肠 内 营 养
肠内营养是经口或喂养管提供维持人体代谢所需要的营养素的一种方法。与肠外营养相比，肠内营养的优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便和费用低廉外，还有助维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。因此，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养。
【适应证】
自然营养摄入不足，应首选肠内营养。实施肠内营养的必要条件是必须最少有100cm空肠或150cm回肠具备完整的消化吸收功能。凡有营养支持指征、有胃肠道功能并可利用的患者都可接受肠内营养支持。肠内营养的适应证包括：①吞咽和咀嚼困难。②意识障碍或昏迷、无进食能力者。③消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等。④高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤患者。⑤慢性消耗性疾病。
【禁忌证】
肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均系肠内营养的禁忌证；吸收不良者当慎用。
【肠内营养制剂】
为适合机体代谢的需要，肠内营养制剂的成分均很完整，包括人体所需的全部营养素。制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水。两种溶液的最终浓度为24%，可供能量4.18kJ（lkcal/mL）。临床常用的肠内营养制剂见表5-1。
肠内营养制剂根据其组成可分为完全型肠内营养、不完全型肠内营养及特殊应用肠内营养3大类。
1.完全型肠内营养
（1）非要素肠内营养。
A.匀浆肠内营养：采用天然食物经捣碎器捣碎制成。匀浆肠内营养的残渣较高，适用于消化道功能正常的患者。
B.整蛋白为氮源基础的肠内营养：此种肠内营养的氮源为酪蛋白等整蛋白，适用于有部分肠道功能的患者。
（2）要素肠内营养：是以氨基酸混合物或蛋白质水解物为氮源，以不需消化或很易消化的糖类为能源，混以矿物质、维生素及少量提供必需脂肪酸的脂肪的完全肠内营养，适用于消化功能减弱的患者。
表5-1 临床常用的肠内营养制剂
其他：要素饮食制剂、合成低渣饮食、天然混合食物（搅拌、粉碎并混入消化剂）等，容量、浓度逐日增加，要求经3～4d适应期后达到全量。
2.不完全型肠内营养
即组件式肠内营养，包括：①糖类组件。②蛋白质组件。③脂肪组件。④维生素及矿物质组件。不完全型肠内营养目前国内应用不多。
3.特殊应用肠内营养
用于特殊情况下以达到治疗与营养支持双重目的的肠内营养。分为两类：一类系根据遗传或代谢性疾病的特点设计，较少见。另一类系根据某些疾病，如肝、肾衰竭患者的代谢特点而设计，目的在于将衰竭脏器的代谢负荷减至最低或纠正脏器功能障碍所致的代谢异常。
【给予途径】
肠内营养的输入途径主要取决于患者胃肠道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种途径。多数患者经口摄入受限或不足而采用管饲。
1.经鼻胃管或胃造瘘
鼻胃管通常用于仅需短期肠内营养支持、胃肠功能良好的患者。胃造瘘可在术时或经皮内镜（PEG）放置，适用较长时期肠内营养支持的患者。
2.经鼻肠管或空肠造瘘
适用于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。鼻肠管有单腔和双腔之分，前者为临床常用，后者较少应用。双腔鼻肠管中的一个管腔开口于鼻肠管的中段，用作胃肠减压；另一管腔开口于鼻肠管的尖端，用做营养治疗。空肠造瘘，包括针刺置管空肠造瘘（NCT）常在伴随腹部手术时实施。近年来，经皮内镜空肠造瘘（PEJ），因能在门诊患者中实施而使需长期经肠内营养但无须手术的患者得益。
【给予方式】
1.灌注法
常用于胃肠功能较好者，将混合奶用大注射器或合金注射器推入。每天4～6次，每次200～350mL，总量1500～2500mL。温度以38～40℃较好，注入速率不宜太快，如漏斗式灌注，注入速率以每分钟65～70mL较合适。开始灌饲量要少，逐渐加量，待患者无不适感觉，适应后再增加至所需数量。灌注后，注入少量温水冲洗喂养管，以防蛋白质在管中凝固。此种方法类似正常饮食间隔时间，较为常用。
