手 术 后
手术损伤可导致患者防御能力下降，术后切口疼痛、禁食及应激反应等均可加重患者的生理、心理负担，不仅可能影响创伤愈合和康复过程，而且可能导致多种并发症的发生。手术后患者的护理重点是防止并发症，减少痛苦与不适，尽快恢复生理功能，促进康复。
【护理评估】
1.健康史
了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、补液量以及留置的引流管情况等，以判断手术创伤大小及对机体的影响。
2.身体状况
①生命体征：评估患者回到病室时的意识、体温、脉搏、呼吸、血压。②切口状况：了解切口部位及敷料包扎情况，有无渗血、渗液。③引流管：了解引流管种类、数量、位置及作用，引流是否通畅，引流液量、性状、颜色等。④肢体功能：了解术后肢体感知觉恢复情况及四肢活动度。⑤体液平衡：评估术后患者尿量、各种引流的丢失量、失血量及术后补液量和种类等。⑥营养状态：评估术后患者每天摄入营养素的种类、量和途径，了解术后体重变化。⑦术后不适及并发症：了解有无切口疼痛、恶心、呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后不适，评估不适的种类和程度；评估有无术后出血、感染、切口裂开、深静脉血栓形成等并发症及危险因素。
3.心理-社会状况
评估术后患者及其家属对手术的认知和看法，了解患者术后的心理感受，进一步评估有无引起术后心理变化的原因：①担心不良的病理检查结果、预后差或危及生命。②手术致正常生理结构和功能改变，担忧手术对今后生活、工作及社交带来不利影响，如截肢、结肠造口等。③术后出现切口疼痛等各种不适。④身体恢复缓慢，出现并发症。⑤担忧住院费用昂贵，经济能力难以维持后续治疗。
【护理诊断】
1.疼痛
与手术创伤、特殊体位等因素有关。
2.有体液不足的危险
与手术导致失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足有关。
3.低效性呼吸形态
与术后卧床、活动量少、切口疼痛、呼吸运动受限等有关。
4.营养失调
低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。
5.活动无耐力
与手术创伤、机体负氮平衡有关。
6.潜在并发症
术后出血、切口感染或裂开、肺部感染、泌尿系统感染或深静脉血栓形成等。
【护理措施】
1.一般护理
（1）安置患者。
①与麻醉师和手术室护士做好床旁交接。②搬运患者时动作轻稳，注意保护头部、手术部位及各引流管和输液管道。③正确连接各引流装置。④检查输液是否通畅。⑤遵医嘱给氧。⑥注意保暖，但避免贴身放置热水袋，以免烫伤。
（2）体位护理。
根据麻醉类型及手术方式安置患者体位：①全身麻醉未清醒者，取平卧位，头偏向一侧，使口腔分泌物或呕吐物易于流出，避免误吸；麻醉清醒后根据需要调整体位。②蛛网膜下隙麻醉者，取平卧或头低卧位6～8h，防止脑脊液外渗而致头痛。③硬脊膜外阻滞者，平卧6h后根据手术部位安置体位。④颅脑手术者，如无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位。⑤颈、胸部手术者，取高半坐卧位，以利呼吸和引流。⑥腹部手术者，取低半坐卧位或斜坡卧位，以减少腹壁张力，便于引流，并可使腹腔渗血渗液流入盆腔，避免形成膈下脓肿。⑦脊柱或臀部手术者，取俯卧或仰卧位。⑧腹腔内有污染者，在病情许可的情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。⑨休克患者，取中凹卧位或平卧位。⑩肥胖患者可取侧卧位，以利呼吸和引流。
（3）病情观察。
A.生命体征：中、小型手术患者，手术当天每小时测量1次脉搏、呼吸、血压，监测6～8h至生命体征平稳。对大手术、全身麻醉及危重患者，必须密切观察，每15～30min测量1次脉搏、呼吸、血压及瞳孔、神志，直至病情稳定，随后可改为每小时测量1次或遵医嘱定时测量，并做好记录。有条件者可使用床旁心电监护仪连续监测。
B.中心静脉压：如果手术中有大量血液、体液丢失，在术后早期应监测中心静脉压。呼吸功能或心脏功能不全者可采用Swan-Ganz导管以监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合静脉血氧分压等。
