第三节 黄 疸
黄疸是指皮肤、黏膜与巩膜由于血清胆红素增高而呈现黄染的现象，一般是胆红素代谢障碍的临床表现。成人血中胆红素的正常浓度为5.13～17.1μmol/L（0.3～1.0mg/dl），当超过34.2μmol/L（2mg/dl）时，即有黄疸出现。如血清胆红素已有升高，但在34.2μmol/L（2mg/dl）以下，肉眼未见黄疸，称为隐性黄疸。黄疸一般表现为皮肤、黏膜、巩膜的黄染。由于血中高胆汁酸盐，而引起全身皮肤瘙痒；伴随肝功能下降，患者会出现全身疲倦、发热、食欲下降、恶心、呕吐、厌食油腻、腹胀、便秘或脂肪泻及进行性消瘦等症状。临床上将黄疸分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸3种类型。相关因素如下。①溶血性黄疸：地中海性贫血，新生儿溶血，药物性溶血。②肝细胞性黄疸：病毒性肝炎，中毒性肝炎。③阻塞性黄疸：原发性胆汁性肝硬化，药物性黄疸，肝外胆管的炎症、水肿、结石等。
【临床表现】
1.症状
（1）皮肤、巩膜等组织的黄染。
胆红素对含有弹性硬蛋白的组织具有较大的亲和力，所以含有该组织的巩膜、皮肤和黏膜最易出现黄疸。黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾液一般不变色。黄染的深浅不一，与引起黄疸的原发病，以及黄疸原发病及黄疸持续的时间长短有关。
（2）尿和粪便的色泽改变。
肝细胞性和梗阻性黄疸时尿色加深，甚至呈浓茶色，尿色加深的程度与尿中胆红素含量有关。有些患者首先发现尿色变深，有些则先察觉巩膜、皮肤和黏膜的黄染。溶血性黄疸虽有巩膜皮肤黄染，但尿色不深，在急性大量溶血时，尿中出现血红蛋白尿而使尿液呈酱油色。梗阻性黄疸时粪便色变淡，甚至完全灰白。
（3）消化道症状。
黄疸病例常有腹胀、腹痛、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因原发病不同而稍有差异。
（4）胆盐血症的表现。
主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。
2.伴随症状
（1）黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。
（2）黄疸伴上腹剧烈疼痛可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧烈疼痛、寒战高热和黄疸为Charcot三联征，提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。
（3）黄疸伴肝大，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大、质地坚硬、表面凸凹不平有结节见于原发性或继发性肝癌。肝大不明显而质地较硬，边缘不整表面有小结节者见于肝硬化。
【辅助检查】
1.实验室检查
出现黄疸时，应检查血清总胆红素和直接胆红素，以区别胆红素升高的类型，另外检查尿胆红素、尿胆原以及肝功能也是必不可少的。
（1）间接胆红素升高为主的黄疸。
主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸等疾病。直接胆红素与总胆红素比值小于35%。
除上述检查外，还应进行一些有关溶血性疾病的辅助检查，如红细胞脆性试验、酸溶血试验、自身溶血试验、抗入球蛋白试验、血常规、尿隐血、血清游离血红蛋白、尿含铁血黄素、血清乳酸脱氢酶、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等。
（2）直接胆红素升高为主的黄疸。
见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅，直接胆红素与总比值大于55%者。
