践行经典，究疾病源流
（一）从“治病求本”辨治心血管病经验
阮士怡教授认为，辨治疾病需要抓住主要矛盾，而不同疾病、同一疾病的不同阶段，其“本”各异。正如清代周学海《读医随笔·评释类》所言：“治病必求于本，所谓本者，有万病之公本，有各病之专本。”因此，“本”应有本于病机、本于病因，或本于本脏之分。
1.本于病机——心系疾病重脾肾，兼有痰浊宜软坚
病机反映了疾病邪正斗争的病理变化本质，治病求本首要是探求病机，正如刘完素《素问病机气宜保命集·病机论第七》所言：“察病机之要理，施品味之性用，然后明病之本焉。”阮士怡教授在临证辨治时善于抓住疾病的病机，从整体出发，辨治心系疾病不拘于心，认为防治心系疾病需要兼顾五脏的调护，尤其重视脾、肾二脏。支撑人体生命能量的主要来源是脾胃受纳运化的水谷精微之气，脾胃为全身气血生化之源，周身气血旺盛有赖于脾胃功能的正常，正如《明医杂著》中提到“若人体脾胃充实，营血健壮，经隧流行而邪自无所容”。五脏之中，肾为先天之本，“主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾精肾气的盛衰不仅关系到五脏六腑的滋养或虚衰，更关系到人体生长发育正常与否。在辨清脾肾生理功能的基础上，阮士怡教授认为若脾肾功能失调，脾失运化，肾精不足，则精不化气，气不生精，脏腑失荣，功能紊乱，进而产生瘀血、痰浊等病理产物，并据此提出“益肾健脾，软坚散结”法防治心血管疾病。
动脉粥样硬化是冠心病和许多内科疾病的共同病理基础，延缓动脉粥样硬化的发生不仅可以预防冠心病的发生，同时也可以延缓衰老。冠心病多与中医学“胸痹”相关，其病机为“本虚标实”，“本虚”虚在脏腑亏虚，根本为脾肾虚损，“标实”为瘀血、痰浊互结于血脉之中，阻塞脉络。故在治疗胸痹时，多针对病机采用益肾健脾治本、软坚散结治标的法则。
验案举隅 患者，女，66岁，2014年4月3日初诊。主诉：间断心前区疼痛2年余，加重2个月。现病史：患者2012年2月16日无明显诱因出现心前区疼痛，于天津市某医院行冠状动脉造影示：左前降支弥漫性狭窄，右冠状动脉弥漫性狭窄，远端完全闭塞，确诊为冠心病，于右冠状动脉置入支架1枚。至今心前区间断疼痛，近2个月加重，伴有左侧背部疼痛，胸闷憋气，气短喘息，心悸时作，偶有汗出，头晕耳鸣，腰酸腰痛，纳可，寐欠安，多梦，大便两日一行。舌暗红，苔白，脉弦细。西医诊断：冠心病，支架植入术后。中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。治法：益肾健脾，活血化瘀。处方：绞股蓝10g，炙鳖甲30g（先煎），海藻10g，丹参20g，当归10g，女贞子20g，枸杞子15g，降香10g，炙黄芪20g，淫羊藿10g，补骨脂10g，火麻仁10g，炙甘草10g。7剂，水煎服。1周后患者复诊，心前区及背部疼痛发作频次减少，程度较前明显缓解，见效守方，继服7剂。半年后随访，患者病情平稳，可从事日常家务。
按语：《金匮要略》对于胸痹病机有述，曰“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。脏腑亏虚的根本乃脾肾虚损，肾阳乃一身阳气之源，心阳得之于肾阳，肾阳不足，无以温煦心阳，胸阳不展，气滞血瘀，痰浊由生。本案患者支架术后本虚为主，证属气虚血瘀，治以益肾健脾为主，活血化瘀为辅。方中淫羊藿、补骨脂、枸杞子、女贞子补肾温脾，绞股蓝、炙鳖甲、海藻软坚散结，炙黄芪、当归、丹参、降香益气活血化瘀，全方补肾温脾不敛邪，散结消瘀不伤正。
2.本于病因——谨守病因辨虚实，祛邪还需固正气
“治病必求本”的第二层诠释便是“本于病因”。《素问·至真要大论》论“必伏其所主，而先其所因”，《备急千金要方·征四失论》载“夫欲理病，先察其源”，明代张景岳言“起病之因，便是病本”。阮士怡教授在临证时不仅悉查患者症状，更重视疾病发生的原因，强调“辨证求因，审因论治”，祛除致病因素对疾病的预后至关重要。现代自然环境、社会环境与以往大有不同，噪声污染、光污染、雾霾、转基因食品、滥用保健食品、工作压力过大、生活节奏快等均可以成为新的致病因素。临床上许多患者除主症外无其他不适表现，也有患者临床表现繁多而无章，辨证论治解决主要矛盾后却难以奏效或反复发作，究其根本在于病因未除，源头殃害。所以阮士怡教授在诊病过程中重视问诊及细察起病之因，注重消除病因，而非单独针对疾病本身施治。