2.间歇重力滴注
将混合奶置于带盖吊瓶内经计滴室及输注管与喂养管相连，缓慢滴入（每分钟30mL），每次持续30～60min，每次250～500mL，每天4～6次，多数患者可耐受。此法优点是较连续输注有更多的活动时间。
3.连续滴注法
装置与间歇重力滴注相同，将混合奶装入输液瓶内，通过喂养管缓慢滴注每小时150～250mL，每分钟50滴，持续12～24h，每天总量可达2000～2500mL。可配置蠕动泵辅助，使输注速率均匀，防止饲管被黏稠混合奶阻塞。此法适用于消化吸收功能差或十二指肠空肠近端造瘘的危重患者。
【并发症】
因营养剂选择或配制不合理、营养液污染、耐受性差或护理不当等因素而产生肠内营养并发症，包括机械性并发症、感染性并发症、胃肠道并发症和代谢性并发症。
1.机械性并发症
主要与喂养管的放置、柔软度、位置和护理有关。
（1）鼻咽部和食管黏膜损伤：常因喂养管质硬、管径粗、置管时用力不当或放置时间较长，压迫损伤鼻咽部黏膜所致。
（2）喂养管阻塞：常见原因如下。①营养液未调匀。②药丸未经研碎即注入喂养管。③添加药物与营养液不相容，形成凝结块。④营养液较黏稠，输注时流速缓慢，黏附于管壁。⑤管径太细。
2.感染性并发症
（1）误吸致吸入性肺炎：多见于经鼻胃管喂养者。原因如下。①胃排空迟缓。②喂养管移位。③体位不当，营养液反流。④咳嗽和呕吐反射受损。⑤精神障碍。⑥应用镇静药及神经肌肉阻滞药。
（2）腹膜炎：偶见因空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而并发急性腹膜炎。
3.胃肠道并发症
肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘和腹泻等，其中最常见的是腹泻。原因如下。①营养液的浓度、温度及输注速度不合适。②营养液的渗透压过高或营养液被污染。③低蛋白血症致肠黏膜水肿。④抗生素治疗致肠内菌群失调。
4.代谢性并发症
如高血糖或水、电解质代谢紊乱，但因胃肠道具有缓冲作用而较少发生。
【护理评估】
1.健康史
（1）疾病和相关因素：评估患者近期的饮食情况，如饮食习惯和食欲有无改变，有无明显厌食，饮食种类和进食量；是否因检查或治疗而需禁食，禁食的天数。有无额外丢失；是否存在消化道梗阻、出血、严重腹泻或因腹部手术等而不能经胃肠道摄食的病症或因素。
（2）既往史：评估患者近期或既往有无消化系统手术史、较大的损伤、灼伤、严重感染或慢性消耗性疾病，如结核、癌症等。
2.身体状况
（1）局部：评估患者有无腹部胀痛、恶心呕吐、腹泻、压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征。
（2）全身：评估患者生命体征是否平稳，有无腹部胀痛、休克、脱水或水肿征象。
3.心理-社会状况
评估患者及其家属对营养支持重要性和必要性的认知程度，及其对营养支持的接受程度和对营养支持费用的承受能力。
【护理诊断】
1.有误吸的危险
与胃排空障碍、喂养管位置、患者意识和体位等有关。
2.有胃肠动力失调的危险
与不能经口摄食、管饲、患者不耐受等有关。
3.有皮肤完整性受损的危险
与留置喂养管有关。
4.潜在并发症
感染。
【护理措施】
1.明确肠内营养输入途径
经肠内营养支持的途径很多，外科手术后患者留置的各种引流管也很多，在肠内营养输注前一定要了解各管道的部位、目的和作用，注意各种管道进入体内的位点，而且还应知道其管端所在的部位。同样是鼻饲管，有的管端是位于胃内（鼻胃管），有的是位于十二指肠内（鼻十二指肠管），有的则是位于空肠上段（鼻肠管），有的患者可以使用两根胃管或两根造口管，因导管末端所在位置不同，其作用也不同。因此严防将引流减压管误作肠内营养喂养管。
2.预防误吸
（1）选择合适的体位：根据喂养管位置及病情，置患者于合适的体位。伴有意识障碍、胃排空迟缓、经鼻胃管或胃造瘘输注营养液者应取半卧位，以防反流、误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。
（2）估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间，每间隔4h抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100mL，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。