除进行一些常规检查外，还需进一步检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、亮氨酸氨基肽酶、5-核苷酸酶、总胆固醇、脂蛋白-X等。
（3）肝细胞损伤混合性黄疸。
见于各类肝病，表现为直接胆红素、间接胆红素均升高，直接胆红素与总胆红素比值为35%～55%，检查肝功能可获得异常结果。
2.其他检查
（1）血常规、尿常规。
（2）黄疸指数、血清胆红素定量试验。
（3）尿液中胆红素、尿胆原、尿胆素检查。
（4）血清酶学检查。
（5）血胆固醇和胆固醇酯测定。
（6）免疫学检查。
（7）X线检查。
（8）B型超声波检查。
（9）放射性核素检查。
（10）肝活组织检查。
（11）腹腔镜检查。
【治疗原则】
黄疸的治疗原则是在明确原发病的基础上针对病因治疗、对症治疗。
【护理评估】
1.健康史
黄疸的原因及伴随症状。
2.身体状况
评估黄疸黄染的部位及程度、持续时间，评估患者是否伴随发热、上腹疼痛、肝大、腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、便秘、皮肤瘙痒、乏力、夜盲症等不良症状。
3.心理-社会状况
了解患者的心理状态，评估其是否有紧张、焦虑的心理情绪及对疾病治疗及预后的认知程度、心理承受能力和支持程度等。
【护理诊断】
1.激动、忧郁
与皮肤瘙痒及疾病预后有关。
2.知识缺乏
不同疾病造成的黄疸预后结果不一样。
3.自我形象紊乱
与胆红素代谢障碍造成皮肤、巩膜黄染有关。
4.潜在并发症
皮肤破损、感染及出血。
【护理措施】
1.病情观察
密切观察黄染分布、深浅、尿色、粪色及皮肤瘙痒程度变化；注意化验结果回单，尤其是血清总胆红素；伴随症状及其程度的变化。
2.饮食护理
肝病患者除肝性脑病要限制蛋白质外，原则应给予高蛋白、高热量、低脂肪、高维生素饮食。胆道疾病的患者应予低脂饮食，以防止因进食脂肪后胆囊收缩引起腹痛或消化不良而导致腹胀、腹泻。有腹水患者应限制钠盐和水的摄入。由于烟酒进入人体内后均在肝脏解毒，可加重肝脏负担和损害，故黄疸患者应戒烟、戒酒。
3.活动和休息
无论何种原因所致的黄疸患者都应保证充足的休息，尤其是肝炎所致的黄疸，卧床休息是保护肝细胞和促进肝细胞修复的主要措施。若病情逐渐恢复，可指导患者循序渐进式地进行床上活动、床旁活动及病房活动。
4.保持大便通畅
长期卧床使肠蠕动减少引起便秘。粪便长期滞留，可使胆红素再吸收量增加，加重黄疸。应适当进食粗纤维食物、香蕉等柔软水果，保持大便通畅，养成定时排便的好习惯，避免便秘而用力排便，必要时遵医嘱给予缓泻剂。
5.皮肤护理
鉴于皮肤温热时痒感往往加重，而皮肤凉快有助于消除瘙痒，所以要适当增减衣着和被褥，居室温度适宜，必要时使用空调，冬天室内空气干燥可适当加湿，外用使皮肤凉爽的洗剂或霜剂；指导患者勿搔抓、摩擦皮肤，及时修剪指甲，避免皮肤抓破而引起感染；夜间瘙痒严重者在睡前用温水淋浴，浴水温度以35～37℃为宜，避免使用碱性强的肥皂，洗澡后涂保护性霜剂、保湿乳剂等；内衣宽松、柔软，以全棉织品为佳，避免穿化纤、混纺织品；使用局部外用药，如炉甘石洗剂、薄荷酚洗剂、止痒药水等，以减轻瘙痒。
6.预防出血
①平日注意是否有牙龈出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿、呕血等现象。②保护患者避免跌倒或受伤。③注射时使用小号针头，并于抽血或注射后，予以加压止血。④避免食用具有化学性、机械性等刺激性食物，或过烫、辛辣及粗糙的食物。⑤避免引起腹压升高的动作，如举重物、咳嗽、用力排便、呕吐等。⑥遵医嘱补充维生素K。
【健康教育】
情绪激动、恼怒、心情忧郁均可使瘙痒发作和加重，故应培养愉快的情绪，多参加娱乐活动，如下棋、听音乐、聊天、看电视等，以减少对瘙痒的关注，不看刺激性强的影视节目，并养成早起、早睡的良好生活习惯。