情志致病和不良生活习惯是现代老年病和心血管疾病的重要致病因素，如冠心病伴发焦虑、抑郁，情绪波动导致高血压病患者血压波动或心律失常反复发作，膏粱厚味引发高脂血症、2型糖尿病等。七情太过或不及可影响脏腑气血运行，发为胸痹心痛、心悸、眩晕、不寐等，即如《杂病源流犀烛·心病源流》所论“七情失调可致气血耗逆，心脉失常”。在“生物－心理－社会”医学模式下，心血管领域提出“双心”医学模式，旨在关注心理疾病和心血管疾病的相互作用。阮士怡教授在发现有情志因素致病时，除了嘱患者调畅情志、精神内守、淡泊名利外，在处方用药上常使用宽胸解郁散结之品如石菖蒲、郁金、延胡索、厚朴等，安神定志之品如远志、生龙骨、生牡蛎、合欢花、珍珠母、酸枣仁、首乌藤等。不规律的作息习惯及膏粱厚味、饕餮酒食等有碍脾胃运化，使气血生化乏源，所以在祛除病因的同时，阮士怡教授亦会嘱咐患者注意调和气血，怡养性情，规律生活，劳逸结合。
验案举隅 患者，女，67岁，2013年6月13日初诊。主诉：间断头晕6年余，加重1周。现病史：患者高血压病史6年，头晕间作，血压最高180/90mmHg，规律服用替米沙坦片每日80mg、酒石酸美托洛尔片每日25mg，但血压控制不理想。近1周无明显诱因出现头晕加重，伴有目眩心慌，晨起血压150/96mmHg左右，未诉胸闷胸痛等不适。平素畏寒肢冷，纳可，寐欠安，夜尿1次，大便每日一行。舌暗红，苔白腻，脉弦细。脑CT、尿常规、肝肾功能均未见异常。刻诊血压：170/90mmHg。西医诊断：高血压病。中医诊断：眩晕，痰浊中阻证。治法：健脾降浊，调和气血。处方：当归10g，白芍20g，茯苓10g，夏枯草15g，半夏6g，白术15g，天麻15g，远志10g，山楂10g，泽泻30g，炙甘草6g。7剂，水煎服。7剂后，患者头晕缓解，守法守方，连服14剂，患者血压平稳，头晕消失。
按语：眩晕的病因无外乎“虚”“风”“痰”。《灵枢·卫气》认为“上虚则眩”，肾精不足，髓海空虚，或气血亏虚，脑窍失养，发为眩晕；血虚生风，或阳亢动风，发为眩晕；朱丹溪则提出“无痰不作眩”，认为痰浊中阻，清阳不升，蒙蔽清窍，脑失所养，发为眩晕。阮士怡教授综合历代医家观点，认为眩晕非单一病因所致，因于肝风者，平肝潜阳、熄风定眩；因于痰浊者，健脾化浊、健脾和胃。同时，眩晕非仅由实邪所致，多伴有气血亏虚、肾精不足，故同时予以调和气血、填精益髓，祛除致病因素不忘固护正气。本案眩晕证属痰浊中阻，除痰蒙清窍症状外，尚有畏寒肢冷等虚寒证表现，系痰阻脉络、气血不畅，故治以健脾降浊、调和气血。方中当归、白芍、白术养血和血，健脾益气；半夏、茯苓、泽泻健脾祛湿；夏枯草软坚化痰，上药同用起到化痰祛湿、健脾和胃作用，从根本上治疗眩晕；加远志宁心安神，炙甘草调和诸药。
3.本于本脏——辨清脏腑分喜恶，益气涤痰复脉律
辨证论治是中医学的精髓，是治病求本过程的体现，脏腑辨证是以脏腑病位为纲结合病性的具体辨证方法，是各种辨证方法的落脚点，所以治病求本的另一层含义是要本于本脏腑的生理功能。通过脏腑生理功能失常所表现的证候确定病位，辨清虚实，是处方用药的重要依据，即如《血证论》所言“脏腑各有所主……业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方”。阮士怡教授在临证过程中发现，脏腑生理功能各异，其病理表现在寒热虚实各有偏重，有但见一证便知病位脏腑所在，然而人体是以五脏为中心的有机整体，各脏腑之间联系络属，相互影响，绝非单一脏腑致病，而相互之间又有缓急轻重之分，需明确病位所在脏腑。此外，脏腑各有喜恶，如肝喜调达恶抑郁、脾喜燥恶湿、肺喜润恶燥，所以在辨清脏腑病位所在时，还应注重顺应脏腑生理的喜恶。
胸痹、心悸、不寐等心系疾病的病位在心，而病因病机各异。心藏神，主血脉，为五脏六腑之大主，受肾精肾水之济，脾胃水谷精气化生之营血滋养，得以血脉充足畅达四末，以化神养神，正常发挥心的生理功能，故阮士怡教授认为，其病机根本之脏多在脾、肾。如在心律失常的辨治过程中，认为其病机为正气虚弱、外舍于心，发病与心、脾、肾三脏相关，故治疗上以益肾健脾为主，辅以涤痰化饮，以复脉律。