（3）病情观察：若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激患者咳嗽，以利排出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物。
3.减少胃肠道不适
（1）控制营养液的浓度和渗透压：营养液浓度和渗透压过高，可引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻。因此，应从低浓度开始，再根据胃肠道适应程度逐步递增，如能量密度从2.09kJ/mL（0.5kcal/mL），渐增至4.18kJmL（1kcal/mL）或更高。
（2）控制输注量和速度：营养液宜从少量开始，250～500mL/d，5～7日内逐渐到全量。容量和浓度的交错递增将更有益于患者对肠内营养的耐受。输注速度以20mL/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100～120mL/h。以输液泵控制滴速为佳。
（3）调节营养液的温度：营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在喂养管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤患者。
（4）避免营养液污染、变质：粉剂肠内营养应避光、密闭，室温保存，有效期24个月。营养液应用洁净的容器配制，已冲调好的营养液应放在冰箱中，4℃条件下最多存放24h。乳剂肠内营养不得冷冻，应在25℃以下，密闭保存，有效期18个月。开启后最多可在冰箱内（2～10℃）保存24h。如每天连续输注营养液应每24h更换输注管道1次。
（5）伴同药物的应用：某些药物，如含镁的抗酸药、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。
4.保持喂养管通畅，位置准确
（1）妥善固定喂养管：如置鼻胃管或鼻肠管，应将其妥善固定于面颊部；做胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记，每4h检查1次，以识别喂养管有无移位。若患者突然出现腹痛、胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出或腹腔引流管流出类似营养液的液体，应怀疑造瘘管移位、营养液进入游离腹腔。除立即停输营养液，尽可能清除或引流出渗漏的营养液外，应用抗生素以避免继发性感染。
（2）避免喂养管扭曲、折叠、受压：告知患者卧床、翻身时应避免挤压喂养管。
（3）定时冲洗喂养管：输注营养液前、后，连续管饲过程中每间隔4h及特殊用药前后，都应用20～30mL温开水或生理盐水冲洗喂养管，药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，以免与营养液不相容而凝结成块黏附于管壁，从而堵塞管腔。
5.保护黏膜、皮肤
长期留置鼻胃（肠）管者，可因其压迫鼻咽部黏膜而产生溃疡，应每天用油膏涂拭润滑鼻腔黏膜。胃、空肠造瘘者应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。
6.病情监测
严密观察病情，准确记录24h出入水量，尤其是尿量及胃肠道丢失量；严密监测血、尿、电解质变化，及时发现、纠正水电解质平衡的紊乱；观察糖代谢状况，遵医嘱监测血糖、尿糖，发现异常及时处理。
7.心理护理
在开始实施肠内营养时可因出现腹胀、腹泻等并发症使患者不愿继续治疗，尤其是有些患者在开始进行肠内营养时需要反复尝试，容易产生厌烦心理。因此，在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中及时与患者交流，了解其感受和心理状况，出现并发症及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成肠内营养治疗。
【健康教育】
（1）告知患者肠内营养的重要性和必要性，降低自行拔管的风险。
（2）告知患者术后恢复经口饮食是循序渐进的过程，指导患者和家属饮食护理的内容，保持均衡饮食。
（3）指导携带喂养管出院的患者及其家属掌握居家喂养和自我护理方法。