C.体液平衡：对于中等及较大手术，术后继续详细记录24h出入量；对于病情复杂的危重患者，留置尿管，观察并记录每小时尿量。
D.其他：特殊监测项目需根据原发病及手术情况而定。如胰岛素瘤患者术后需定时监测血糖、尿糖；颅脑手术后的患者需监测颅内压及苏醒程度；血管疾病患者术后需定时监测指（趾）端末梢循环状况等。
（4）静脉补液。
由于手术的不显性液体丢失、手术创伤及术后禁食等原因，术后患者多需接受静脉输液直至恢复进食。术后输液的量、成分和输注速度，取决于手术的大小、器官功能状态和疾病严重程度。必要时遵医嘱输血浆、红细胞等，以维持有效循环血量。
（5）饮食护理。
A.非腹部手术：视手术大小、麻醉方法及患者的全身反应而定。体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；手术范围较大，全身反应明显者，待反应消失后方可进食。局部麻醉者，若无任何不适，术后即可进食。椎管内麻醉者，若无恶心、呕吐，术后3～6h可进食；全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、呕吐后方可进食。一般先给予流质，以后逐步过渡到半流质或普食。
B.腹部手术：尤其消化道手术后，一般需禁食24～48h，待肠道蠕动恢复、肛门排气后开始进食少量流质，逐步递增至全量流质，至第5～6天进食半流质，第7～9天可过渡到软食，第10～12天开始普食。术后留置有空肠营养管者，可在术后第2天自营养管滴入营养液。
（6）休息与活动。
①休息：保持室内安静，减少对患者的干扰，保证其安静休息及充足的睡眠；②活动：早期活动利于增加肺活量、减少肺部并发症、改善血液循环、促进切口愈合、预防深静脉血栓形成、促进肠蠕动恢复和减少尿潴留的发生。原则上，大部分患者术后24～48小时内可试行下床活动。病情稳定后鼓励患者早期床上活动，争取在短期内起床活动，除非有特殊制动要求（如脊柱手术后）。鼓励并协助患者在床上进行深呼吸、自行翻身、四肢主动与被动活动等。活动时，固定好各导管，防跌倒，并予协助。
（7）引流管护理。
区分各引流管放置的部位和作用，并做好标记，妥善固定。保持引流通畅，若引流液黏稠，可通过负压吸引防止堵塞；术后经常检查引流管有无扭曲、压迫或堵塞。观察并记录引流液的量、性状和颜色，如有异常及时通知医师。如使用引流瓶，注意无菌操作，每天更换1次连接管及引流瓶。熟悉各类引流管的拔管指征，并进行宣教：①置于皮下等浅表部位的乳胶片一般术后1～2d拔除。②烟卷引流一般术后3d拔除。③作为预防性引流渗血的腹腔引流管，若引流液甚少，可于术后1～2d拔除；若作为预防性引流渗液用，则需保留至所预防的并发症可能发生的时间后再拔除，一般为术后5～7d。④连接胸腔引流管于水封引流瓶，24h内引流量不超过50mL，经物理诊断及胸部透视证实肺膨胀良好者，可于36～48h内拔除；如为肺部手术，则需延至48～96h拔除。⑤胃肠减压管在肠功能恢复、肛门排气后拔除。其他引流管视具体情况而定。
（8）手术切口护理。
观察切口有无渗血、渗液，切口及周围皮肤有无发红及切口愈合情况，及时发现切口感染、切口裂开等异常。保持切口敷料清洁干燥，并注意观察术后切口包扎是否限制胸、腹部呼吸运动或指（趾）端血液循环。对烦躁、昏迷患者及不合作患儿，可适当使用约束带并防止敷料脱落。
缝线拆除时间根据切口部位、局部血液供应情况和患者年龄、营养状况决定。一般头、面、颈部为术后4～5d拆除，下腹部、会阴部为术后6～7d拆除，胸部、上腹部、背部和臀部为术后7～9d拆除，四肢为术后10～12d（近关节处可适当延长）拆除，减张缝线为术后14d拆除。青少年患者拆线时间可以适当缩短，年老、营养不良的患者拆线时间适当延迟，切口较长者先间隔拆线，1～2d后再将剩余缝线拆除。用可吸收缝线行美容缝合者可不拆线。
（9）其他做好口腔、皮肤等基础护理，保持口腔、皮肤的清洁，预防感染。
2.术后不适的护理
（1）切口疼痛。
A.常见原因：麻醉作用消失后，患者开始感觉切口疼痛，在术后24h内最剧烈，2～3d后逐渐减轻。剧烈的疼痛可影响各器官的正常生理功能和休息，故需关心患者，并给予相应的处理和护理。