验案举隅 患者，男，74岁，2013年12月12日初诊。主诉：心慌5年，加重1周。现病史：患者2009年无明显诱因出现心前区不适，诊断为心律失常（频发室性期前收缩、心动过缓）、冠心病，置入支架1枚，置入后症状好转。2011年至2013年12月间断心慌，伴汗出、尿频，自行服用速效救心丸或硝酸甘油数粒后可缓解，近1周心慌频发。糖尿病病史，现空腹血糖11mmol/L。纳可，寐安，大便黏腻不成形，小便有泡沫。舌紫暗，苔黄腻，脉弦缓结。2013年11月19日查24小时动态心电图示：窦性心律、心动过缓，房性期前收缩、偶成对、偶呈短阵房性心动过速，多形室性期前收缩、偶呈三联律、偶成对，间断S－T段下移、间断T波低平或双向。西医诊断：心律失常，冠心病（支架植入术后），糖尿病。中医诊断：心悸，痰浊瘀阻证。治法：益肾健脾，涤痰散结。处方：炙鳖甲30g（先煎），海藻15g，细辛3g，丹参30g，绞股蓝10g，银杏叶10g，淫羊藿10g，肉苁蓉15g，钩藤15g（后下），知母15g，女贞子20g，夏枯草15g，牡丹皮15g。7剂，水煎服。服药后患者心慌减轻，连服14剂，症状明显缓解，遂改“益肾健脾，涤痰复脉”之中成药守效。
按语：方中炙鳖甲、海藻、绞股蓝、夏枯草涤痰软坚散结，淫羊藿、肉苁蓉、女贞子平补肾阴肾阳，细辛、丹参活血祛瘀、温通心阳，钩藤、知母滋阴平肝清热，上药同用共奏益肾健脾、涤痰复脉之效。
（二）基于“正气存内，邪不可干”辨治冠心病经验
阮士怡教授认为，“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，疾病发生的根本原因在于正气不足，不能固护人体。阮士怡教授认为正气的内涵概括起来有两层，一是指构成人体和维持人体生命活动的精微物质，如精、气、血、津液等；二是人体脏腑组织的正常生理功能。而物质和功能两者是相互联系、相互依存的，任何一方都不能脱离另一方而单独存在。故阮士怡教授认为冠心病之发病与正气不足相关，责之于精、气、血、津液不足及脏腑功能失调。
1.正充形固
冠心病之病位在心，心为君主之官、五脏六腑之大主，主血脉。而人体各脏腑生理功能的维持有赖于精气、血、津液等物质基础，肾主藏精，为先天之本，脏腑之本，内藏元阴元阳，《景岳全书·传忠录·命门余义》论“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”。脾胃为气血生化之源，后天之本，化生水谷精微和津液以濡养周身。心受肾所藏精、肾水之济，脾胃运化之水谷精微化生营血、津液滋养。精、气、血、津液充足，心有所养，则可主血脉，发挥其正常生理功能，维护心血管健康。故阮士怡教授认为，冠心病与脾、肾相关，此二脏康健、功能协调是心血管健康的重要条件。
2.正虚邪生
中医的发病学说，既重视致病因素的外因条件，更注重人体正气这一内在因素，强调外因通过内因而起作用，这种具有辩证思想的发病学说经过长期实践检验并具有现实指导意义。正如《医学真传》中所言“人体本无病也，凡有所病，皆自取之，或耗其精，或劳其神，或夺其气，种种皆致病之由”。因此阮士怡教授认为，脾肾功能失调导致精气、血、津液等精微物质不足，使水、湿、痰、饮、瘀血等邪气产生而瘀阻血脉是冠心病发生的根本。
若肾阳虚，则五脏阳气失于温煦、推动，心阳不足则鼓动无力，行血亦无力，则瘀血内生，痹阻脉络。肾阳虚衰不能温煦脾阳，脾肾阳虚，阴寒内盛，则痰浊易生。痰阻血脉，而生本病。肾阴虚则五脏失于滋养、濡润。肾阴虚不能上济于心，心肾不交，心火独亢，灼伤营血而成瘀。
《素问·至真大要论篇》载“诸湿肿满，皆属于脾”，《医宗必读》言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。过食肥甘厚味损伤脾胃，或素体脾虚，不能运化水液，则水湿停滞体内，酿饮成痰。痰饮水湿停滞亦会加重脾气虚弱，则后天之本失养。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”指出膏脂与津液同源，属津液之稠浊者。若脾虚则运化、受纳功能障碍，膏脂不得运化而入血脉发为浊脂，阻于脉络，导致本病。
3.扶正祛邪，重“治未病”
阮士怡教授认为冠心病属于本虚标实，脾肾两脏之虚为本，因其功能失调所产生之气滞、血瘀、痰凝属标。故治疗当根据本虚、标实的不同情况以扶正祛邪，分而治之。在治疗冠心病时，阮士怡教授不独治心，需结合病因病机，重视补肾、健脾，以强健人身之本，固护正气，驱邪外出。《黄帝内经》曰“上工不治已病治未病”，中医重视治疗未病，即未病先防、既病防变。通过保护和增强正气，达到预防疾病发生和演变的目的，这也是中医诊疗的特点之一。
