学术思想深探索：补肾软坚防治动脉粥样硬化
中医治病从整体出发，辨治心系疾病不拘于心，防治心系疾病需要兼顾五脏的调护。阮士怡教授在长期的医疗实践中，遵从《内经》之“整体观念”“治病必求于本”思想，临证治疗中时刻顾护机体的正气，重视“先后天之本”——以益肾健脾为所长，提出“益肾健脾”的扶正之法。支撑人体生命能量的主要来源是脾胃受纳运化的水谷精微之气，脾胃为全身气血生化之源，周身气血旺盛有赖于脾胃功能的正常。五脏之中，肾为先天之本，“主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾精肾气的盛衰不仅关系到人体生长发育的正常与否，更关系到五脏六腑的滋养或虚衰。阮士怡教授在辨清脾肾生理功能的基础上认为，若脾肾功能失调，脾失运化，肾精不足，则精不化气，气不生精，脏腑失荣，功能紊乱，进而产生瘀血、痰浊等致病因素。
但是阮士怡教授对于“治病求本”理念又不仅仅拘泥于“扶正固本”，而是更注重在疾病治疗过程中，抓住疾病邪正斗争病理变化中的关键环节。他在实验研究中结合现代医学知识，对心系疾病尤其是冠心病的发生发展过程中动脉粥样硬化的病理机制有了深刻的认识。冠心病发病环节中动脉粥样斑块在血管中的生成、进展，与疾病的发生、发展密切相关。解决斑块的生成与进展问题是该病治疗的关键环节之一。在既往的中医学理论中，对于该病的阐述主要集中在胸痹心痛，其发病机制主要着眼于气滞血瘀、痰瘀互结于心脉，处方立法多以行气活血或化痰逐瘀。阮士怡教授将中医、西医理论相结合，认为冠心病的根本原因为冠状动脉发生粥样硬化引起，主要病理变化为内膜脂质沉积，灶性纤维性增厚及粥样斑块导致的血管腔狭窄。阮士怡教授结合西医对动脉粥样硬化的研究及中医学理论，认为动脉粥样硬化为一类血管内增生性疾病，类似于中医的积证，只是其所在部位在脉壁，虽触之不及，实为有形。他就此提出了“脉中积”的理念，认为粥样斑块是血脉中之“癥积”，其为痰为瘀，为有形之邪凝滞脉中，具备中医“癥积”之特点，可用“消”法治之。人随年龄增长，脾气渐虚，津液不能顺畅输布全身，却易炼液为痰；气阴两虚，运血无力，脉道失濡，瘀血滞留脉中，痰浊瘀阻脉络致气血不畅而生百病。体内痰浊已成，盛于脏腑，使人体各器官结缔组织增生，而功能退化，血管亦不例外。痰浊阻于脉络，阻滞血流，不通则痛，致冠状血管狭窄致病。据此，阮士怡教授提出益肾健脾、软坚散结之法。
1.补肾软坚之法
（1）益肾健脾 《景岳全书》曰：“心本乎肾，所以上宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏之阳，在心则为心气亏虚，心阳不振，血脉失于温煦，而痹阻不畅。临床治疗中欲养心阴，当滋肾阴；欲温心阳，当补肾阳。临证应重视补肾固本，治当强调补肾助阳，强心通脉，常用何首乌、淫羊藿、桑寄生、补骨脂、杜仲等温补滋润之品。现代药理研究显示，何首乌具有抗动脉硬化，消除动脉粥样硬化斑块的作用；淫羊藿、桑寄生、补骨脂能增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，提高机体免疫功能及调节脂质代谢，增强抗氧化能力，延缓衰老。脾属土位，居于中焦，交通上下，为气机升降之枢纽，因此，常从中焦脾胃论治胸痹。健脾以益气活血、祛痰散结通脉。常用药为绞股蓝、白术、茯苓、党参、甘草等。多种健脾药可调整神经－内分泌－免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善微量元素的能量物质代谢，不仅通过调节脂质代谢而减轻血管压力，还能改善脂质过氧化损伤以减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，从而达到阻抑动脉粥样硬化形成之效。
（2）软坚散结 软坚散结法属于“八法”中消法的范畴，常用于治疗瘿瘤、瘰疬、癥瘕等。将有形实邪互结的病理变化归纳为“坚、结”二字，临床辨证中以“坚、结”为要。劳倦内伤，七情失度，或饮食不节，导致脾胃损伤，运化失权，津液停聚则为痰浊，故有“脾为生痰之源”之说。冠心病常见于体肥善食、痰湿素盛之人，常合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征等，此类患者常脾胃虚弱，不能运化水谷精微，湿聚为痰。内生之痰循经上注心脉之中，“积”于脉壁，痹阻胸阳，瘀滞心脉。《素问·至真要大论》曰“坚者削之”“结者散之”，因此，在健脾的基础上施以涤痰软坚散结之法。常用瓜蒌、半夏、夏枯草涤痰散结，并能降血脂、扩张冠状血管、清除血管内斑块；鳖甲、海藻味咸，功能软坚散结，降低血清胆固醇，减轻动脉粥样硬化，还能抗凝血、抗血栓、降低血液黏稠度，改善微循环。