B.护理措施：①评估和了解疼痛的程度，采用口述疼痛分级评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法等。②观察患者疼痛的时间、部位、性质和规律。③鼓励患者表达疼痛的感受，简单解释切口疼痛的规律。④遵医嘱给予镇静药、镇痛药，如地西泮、布桂嗪、哌替啶等。⑤大手术后1～2d内，可持续使用患者自控镇痛泵进行镇痛。患者自控镇痛（PCA）是指患者感觉疼痛时，通过按压计算机控制的微量泵按钮，向体内注射医师事先设定的药物剂量进行镇痛；给药途径以静脉、硬膜外最为常见，常用药物有吗啡、芬太尼、曲马朵或合用非甾体类消炎药等。⑥尽可能满足患者对舒适的需要，如协助变换体位，减少压迫等。⑦指导患者运用正确的非药物镇痛方法，减轻机体对疼痛的敏感性，如分散注意力等。
（2）发热。
发热是术后患者最常见的症状。由于手术创伤的反应，术后患者的体温可略升高，变化幅度在0.1～1℃，一般不超过38℃，称为外科手术热或吸收热，术后1～2d逐渐恢复正常。
A.常见原因：术后24h内的体温过高（＞39℃），常为代谢性或内分泌异常、低血压、肺不张和输血反应等。术后3～6d的发热或体温降至正常后再度发热，应警惕继发感染的可能，如手术切口、肺部及尿路感染。如果发热持续不退，要密切注意是否因更为严重的并发症所引起，如体腔内术后残余脓肿等。
B.护理措施：①监测体温及伴随症状。②及时检查切口部位有无红、肿、热、痛或波动感。③遵医嘱应用退热药物或物理降温。④结合病史进行胸部X线片、B超、CT、切口分泌物涂片和培养、血培养、尿液检查等，寻找病因并针对性治疗。
（3）恶心、呕吐。
A.常见原因：①最常见的原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后症状常可消失。②开腹手术对胃肠道的刺激或引起幽门痉挛。③药物影响，常见的如环丙沙星类抗生素、单独静脉使用复方氨基酸、脂肪乳剂等。④严重腹胀。⑤水、电解质及酸碱平衡失调等。
B.护理措施：①呕吐时，头偏向一侧，及时清除呕吐物。②行针灸治疗或遵医嘱给予镇吐药物、镇静药物及解痉药物。③持续性呕吐者，应查明原因并处理。
（4）腹胀。
A.常见原因：术后早期腹胀是胃肠蠕动受抑制所致，随胃肠蠕动恢复即可自行缓解。若术后数天仍未排气且兼有腹胀，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。若腹胀伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，可能是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应做进一步检查。
B.护理措施：①胃肠减压、肛管排气或高渗溶液低压灌肠等。②协助患者多翻身，下床活动。③遵医嘱使用促进肠蠕动的药物如新斯的明肌内注射。④若是因腹腔内感染，或机械性肠梗阻导致的腹胀，非手术治疗不能改善者，做好再次手术的准备。
（5）尿潴留。
A.常见原因：①合并有前列腺增生的老年患者。②蛛网膜下隙麻醉后或全身麻醉后，排尿反射受抑制。③切口疼痛引起后尿道括约肌和膀胱反射性痉挛，尤其是骨盆及会阴部手术后。④手术对膀胱神经的刺激。⑤患者不习惯床上排尿。⑥镇静药物用量过大或低血钾等。对术后6～8h尚未排尿或虽排尿但尿量较少者，应在耻骨上区叩诊检查，明确尿潴留。
B.护理措施：①稳定患者情绪，采用诱导排尿法，如变换体位、下腹部热敷或听流水声等。②遵医嘱采用药物、针灸治疗。③上述措施无效时在无菌操作下导尿，一次放尿不超过1000mL，尿潴留时间过长或导尿时尿量超过500mL者，留置导尿管1～2d。
（6）呃逆
A.常见原因：术后呃逆可能是神经中枢或膈肌直接受刺激所致，多为暂时性。
B.护理措施：①术后早期发生者，压迫眶上缘，抽吸胃内积气、积液。②遵医嘱给予镇静或解痉药物。③上腹部手术后出现顽固性呃逆者，要警惕吻合口漏或十二指肠残端漏、膈下积液或感染的可能，做超声检查可明确病因。一旦明确，配合医师处理。④未查明原因且一般治疗无效时，协助医师行颈部膈神经封闭治疗。
3.术后并发症的观察与护理
（1）出血。
A.常见原因：术中止血不完善、创面渗血未完全控制、原先痉挛的小动脉断端舒张、结扎线脱落、凝血功能障碍等是术后出血的常见原因。可发生于手术切口、空腔脏器及体腔内。