阮士怡教授认为治疗冠心病应该注意保护脾胃气血生化之源，使人之气血源源不断，血脉充盈，运行畅通，滋养全身。平补肾阴肾阳，使五脏之阴阳得以温煦、滋养，发挥各自生理功能。以此扶助脾肾，固护正气，起到治疗和预防冠心病恶化的作用。对于标实之邪，其常常痰瘀互结，固结于血管内壁，单独运用活血化瘀、宣痹涤痰药物往往达不到很好的疗效。阮士怡教授认为在方中需用“软坚散结”之药物，以帮助活血化瘀、宣痹涤痰药物更好地发挥效力，起到更好的治疗效果。故根据阮士怡教授多年临床经验，总结出“益肾健脾、涤痰散结”之法治疗冠心病。以益肾健脾治脾肾亏虚之本，固一身之正气；以涤痰散结治痰瘀互结、血脉痹阻之标。药用：绞股蓝15g，醋鳖甲30g（先煎），丹参20g，茯苓15g，川芎10g，女贞子20g，枸杞10g，补骨脂10g，海藻15g，炙甘草10g。方中绞股蓝味甘苦、性寒，入脾、肾经，能益气健脾化痰，补精滋先天而益后天；茯苓味甘，入脾经，能健脾补中，助绞股蓝之功；鳖甲味咸，入肾经，滋阴潜阳、合海藻则涤痰软坚散结；丹参、川芎活血化瘀；女贞子、枸杞、补骨脂滋阴补肾温脾，阴阳双补。主方用药精致，少用大辛大热和滋腻之剂，药性平和，通畅气机，能够防止痰湿形成。
验案举隅 患者，男，81岁，2013年5月23日初诊。主诉：胸闷、憋气2年余，近1周加重。现病史：患者胸闷憋气2年余，多于劳累后加重，近1周无明显诱因症状明显，时有心慌气短，背部沉重。冠状动脉CT血管造影（CTA）示（2011年4月13日查）：①右冠近段中－重度狭窄，左前降近段50%狭窄；②冠状动脉单支起源异常，圆锥支单独开口于右窦。血压：110/70mmhg。未诉头晕头痛，血压平稳，双下肢轻度浮肿。纳少，寐安，夜尿一次，大便二三日一行。舌黯红，苔薄白，脉弦细无力。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，心肾阳虚证。治法：温补阳气，健脾软坚。药用：绞股蓝10g，醋鳖甲30g（先煎），丹参20g，赤芍20g，红花6g，女贞子20g，山萸肉10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，党参15g，五味子10g，砂仁3g（后下）。7剂，水煎服。
患者年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，肾阴亏虚，则不能润养五脏，心脉失于温养而发为胸痹。心肾阳虚型胸痹表现为阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞，痰瘀互结致心悸而痛，胸闷气短，动则尤甚，自汗，面色㿠白，神倦怯冷，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉迟细。结合本案，患者为心肾阳虚证。方中鳖甲用量最大，为君药，用以软坚散结，消除阻滞脉络之痰瘀；丹参、赤芍、红花活血化瘀，祛除瘀血，使血行畅通；巴戟天、淫羊藿滋补肾中阳气，温煦五脏六腑，促进脏腑正常生理功能的发挥；山萸肉、女贞子滋补肾阴，平补阴阳，缓和补阳药之燥热之性，补而不峻；五味子，补肾平喘，治疗肾虚导致的虚喘；党参、砂仁、绞股蓝，健脾益气，温中行气，使脾气得以健运，运化水湿痰浊，化生水谷精微，滋养全身。上药共奏温补阳气、健脾软坚的功效，从根本上治疗胸痹。
2013年5月30日二诊：患者仍自觉胸闷、憋气，活动后发作，偶有心慌，无心前区疼痛，上楼时喘息难耐，无头晕，口干欲饮，周身不适缓解，听力减退。纳欠佳，寐安，大便日一行。舌红，苔薄，脉弦。
患者胸闷憋气症状仍明显，故初诊方去赤芍、红花，加大丹参用量为30g，去山萸肉、巴戟天、淫羊藿等平补肾阴肾阳之品及党参、砂仁补中药物，加海藻15g、夏枯草15g，增软坚散结的功效，加茯苓10g健脾利水消肿，首乌10g补肝肾、强筋骨、填精益髓。
2013年6月6日三诊：药后症减，憋气明显好转，活动后胸部闷痛，无气短，周身疲乏，精神状况好转，夜间偶有口干欲饮。纳可，寐安，夜尿频，大便日一行。舌红，苔薄白，脉弦细。
患者症状好转，故以二诊方去软坚散结之海藻、夏枯草，加用桑寄生15g、枸杞子15g、炙黄芪20g增加补肾益气的功效，加赤芍20g清热凉血。
按语：在冠心病的遣方用药上，各医家常运用活血化瘀、燥湿祛痰药物以祛其血瘀、痰浊之标实，往往能取得一定的疗效。而阮士怡教授多在患者发病期，使用活血化瘀或行气祛痰药物，与软坚散结药物相配伍。软坚散结药物的使用，使瘀血、痰浊等有形之邪得以软化，再配以活血化瘀或行气祛痰药物，能更有效地祛除瘀血、痰浊，更好地缓解症状。配以滋补肝肾、平补肾阴肾阳、健运脾气的药物，以固其根本，取得较好的临床疗效。本阶段以祛邪为主，兼以扶正。缓解期，以滋补肝肾阴血、补脾益气的药物为主，配以少量涤痰散结药物。本阶段以扶正为主，祛邪为辅。据此法遣方用药能获得很好的临床疗效；同时，阮士怡教授应用现代药理学研究证实，“软坚散结”中药复方对实验性高脂血症和动脉粥样硬化的防治效果明显。
