学术思想初形成：益气养阴治疗冠心病

中医论治冠心病首见于《金匮要略》，以阳微阴弦论其病机，将胸痹心痛的病机归为上焦阳气不足，阴寒之邪得以上乘阳位，故发为胸痹。其治疗多以瓜蒌薤白半夏汤类方为主，以图通阳化痰。单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于一些年老体弱的患者，病情时常反复，十分棘手。20世纪60年代，冠心病在我国尚不是主要的循环系统疾病，其发病特点也与现在的冠心病稍有不同。患者大多因年老体衰、情志不调、思虑过度致病，而嗜食肥甘厚味者少见，证候以虚为主要特点，尤其是气阴两虚兼有血瘀者为多，而痰浊瘀阻者少见。阮士怡教授受到天津名老中医董晓初先生的影响，认为心气不足、阴血虚弱是冠心病的病机之一，益气养阴之法在临床中往往可获佳效。

心主血脉，气为血之帅，气行则血行。气是人体生命活动的动力，气与血两者互相依存，虽可分而实不可离，且在脉中运行周流不息。若心气不足，心阳虚衰则不能鼓动血脉，则运血无力，血行缓慢；阴血虚弱，则血脉失于濡养，络脉空虚失荣，脉络不通，久之则使痰浊瘀血胶固于脉壁，形成脉中癥积，导致心脉痹阻。故“益气养阴”中“益气”可调整机体的气机，促进血液的运行，将痹阻之脉疏通，改善冠脉循环，进而使心肌氧供平衡；“养阴”可以扶正、生津，津液得复，则心脉失养得以改善、心肌缺血得以补偿，缺氧得以纠正。具体而言，又分为养阴护脉、滋阴清热、补阴通阳。

养阴护脉  心系疾病的发生主要是心“主血脉”和“主神明”这两大生理功能发生紊乱而导致的。冠心病患者多由思虑过度、五志损伤而导致心阴暗耗、心阴不足，阴虚化热，内扰心神，而出现心悸。在心悸的发生发展过程中，神的作用不容忽视。心主神明，心藏神，神舍心，若心失所养，神亦失所养。心之形质受损，必然会引起心神不宁之证。加之现代人生活压力大，日常应酬多，且饮食偏于肥甘厚味，多思多虑，即易导致心之形质受损，同时心主神明的功能亦会受损。故治疗时，应从“形”和“神”两方面着手，以养阴护脉、宁心安神为原则，补心体，畅心用。此处的“脉”，既指脉道，又指脉象。因心悸患者常可见到脉率和脉律的变化，如《伤寒论》中“脉按之来缓，而时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也；脉来动而中止，不能自还，因而复动，名曰代阴也”，“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来”。可知护脉当指调节脉率与脉律，使其恢复正常。同时，心律失常发生时心排血量就会相应减少，血流速度减慢，从而影响心、脑、肾的灌注，血中的血小板更容易附壁。如果此时血管内皮已有损伤，就有形成动脉粥样硬化或附壁血栓的风险。因此培补正气，维护血管内皮功能的正常也至关重要。阮士怡教授从治未病的层面出发，在治疗冠心病，尤其是伴随心慌悸动等症的病人时，既要考虑到冠心病本身发生的原因，去除本病病因，又要考虑到兼证所致的后果，预防发生进一步传变。

滋阴清热  阴阳失调是疾病发生的原因，就冠心病而言，即心肾阴虚，虚火妄动，扰动心神。心肾阴亏不足以濡养心神、制约心阳，致心神失养；而虚火上炎可扰乱心神，内伤阴液，两者均可使心神受扰，所以滋阴是治疗的关键。《证治准绳·杂病·神志门·悸》言“……则求其属以衰之，壮水之主以制阳光也”，阴阳调和，心阴得复，虚火自灭，养血复脉，使心有所养，神有所归，心神安定，悸动自平。临床上主要针对冠心病中气阴两虚、阴虚火旺等证型的治疗。其中，心阴、心阳的病理状态与其相互的平衡关系被破坏，在疾病的发生发展中显得尤为重要。一旦心的阴阳平衡被打破（主要原因是心阴亏损、心阳偏亢的问题），心阴亏损造成心阳独走于外，阴阳之气不相顺接，就会导致阴虚阳亢的病理状态。临床可见心悸、失眠、头晕、烦热盗汗等症状。就脉道而言，脉中癥积日久，郁久化热，导致斑块破溃。现代研究也证实，心肌梗死的发生，往往与易损斑块相关，而斑块的易损性与局部的炎症相关，这与中医所说的热毒十分相似，故清热解毒法在冠心病的治疗中，占有重要地位。斑块易损虽与热毒相关，但究其根本仍与阴虚有着密切的关系，故以滋阴清热为要。总之，大多数患者以心肾阴虚为本，虚火热毒为标，本虚标实为其总的病机特点，采用滋阴药物与清热药物并重，在此基础上进行加减，临床每获佳效。

补阴通阳  张仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治》中有关于“心动悸，脉结代”的记载，心律失常运用“益气滋阴、通阳复脉”法治疗，遵循心之阴阳两虚的原则，须补阴通阳，以炙甘草汤为主，配伍炙甘草、人参、大枣，以补脾气、益心气，资气血化生之源；麦冬、阿胶、麻仁养心血、充血脉、滋心阴，共为君药；佐以生姜、桂枝辛行温通，通血脉、温心阳。诸药共用，温而不燥，使阴阳调和，气血充足，则脉结代、心动悸，皆得其平。现代中药药理学研究显示，炙甘草汤除了抗心律失常作用较为显著之外，还能起到正性肌力的效果，使冠状动脉血液供应增加、心肌缺血状况得以改善，心肌缺氧耐受力显著提高。

阮士怡教授在长期临床过程中领悟到，炙甘草汤具有较好的改善心肌缺血作用，故以本方为基础方，增滋阴药物以补阴，助血脉生化之源；加温阳药物以通阳，开心阳不振之痹。法阴阳互根互用理论，阴中求阳，达阴阳双补之效。