凡是有形实邪结滞之证，均可以酌情运用软坚散结法进行治疗。软坚散结法虽所治之证繁多，但临床辨证应以“坚、结”为要。“坚、结”除指临床症状上能触及结块的坚硬、坚固之外，更强调病程中所发生的结聚、聚集的病理变化。临床观察可发现很多疾病虽没有表现出明显的“坚、结”症状，但同样适用软坚散结法。“坚、结”之证归属于中医“积证”范畴，《灵枢·百病始生》指出积证的形成与痰湿、瘀血关系密切，“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”；“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。《景岳全书》也对积证的病变过程及临床特征有记载：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。……由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故不移者曰积。”“坚、结”之证的形成实则是病变部位痰浊、瘀血的结聚、聚集，痰浊、瘀血病理产物的形成与脏腑功能失调关系密切，尤以脾、肾为重。饮食不节、情志失调、劳逸失调等饮食及生活方式的改变，最终导致脾肾受损，百病皆生。肾为五脏阴阳之根本，脾为气血生化之源，脾肾亏虚，损及脏腑，脏腑失养、功能失调，内生痰浊、瘀血等病理产物，终致痰瘀互结。阮士怡教授抓住痰瘀互结这一关键病机，将软坚散结法用于动脉粥样硬化的治疗，临床收效显著。
行气化痰以“软、散” 痰瘀互结多见于疾病的中后期，血脉之结的发生，起初多为“痰气交阻”，此时“软、散”之法的关键在于理气化痰以软坚。津液的运行离不开气的推动作用，气机郁滞，致津聚成痰，临证选用海藻、昆布、绞股蓝、瓜蒌等化痰软坚之品的同时，常酌加香附、降香、延胡索等行气之品。
化瘀解毒以“软、散” 随着病情的发展，痰气交阻必定影响血液的运行，此时病机多演变为血瘀或痰瘀互结，治疗中“软、散”之法的关键则在于活血化瘀与化痰软坚并重，临证除运用化痰软坚类中药外，常加用丹参、郁金、鸡血藤、莪术等活血之品。已有大量现代药理学研究表明，上述药物具有抗凝、抗血栓的功效，对改善血流状况具有显著的效果。当痰阻血瘀日久，生热酿毒，终致痰热瘀毒互结为患，此时软、散之法的运用，应在化痰软坚、活血化瘀的基础上，辨证加用清热解毒以散结，临床常酌用夏枯草、丹皮、生地黄等清热解毒、凉血活血之品。
扶正补虚以“软、散” 脾虚是生痰之根本。疾病之初以补为通，故对于体弱脾虚者，常加用炙黄芪、茯苓、白术等补气健脾之品，以达“脾健运则痰湿得消”的目的。后期常伴随着正气耗伤，“至虚之病反见盛候”，气血阴阳的亏虚不仅不利于“结块”“积聚”的消散，亦是导致其发生的重要因素，故在辨证运用软坚散结法的同时，根据脏腑气血阴阳亏虚的具体情况佐以扶正，临证常加用当归、桑寄生、淫羊藿等扶正之品，从而达到补虚以散结的目的。
借“正咸能软坚之功也”（《本草经疏》）使用味咸之品，以达到使邪实积聚逐渐变软进而消散的目的。在心血管疾病中，软坚类中药常被用于动脉粥样硬化、心肌纤维化等疾病的治疗。阮士怡教授常用的软坚类药物有炙鳖甲、海藻、昆布等。鳖甲和海藻常相须为用，两者均味咸、性寒，《神农本草经》中云，鳖甲“主心腹癥瘕坚积”具有滋阴潜阳、软坚散结之功；海藻“主……破散结气，痈肿癥瘕坚气，下十二水肿”，配伍合用具有化痰软坚、利水消肿的功效。但早在《黄帝内经》中就提到“血病无多食咸” “多食咸则血脉凝涩”“味过于咸，大骨气劳，短肌、心气抑，脉凝泣而变色”。阮士怡教授认为对于心脑血管疾病患者应该限制咸味药物及食物的摄入，食咸不利于对血压的控制，并且加重肾脏的负担。因此，临床使用软坚类药物时，强调“有故无殒，但取无过”。处方用药也常常只取一到两味软坚之品，这样既应用了其软坚散结之功，又避免对心血管系统产生副作用。