（三）基于“整体观”辨治心血管疾病临床经验
中医学重视整体观，天人合一，认为人体与外界环境是一个统一的有机整体，而人体本身则又是这一巨大系统的缩影，也是一个统一的有机整体。所以中医学的整体观念包括两方面的内容：一是认为人体本身是一个有机的整体；二是认为人与自然界，即外在环境，也保持着统一的整体关系。从整体观来认识和研究人体的生理、病理，以及对于疾病的诊断和治疗是中医学的特色与优势，是临床救治患者应该把握的灵魂所在。
1.整体出发，尤重温补肾阳
五脏六腑为一有机整体，生理状态下相互滋养、制约，维持动态平衡；病理状态下相互影响，交相为害，终致多脏受累。阮士怡教授在治疗心血管疾病时提倡“治心不拘于心，五脏并重，治病求本”，并在此基础上结合临床经验，提出“肾为先天之本，肾气不足则精不能化气，气不能化精，脏腑功能紊乱可产生血瘀、痰结等致病因素，形成痰瘀互结之证，为心血管疾病的主要病机”。正如张景岳所云：“然命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”“五脏之病，俱能生痰……故痰之本无不在肾。”朱丹溪亦云：“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身之津液亦随气而顺。”所以阮士怡教授认为温补肾阳在治疗心血管疾病中的作用尤为重要，常在辨证论治的前提下，酌情加入补骨脂、肉苁蓉、鹿角霜、紫石英等温补肾阳之品。
2.重视情志，防治“心心病变”
人的心理活动，中医学将其统称为“情志”，它是人在接触和认识客观事物时，人体本能的综合反映。合理的心理保健是人体健康的一个重要环节。中医学理论认为在正常情况下，七情活动对机体生理功能起着协调作用；但情志太过或不及则会影响脏腑气血的功能而导致疾病的发生。阮士怡教授认为在当今社会环境中，心血管疾病患者发病的诸多病因已经发生了改变，而情志因素是其中不可忽视的重要因素；反之，心血管疾病也会引发或加重患者的情志问题。情志因素可影响机体正常的生理功能，使患者仅有胸闷憋气、胸痛、气短等心血管疾病的症状，或兼有脏器的病理改变；而心血管疾病则可能使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪。调畅情志在治疗心血管疾病中不可或缺，故常使用宽胸解郁之品如郁金、石菖蒲，安神定志之品如生龙齿、煅牡蛎、酸枣仁等。
3.天人相应，用药不拘古方
阮士怡教授认为天人相应不单指人与自然环境相适应，还包括人与社会环境相适应，而方剂的产生正是天人合一的结果。古之医家、方家正是在疾病、患者、时令、社会等诸多综合因素的作用下研制出了一系列经方、验方，故而方为应时而生，应时而变。阮士怡教授强调现代人生活环境较之古人已经发生重大变化，不可再生硬地套用古方，而应学习古方中体现的组方原理和智慧。阮士怡教授在总结名医经验的基础上，大胆创新，结合现代人发病特点，重视药物的现代药理作用，遣方用药，自成一派。
验案举隅 患者女，55岁，2010年4月1日就诊。患者患高血压病近5年，血压波动于170～130/90～80mmHg，平素情绪不稳定，易激动，头晕，时有心慌，夜间尤甚，多梦，大便一日二三行，月经后期、量少、色暗，舌红，脉弦细数。考虑患者仍处于围绝经期，且病程日久，肾阳受损、肝阳上亢、气血不和，治宜调和气血、滋阴柔肝，兼以温补肾阳、安神定志。药用：当归15g，生地20g，白芍30g，川芎10g，益母草15g，补骨脂10g，郁金10g，香附10g，天麻20g，生龙齿30g（先煎），紫石英15g（先煎），白术20g，白豆蔻6g。服药7剂后，患者诸症减轻，原方加减继服7剂，患者血压稳定在140～130/90～80mmHg，未诉头晕心悸等不适，纳寐可，二便调，嘱继服补肾抗衰片以巩固治疗。
中医的魅力在于整体观，整体观的核心在于“合一”，遣方用药须与人、病、时相应，即与人、病、时“合一”。阮士怡教授从整体观出发治疗心血管疾病的学术思想，渊源于《内经》，形成和丰富于数十年的临床实践。通过学习阮士怡教授将整体观念应用于临床的经验，不仅能够帮助我们在临床上更好地探索疾病发生发展规律、指导用药，更重要的是能够引导我们探索中医理论应用于临床的思路。
（四）从脾肾立论治疗冠心病经验
阮士怡教授认为冠心病当从中医脾肾虚损立论，用“益肾健脾、涤痰散结”之法，标本同治。现将其经验介绍如下。
1.病因病机
