围皮肤收缩，应行皮肤牵引术，截肢平面较高，残端全层敞开，不缝合，创口处理同上，待肉芽组织长好后，再行残端修整缝合。
【护理评估】
1.健康史
了解患者的发病时间、经过，尤其是创伤史。
2.身体状况
（1）局部：了解伤肢疼痛性质，程度及应用镇痛剂的效果；评估伤口情况，如有无水疱，气泡溢出及分泌物的性状、颜色及气味，伤口周围皮肤颜色，肿胀程度，有无捻发音等。
（2）全身：评估患者生命体征、意识状态等。
3.心理-社会状况
（1）心理反应：由于病情发生突然，发展迅速，很快引起全身反应，患者伤肢剧痛，一般镇痛药效果不明显，患者常有焦虑、恐惧等心理反应。
（2）认知状况：了解患者及其家属对疾病，治疗及预后的认知程度及心理承受能力。患者对医院环境的适应情况等。
（3）社会支持系统：评估家庭的经济情况对治疗本病的经济承受能力和支持程度。
【护理诊断】
1.疼痛
与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关。
2.体温过高
与细菌感染、组织坏死和毒素吸收有关。
3.组织完整性受损
与组织感染、坏死有关。
4.自我形象紊乱
与失去部分组织和肢体而致形体改变有关。
5.潜在并发症
感染性休克。
【护理措施】
1.严格隔离消毒
患者住隔离病室，实行床旁隔离。①房间外有隔离标志，房间内备有隔离基本用物，如消毒洗手液、隔离衣等。②护士进入病室内穿隔离衣、戴手套及口罩，尽量将治疗和护理集中，接触患者前、后均应彻底洗刷、消毒双手，手部有伤口的护理人员不得参与护理。③患者的一切用品和排泄物都要严格消毒隔离，患者的敷料应予焚烧。
2.病情监测
严密观察伤口肿痛情况，特别是突然发作的伤口“胀裂样”剧痛，准确记录疼痛的性质、特点及发作等情况。
3.用药护理
遵医嘱及时准确使用有效抗生素。
4.饮食护理
给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，疼痛者应在进食前半小时镇痛，允许患者少量多餐，并给予足够的进食时间。
5.疼痛的护理
（1）密切观察受伤肢体情况，对其病情进展有预见性。
（2）对开放性骨折合并大腿、臀部肌肉广泛损伤、挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长者，自诉局部沉重，有包扎过紧的感觉或疼痛时，应警惕气性坏疽的发生。
（3）若出现疼痛进行性加重，有胀裂感，一般镇痛药不能控制，伤口有气泡逸出，并有腐肉气味，应积极采取措施并取伤口分泌物进行常规检查，细菌培养加药敏试验。
（4）一旦确诊为气性坏疽后，积极配合医师做好紧急局部手术准备，从根本上减轻疼痛。
（5）保护敞开的伤口免受刺激，可用支架撑起被褥。
（6）配合医师用氧化剂冲洗，湿敷伤口，以减轻疼痛。
（7）遵医嘱使用镇痛剂。
6.发热的护理
（1）密切观察体温变化，定时测量体温，必要时随时测量，评估患者的症状、体征及热型。
（2）调整室内温度、湿度，使患者舒适。
（3）体温超过39℃，可用冰敷、酒精浴等物理降温法或遵医嘱使用药物降温，如冬眠疗法，应用冬眠疗法时做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使患者处于浅睡状态。
（4）患者大量出汗后，及时更换衣服，预防感冒。遵医嘱进行静脉补液，防止虚脱及电解质失衡。
（5）寒战时注意保暖，减少能量的进一步消耗。
7.自理缺陷的护理
（1）协助患者大小便、穿衣、进食等。
（2）向患者及其家属解释自理能力下降的暂时性，消除患者及其家属的焦虑情况。
（3）向患者及其家属介绍恢复早期活动的方法及重要性，定期帮助患者活动四肢关节，如屈伸等。病情好转后，鼓励患者主动在床上或下床活动，适当为患者提供活动用具。
（4）备呼叫器、常用物品置患者床旁易取到的地方。
8.截肢患者的护理
（1）截肢前，向患者及其家属解释手术的必要性和可能出现的并发症等情况，使患者及其家属能够了解、面对并接受截肢的现实。
（2）截肢后，耐心倾听患者诉说，安慰并鼓励患者正视现实，指导患者掌握自我护理技巧，但决不勉强患者，避免增加其痛苦和心理压力。
（3）介绍一些已经截肢的患者与之交谈，使其逐渐适应自身形体变化和日常活动，指导患者应用假肢，使其接受并做适应性训练。
9.心理护理
（1）对患者提出的问题（如治疗效果、疾病预后等）给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。
（2）正确引导患者正视伤残现实，与其共同探讨人生目标，使之身残志坚，对患者的合作与进步及时给予肯定和鼓励。
（3）指导患者及其家属应用松弛疗法，如按摩、听音乐等，允许患者适度的发泄情绪，如来回踱步、哭泣等。当患者表现为愤怒时，除过激行为外不应加以限制。
【健康教育】
采用高压氧治疗。
1.向患者及其家属说明高压氧对气性坏疽的治疗作用
提高组织的氧含量，抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖，并使其停止产生α毒素，从而挽救肢体。
2.向患者简述高压氧治疗的3个步骤
加压、稳压和减压。
3.指导患者配合
（1）进氧舱前：接受伤口控药（禁用凡士林等油类纱布）和抗生素注射，以减少污染，提高治疗效果；穿全棉病服；排空大、小便；严禁携带易燃易爆物品。
（2）进舱后：服从医护人员指导，不得随意搬弄舱内阀门、开关等设施以防意外事故的发生；了解舱内供氧、通讯装置的使用方法，正确使用吸氧面罩；掌握预防气压伤的基本知识：首次进舱人员，常规用1%呋麻液滴鼻，可带少许糖果、梅子进舱，在加压时增加唾液加强吞咽动作；稳压吸氧时，不讲话，不吃东西，不深呼吸，若出现头昏、出汗、恶心、面部紧张或抽搐等不适，则摘下面罩，呼吸舱内空气，并立即报告操舱人员处理；减压时，注意保暖，以防感冒；减压过程中行自主呼吸，切忌屏气，以防肺气压伤。
（3）出舱后：如有皮肤瘙痒、关节疼痛、伤口渗血过多等，报告医护人员做相应处理；注意休息，进热饮或洗热水澡，以协助氮气的继续排出；加强营养，摄入高热量、高蛋白质、高维生素饮食；治疗期间，出现感冒、发热、呼吸道感染，月经量过多等报告医护人员、暂停治疗。