B.护理措施：①严密观察患者生命体征、手术切口，若切口敷料被血液渗湿，可怀疑为手术切口出血，应打开敷料检查切口以明确出血状况和原因。②注意观察引流液的性状、量和颜色变化。如胸腔手术后，若胸腔引流血性液体持续超过100mL/h，提示有内出血。③未放置引流管者，可通过密切的临床观察，评估有无低血容量休克的早期表现，如烦躁、心率增快（常先于血压下降）、尿量少、中心静脉压低于5cmH2O（0.49kPa）等，特别是在输入足够的液体和血液后，休克征象仍未改善或加重，或好转后又恶化，都提示有术后出血。④腹部手术后腹腔内出血，早期临床表现不明显，只有通过密切的临床观察，必要时行腹腔穿刺，才能明确诊断。⑤少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液速度，遵医嘱输血或血浆，做好再次手术止血准备。
（2）切口裂开。
多见于腹部及肢体邻近关节部位。常发生于术后1周左右或拆除皮肤缝线后24h内。患者在一次突然用力或有切口的关节伸屈幅度较大时，自觉切口剧痛，随即有淡红色液体自切口流出，浸湿敷料。切口裂开可分为全层裂开和深层裂开而皮肤缝线完整的部分裂开。腹部切口全层裂开可有内脏脱出。
A.常见原因：营养不良使组织愈合能力差、缝合不当、切口感染或腹内压突然增高，如剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐或严重腹胀等。
B.护理措施：①对年老体弱、营养状况差、估计切口愈合不良的患者，术前加强营养支持。②对估计发生此并发症可能性大的患者，在逐层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线，术后用腹带适当加压包扎切口，减轻局部张力，延迟拆线时间。③及时处理和消除慢性腹内压增高的因素。④手术切口位于肢体关节部位者，拆线后避免大幅度动作。⑤一旦发生大出血，立即平卧，稳定患者情绪，避免惊慌，告知患者勿咳嗽和进食进饮；用无菌生理盐水纱布覆盖切口，用腹带轻轻包扎，与医师联系，立即送往手术室重新缝合；凡肠管脱出者，切勿将其直接回纳腹腔，以免引起腹腔感染。
（3）切口感染。
A.常见原因：切口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织供血不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等。
B.护理措施：①术中严格遵守无菌技术原则、严密止血，防止残留无效腔、血肿或异物等。②保持伤口清洁、敷料干燥。③加强营养支持，增强患者抗感染能力。④遵医嘱合理使用抗生素。⑤术后密切观察手术切口情况。若术后3～4d，切口疼痛加重，切口局部有红、肿、热、压痛或波动感等，伴有体温升高、脉率加速和白细胞计数升高，可怀疑为切口感染。感染早期予局部理疗，使用有效抗生素；化脓切口需拆除部分缝线，充分敞开切口，清理切口后，放置凡士林油纱条（布）引流脓液，定期更换敷料，争取二期愈合；若需行二期缝合，做好术前准备。
（4）肺部感染。
常发生在胸部、腹部大手术后，特别是老年患者、有长期吸烟史、术前合并急或慢性呼吸道感染者。
A.常见原因：术后呼吸运动受限、呼吸道分泌物积聚及排出不畅是引起术后肺部感染的主要原因。
B.护理措施：①保持病室适宜温度（18～22℃）、湿度（50%～60%），维持每天液体摄入量在2000～3000mL。②术后卧床期间鼓励患者每小时重复做深呼吸5～10次，协助其翻身、叩背，促进气道内分泌物排出。③教会患者保护切口和进行有效的咳嗽、咳痰的方法，即用双手按住季肋部或切口两侧以限制咳嗽时胸部或腹部活动幅度，保护手术切口并减轻因咳嗽震动引起的切口疼痛，在数次短暂的轻微咳嗽后，再深吸气用力咳痰，并做间断深呼吸。④协助患者取半卧位，病情许可应尽早下床活动。⑤痰液黏稠者予雾化吸入。⑥遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。
（5）尿路感染。
尿路感染常起自膀胱，若上行感染可引起肾盂肾炎。急性膀胱炎主要表现为尿频、尿急、尿痛，伴或不伴排尿困难，一般无全身症状。急性肾盂肾炎多见于女性，表现为畏寒、发热、肾区疼痛等。
A.常见原因：尿潴留、长期留置导尿管或反复多次导尿是术后尿路感染的常见原因。
B.护理措施：①术前训练床上排尿。②指导患者术后自主排尿。③出现尿潴留及时处理，若残余尿量在500mL以上，留置导尿管，并严格遵守无菌原则。④鼓励患者多饮水，保持尿量在1500mL/d以上。⑤观察尿液并及时送检，根据尿培养及药物敏感试验结果选用有效抗生素控制感染。