“胸痹心痛”首见于《金匮要略》，其有言“夫脉，当取太过不及，阳微阴弦则胸痹心痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。《医宗金鉴》曰：“阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阴脉为阴太过，下焦阴盛也。”提示上焦阳气不足，阴寒之邪得以上乘阳位，故发为胸痹。其治疗多以瓜蒌薤白半夏汤类方为主，以通阳化痰。阮士怡教授在多年的临证中发现，单纯使用通阳化痰、活血化瘀之法，虽能很好地控制临床症状，但对于一些年老体弱的患者，病情常反复发作，十分棘手。结合临床经验，阮士怡教授认为胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退，尤以脾肾为主。肾为先天之本，脾为后天之本，生命形成于肾而延续于脾。脾肾亏虚，日久损及心肺之阳，则上焦阳虚，成为胸痹的先决条件。又因脾肾皆主水液运化，此二脏亏虚，水液运行失常而为湿浊痰饮，痰浊乘胸阳之虚上犯，亦为胸痹发作的重要因素。故欲要治疗胸痹以求佳效，应当从脾肾亏虚入手，方能得到稳固的疗效。
2.治法处方
胸痹之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾亏虚为主，其标为痰浊停滞、瘀血内阻，故治疗当从脾肾立论以治其本，兼顾其标。阮士怡教授提出以“益肾健脾、涤痰散结”法防治冠心病的理论，其主旨在于防治结合。通过益肾健脾来固护正气，起到扶正治本的效果；运用涤痰散结来行气化痰活血，达到标本兼治的目的。基础方：绞股蓝15g，炙鳖甲30g（先煎），丹参20g，茯苓15g，川芎10g，女贞子20g，枸杞子10g，补骨脂10g，海藻15g，炙甘草10g。方中绞股蓝味甘、苦，性寒，入脾经，能益气健脾化痰，滋先天益后天；茯苓味甘，善入脾经，能健脾补中，助绞股蓝之功；鳖甲味咸，入肾经，滋阴潜阳，合海藻涤痰软坚散结；丹参、川芎活血化瘀；女贞子、枸杞子、补骨脂滋阴补肾温脾，阴阳双补。主方用药精，少用大辛大热和滋腻之品，药性平和，通畅气机，防痰湿形成。
3.用药特点
阮士怡教授治疗冠心病之基础方补中寓消，以消为补，消不损正，消补平衡，标本兼治，遣方用药中同时含补肾助阳、益气健脾、涤痰散结与调血止痛四法。
（1）补肾助阳法 《景岳全书》曰：“心本乎肾，所以上宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎肾。”肾中阳气虚衰，不能鼓动五脏之阳，在心则为心气亏虚，心阳不振，血脉失于温煦，而痹阻不畅。临床治疗中，欲养心阴，当滋肾阴；欲温心阳，当补肾阳。临证应重视补肾固本，治当强调补肾助阳、强心通脉，常用桑寄生、淫羊藿、何首乌、杜仲、补骨脂等温补滋润之品。现代药理研究显示，何首乌具有抗动脉硬化、消除动脉粥样硬化斑块的作用；淫羊藿、桑寄生、补骨脂能增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，提高机体免疫功能及调节核酸代谢，增强抗氧化能力，延缓衰老。
（2）益气健脾法 健脾以益气活血、祛痰散结通脉。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》曰：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”明确提出了调脾以治心的法则。脾属土位，居于中焦，交通上下，为气机升降之枢纽，因此，常从中焦脾胃论治胸痹，常用药为绞股蓝、白术、茯苓、党参、甘草等。研究表明，健脾药可调整神经－内分泌－免疫网络，促进胃肠消化吸收功能，改善微量元素的能量代谢，不仅通过调节脂质代谢而减轻血管压力，还能改善脂质过氧化损伤以减轻内膜损伤、脂质沉积及血管平滑肌细胞的增殖，从而达到阻抑动脉粥样硬化形成之效。
（3）涤痰散结法 劳倦内伤、七情失度或饮食不节，导致脾胃损伤，运化失权，津液停聚则为痰浊，故有“脾为生痰之源”之说。冠心病常见于体肥善食、痰湿素盛之人，常合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征等，此类患者常脾胃虚弱，不能运化水谷精微，湿聚为痰。内生之痰循经上注心脉之中，“积”于脉壁，痹阻胸阳，瘀滞心脉。《素问·至真要大论》曰“坚者削之”“结者散之”，因此，在健脾的基础上施以涤痰软坚散结之法。常用瓜蒌、半夏、夏枯草涤痰散结，并能降血脂、扩张冠状动脉、清除血管内斑块；鳖甲、海藻味咸，功能软坚散结，能降低血清胆固醇，减轻动脉粥样硬化，抗凝血、抗血栓、降低血液黏稠度，改善微循环。