2.补肾软坚之用
阮士怡教授提出的补肾软坚法，目前主要用于动脉粥样硬化相关疾病及衰老相关疾病的预防与治疗。动脉粥样硬化是一种与增龄、衰老相关的退行性病变，血管内皮细胞功能异常是动脉粥样硬化发生的始动因素之一，起始于血管内皮细胞衰老引起的一系列功能障碍。衰老是一个连续非匀速的递进性过程，在生命的早期阶段即已开始，表现为易受损和难恢复的状态。增龄、高血压、糖尿病、血脂紊乱等均可加速内皮复制性衰老过程，表现为端粒进行性缩短、保护性自噬减弱、ROS聚集、炎症激活、NO信号系统受损等。这些内容与动脉粥样硬化的发生密切相关，因此，阮士怡教授认为动脉粥样硬化是衰老的具体表现之一，其发生发展亦促进衰老的发生。此外骨关节疾病也是衰老的常见疾病，亦有对补肾软坚法治疗骨关节疾病进行研究。
（1）心脑血管疾病 补肾软坚法广泛应用于冠心病心绞痛、心律失常、高血压病、中风等心脑血管疾病临证治疗中，其代表方补肾抗衰片（系补肾软坚方药的中成药制剂）能够明显改善肾虚痰瘀型冠心病心绞痛患者胸痹心痛症候，具有良好的抗氧化、抗酪氨酸硝基化作用，而活性氧自由基和活性氮自由基可能是“痰”的物质基础。对补肾软坚方药的系列研究，进一步证实了“脾虚生痰，痰瘀互结”是心脑血管病的病理基础，而补肾软坚法具有减轻动脉粥样硬化类疾病的作用，成为指导防治心脑血管疾病的一个重要应用理论。
在基础研究方面，证实补肾软坚法可从抗氧化、抗硝基化、抗炎等外因机制发挥稳定斑块的作用，同时可以从抑制内皮细胞凋亡、改善内皮物理架构减小其通透性等角度阐释其针对内因的部分起效机制，一定程度上验证了补肾软坚法在保护内皮中的作用。
（2）2型糖尿病 中医认为脾失健运、痰浊内蕴是2型糖尿病的基本病机，且具有以下特点：阴虚为本，燥热为标，病变脏腑在肺脾肾；气阴两伤，阴阳俱虚；阴虚燥热，变证百出；血瘀致病；浊毒致病。随着社会经济迅猛发展，生活节奏加快，生活方式与膳食结构均发生巨大变化，内生痰瘀、脾肾亏虚所致的消渴患者日益增多。以益肾健脾、软坚散结为核心理念的补肾软坚法在治疗糖尿病中发挥重要作用。
补肾软坚法方药具有降低糖尿病患者空腹血糖的作用，并能在一定程度上稳定患者的血糖。且补肾软坚法是中医扶正祛邪、辨证施治理论和整体观念的集中体现，其毒副作用小、治疗范围广、一方多效，可以起到整体调理的作用，又可以很好地改善患者的临床症状。
脂代谢异常是2型糖尿病中重要的危险因素，在疾病发生、发展过程中起着重要的作用；胰岛素抵抗是2型糖尿病重要的发病基础之一，表现为胰岛素靶器官对胰岛素反应性及敏感性下降，出现糖代谢异常。两者常同时存在，还可使β细胞的分泌功能发生障碍和凋亡，即脂毒性。此外，它与动脉硬化密切相关，最终发展为心、脑、肾等大血管疾病及微血管疾病。因此，糖尿病合并高脂血症患者在降糖的同时还要强化降脂。两者具有相同的病机，均属本虚标实之证，本虚为脾肾亏虚，标实为痰瘀互结。补肾软坚法方药具有健脾益肾、涤痰降浊、活血散结之功效。动物实验结果显示，补肾软坚方药具有直接抑制炎症的作用，且不依赖于血脂水平。
临床在常规西药治疗的基础上配合使用补肾软坚方药，可更好地实现机体血糖水平稳定，在改善躯体中医症候的同时，在一定程度上可调节免疫功能紊乱及糖脂代谢水平，弥补单纯应用西药不足之处。
（3）骨关节病 肾主骨生髓，骨关节疾病以“肝肾亏虚，脾失健运”为本，风、火、痰、瘀为标，故治当补肾生髓、化痰逐瘀并进，宜滋补肝肾、化痰开窍、活血通络。现代医学认为骨关节病是一种多因素疾病，以不同方式涉及关节多种组织成分（软骨细胞、胶原、软骨下骨及滑膜），在老年人群中极易致残，早期的预防和治疗显得尤为重要。目前，现代医学明确的病理过程尚不清楚，但与软骨老化、机械因素（微损伤的累积、下肢力线对位的改变等）、遗传和生化因素等密切相关。
颈椎病以颈椎退行性变为主要病变基础，同时伴随椎间盘病变，可能出现因压迫血管、神经所导致的一系列临床症状。受椎动脉颅外段血流影响引起的眩晕称为颈源性眩晕，多为椎动脉在穿行颈椎横突孔过程中受压，椎动脉发育异常，或有粥样硬化，颈部交感神经受刺激引起椎动脉痉挛，供应前庭神经核和迷路的动脉细小，椎动脉血流受心率、血黏度、血压变化等的影响。椎－基底动脉供血情况和血流变在使用补肾软坚方药治疗前后有明显改变，其不失为一种治疗椎动脉型颈椎病的良药，值得进一步推广应用。