（6）深静脉血栓形成。
多见于下肢。起初患者常感腓肠肌疼痛和紧束，或腹股沟区出现疼痛和压痛，继而出现下肢凹陷性水肿，沿静脉走行有触痛，可扪及条索变硬的静脉。一旦血栓脱落可引起肺动脉栓塞，导致死亡。
A.常见原因：①术后腹胀、长时间制动、卧床等引起下腔及髂静脉回流受阻（特别是老年及肥胖患者）、血流缓慢。②手术、外伤、反复穿刺置管或输注高渗性液体、刺激性药物等致血管壁和血管内膜损伤。③手术导致组织破坏、癌细胞的分解及体液的大量丢失致血液凝集性增加等。
B.护理措施如下。①加强预防：鼓励患者术后早期下床活动；卧床期间进行肢体的主动和被动运动；按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌，促进血液循环；术后穿弹力袜以促进下肢静脉回流；对于血液处于高凝状态者，可预防性口服小剂量阿司匹林或复方丹参片。②正确处理：a.严禁经患肢静脉输液，严禁局部按摩，以防血栓脱落。b.抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿热敷，配合理疗和全身性抗生素治疗。c.遵医嘱输入低分子右旋糖酐和复方丹参溶液，以降低血液黏滞度，改善微循环。d.血栓形成3d内，遵医嘱使用溶栓剂（首选尿激酶）及抗凝剂（肝素、华法林）进行治疗。
（7）压疮
是术后常见的皮肤并发症。
A.常见原因：术后患者由于切口疼痛、手术特殊要求需长期卧床，局部皮肤组织长期受压，同时受到汗液、尿液、各种引流液等的刺激以及营养不良、水肿等原因，导致压疮的发生率较高。
B.护理措施如下。①积极采取预防措施：定时翻身，每2h翻身1次；正确使用石膏、绷带及夹板；保持患者皮肤及床单清洁干燥，使用便盆时协助患者抬高臀部；协助并鼓励患者坚持每天进行主动或被动运动，鼓励早期下床；增进营养。②祛除致病原因。③小水疱未破裂可自行吸收；大水疱在无菌操作下用注射器抽出疱内液体，再用无菌敷料包扎。④浅度溃疡用透气性好的保湿敷料覆盖；坏死溃疡者，清洁创面、祛除坏死组织、保持引流通畅。
（8）消化道并发症
常见急性胃扩张、肠梗阻等并发症。腹腔手术后胃肠道功能的恢复往往需要一定时间。一般肠道功能的恢复在术后12～24h开始，此时可闻及肠鸣音；术后48～72h整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气、排便。预防措施：①胃肠道手术前灌肠、留置胃管。②维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。③术后禁食、胃肠减压。④取半卧位，按摩腹部。⑤尽早下床活动。
4.心理护理
加强巡视，建立相互信任的护患关系，鼓励患者说出自身想法，明确其所处的心理状态，给予适当的解释和安慰；满足其合理需要，提供有关术后康复、疾病方面的知识，帮助患者缓解术后不适；帮助患者建立疾病康复的信心，告知其配合治疗与护理的要点；鼓励患者加强生活自理能力，指导患者正确面对疾病及预后。
【健康教育】
1.休息与活动
保证充足的睡眠，活动量从小到大，一般出院后2～4周可从事一般性工作和活动。
2.切口处理
一般情况下，头面、颈部切口在术后3～5d拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7～9d拆线，下腹部、会阴部手术5～7d拆线，四肢手术10～12d拆线，减张缝线14d后拆除，年老体弱或营养不良、糖尿病者适当延迟拆线时间，拆线后切口部位可用无菌纱布覆盖1～3d，以保护局部皮肤。若带有开放性伤口出院者，应将其到门诊换药的时间、次数向患者及其家属交代清楚。
3.康复锻炼
告知患者康复锻炼的知识，指导术后康复锻炼的具体方法。
4.饮食与营养
恢复期患者合理摄入均衡饮食，避免辛辣刺激食物。
5.用药指导
术后继续药物治疗者，应嘱咐患者遵医嘱按时、按量服药。肿瘤患者定期接受放疗和化疗。
6.复诊
一般手术患者术后1～3个月门诊随访1次，了解康复过程和切口愈合情况。如有发现伤口引流物有异味、切口红肿或异常腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等应及时就诊。