（4）调血止痛法 脾主统血的功能实际是气的固摄作用的体现。中医学认为，心主血脉，气为血之帅，气行则血行，血液运行于脉中，全凭气的推动，如气虚推动乏力，将导致血行不畅。《读医随笔·承制生化论》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”若心气不足、心阳衰则不能鼓动血脉，导致心脉痹阻，脉络不通。故用益气药可调整机体的气机，促进血液运行，将痹阻之脉疏通，改善冠状动脉循环，进而使心肌对氧的供求平衡。养血以行血，使气旺血足，脉道自可充盈调畅。药用党参、黄芪、当归等，重在补气养血和血，以达到祛瘀生新的目的。《本草汇言》谓川芎“中开郁结，血中气药，气善走窜，虽入血分，又能去一切风、调一切气”。《本草便读》谓丹参“功同四物，能祛瘀生新……性平和而走血”。此二者合用则活血祛瘀，从现代药理研究角度出发，其能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌的血氧供应，降低心肌的耗氧量；同时改善血液流变性，降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，预防血栓形成。
验案举隅 患者，男，56岁，2014年3月13日初诊。患者胸闷气短5年余，活动后有背部不适感，偶伴有心前区疼痛。时潮热汗出，汗后畏寒加重，偶有头晕，头部右侧自觉胀闷感，腰背畏寒喜暖，四肢不温，足部湿疹频发。纳可，寐差易醒，大便干溏不调。舌暗红，苔白微腻，脉左弦细、右沉弦。心电图示：ST段及T波异常，前侧壁、下壁心肌缺血；心脏彩超示：主动脉硬化，左室舒张功能减低，左室壁运动欠协调，三尖瓣反流Ⅰ度。冠心病病史3年余，冠状动脉造影示：LAD狭窄＞50%。血压80/120mmHg。西医诊断：冠心病、心肌缺血；中医诊断：胸痹，脾肾亏虚、痰浊内蕴证。治以益肾健脾、涤痰散结。处方：绞股蓝10g，茯苓10g，夏枯草10g，法半夏6g，川芎10g，丹参10g，香附10g，补骨脂10g，刺五加10g，五味子10g，紫石英20g（先煎），豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。2014年3月20日二诊：患者背部不适感及心前区疼痛较前减轻，仍自汗频出，伴潮热感，下肢及腰背部畏寒，若遇寒或进冷食后即出现腹泻症状，不必服药，得温则舒，移时好转。纳可，寐安，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细。初诊方去五味子、夏枯草、法半夏，加淫羊藿10g、熟地黄15g、山萸肉10g、泽泻30g、鳖甲30g（先煎）、海藻10g。继服7剂。2014年3月27日三诊：患者自觉服药后症状减轻，服前4剂后效果尤明显，无心前区不适，背部僵直、畏寒均大为改善。守二诊方加减，患者诸症平稳，嘱2日1剂以巩固疗效。
按语：本案辨证为脾肾亏虚、痰浊内蕴。肾藏元阴元阳，为水火之宅。肾属水，心属火，二脏相互影响、相互制约，水火既济，则阴阳平衡，五脏相安。《灵枢·本神》曰：“肾气虚则厥，实则胀，五脏不安”，肾阳为一身命门之火，肾阳虚会导致脾阳虚，脾胃运化功能失职，气血乏源，而心主血脉，气血不足则心脉失养，不荣则痛，入夜阳入于阴，阴不制阳，而寐难安。心肾阳虚，阴寒之邪上乘于胸则见胸闷、心痛短气。肾阳虚衰，水液代谢输布失常则见足部湿疹频发，大便干溏不调。阳虚卫外不固，故见汗出、喜暖畏寒之症。痰浊弊阻日久，血行不畅而生瘀，故见舌暗。治以益肾健脾、涤痰散结之法，佐以理气消瘀。方中绞股蓝益气健脾，刺五加、茯苓善入脾经，健脾补中；半夏、夏枯草涤痰理气；补骨脂、紫石英、五味子温肾助阳；舌暗红，乃血瘀之象，遂用川芎、丹参、香附行气化瘀止痛。诸药合用，共奏益肾健脾、涤痰散结、理气消瘀之功。二诊中，仍遗留自汗、畏寒、腹泻等典型的命门火亏、下元虚衰症状，故续用健脾药物，增大补肾药比重，加淫羊藿、山萸肉、熟地黄等补肾固涩填精药物，针对病本，溯本求源，以求远效；同时运用海藻、鳖甲软坚散结。
（五）从“脉中积”理论治疗冠心病冠状动脉粥样硬化经验
阮士怡教授将现代医学中粥样硬化斑块形成的病因与中医学“癥积”相结合，提出了“脉中积”的概念，并以“软坚散结法”治之，取得了显著的疗效。
1.“脉中积”的提出
阮士怡教授在实验研究的基础上，结合中医理论和现代医学知识，认为冠心病虽病位在心，但究其具体解剖形态，实为脉道之中有明显的粥样硬化斑块产生，有形实邪阻滞了脉道的畅通，在心则发为“不通则痛”。动脉粥样硬化斑块在冠状动脉中的形成、进展与冠心病的病变发展密切相关，延缓斑块形成与维持斑块稳定是治疗该病的关键环节。阮士怡教授认为，冠状动脉管腔中的斑块与中医学中积证相类，只是所在部位不同，此类积块形成于脉壁，虽触之不及，实为有形之邪。阮士怡教授根据冠心病的病理特点提出了“脉中积”的概念，认为粥样斑块是脉中之积聚，或痰湿，或瘀血，为有形之物凝滞脉中，符合“积聚”的特征。如《景岳全书·积聚》曰：“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也，……诸有形者，或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。”随着年龄的增长，脏腑亏虚、情志不遂，抑或感受外邪、损伤脉络，就会内生痰湿，瘀血阻滞，或热毒结聚，壅于心脉则会阻塞脉内血流，使心失所养，最终发为胸痹心痛。
2.“脉中积”的发生发展规律
所谓“脉”，即血脉、脉络系统，为人身气血运行的通道，由脉及络，支横别出，层层分级，内联五脏六腑，外络皮毛肌腠，形成体内密闭的循环系统；血液和营气随脉道循行，遍布周身，发挥濡养功能，使得全身组织器官维持正常生理功能，正如《灵枢·本脏》所言“经脉者，行血气而营阴阳”。血和脉的关系紧密相连，血濡脉、脉载血，只有血液充盈、脉管通利方能运行气血、濡养四肢百骸。因此，阮士怡教授认为，病理上血与脉亦可相互影响。具体而言，血中病理产物堆积是“脉中积”发生的始动环节，正气不足为病情进一步发展的内在关键因素。
“脉中积”形成的始动环节为病理产物堆积，主要为血中的痰饮、瘀血留滞附着于脉道管壁。随着现代社会发展与生活水平的提高，人们的生活和饮食习惯也有所改变，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，饮食不节损伤脾胃而痰浊内盛；熬夜、过劳导致气血运化失调，加剧痰浊、瘀血等病理产物的生成。血中有形实邪的产生，导致血液黏稠度增加，血流缓慢，更易造成脉络壅滞，如《素问·痹论》所云：“在于脉则血凝而不流。”因此，血中痰浊、瘀血是“脉中积”形成的主要病理因素。此外，阮士怡教授遵《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”之义，认为人体正气不足，则脉道不充、脉壁不固，无法抵御血中痰瘀的侵袭，而使血液运行迟滞，加剧了痰浊、瘀血等有形实邪停于脉道，最终导致“脉中积”的形成。
基于此，“脉中积”的形成可分为三个阶段：初始人体正气不足，血中痰浊壅盛，附于脉道形成积聚，相当于现代医学的高脂血症、斑块前期，尚未形成粥样斑块，“积”以痰浊结聚为主；继而气机不利，瘀血渐聚，痰瘀互结阻塞脉道，相当于纤维粥样斑块的形成，“积”以瘀阻脉络为主；脉中积聚郁久化热，形成疮疡，火热妄动致已成癥瘕积聚糜烂、破裂，甚至完全阻塞脉道，相当于易损型斑块及急性冠脉综合征的发生，“积”以热毒蕴结为主。
3.软坚散结法分阶段治疗“脉中积”
软坚散结法属于八法中“消法”的范畴。《医学心悟·卷一·医门八法》指出“消者，去其壅也。脏腑筋络肌肉之间，本无此物而忽有之，必为消散，乃得其平。……及其所积日久，……块因渐大，法从中治，当祛湿热之邪，消之软之，以底于平”，可见对于积聚致病，当以软坚散结法消散。据此，取“坚必软之，结必散之”之意，以软坚散结法为“脉中积”的基本治疗大法。用药方面，阮士怡教授常以炙鳖甲、海藻、昆布等咸寒之品为基础。药之四气五味，宗天地阴阳，辛甘为阳，酸苦咸为阴，咸走阴分，直入阴血凝结之处，故软坚散结药物多为咸味之品。咸能软坚，直达病所，正如《类经》所云“血亦水化，咸以属水，咸与血相得，故走注血脉”，并在辨证的基础上，配伍行气化痰、活血逐瘀、清热凉血之品，共同作用于血中之聚、脉中之积。
（1）化痰散结 发病初期多为血中痰浊痹阻。患者多因饮食不节，脾失健运，湿浊内生，聚而为痰，《素问·至真要大论》记载“太阴在泉，……民病饮积，心痛”，痰浊即为“脉中积”的发病基础。现代研究发现，血脂异常与冠心病痰浊证密切相关，血脂等指标可作为冠心病辨证分型的辅助诊断依据。阮士怡教授认为，本阶段主要病机在于痰邪停滞、痹阻心阳，散结之法在于化痰通痹。临证多选用化痰之品，如海藻、瓜蒌、浙贝母、绞股蓝等，以消痰软坚、化痰散结。老年冠心病患者往往本虚标实，因“脾为生痰之源”，临证之时加入党参、茯苓等健脾化痰之品以健脾化湿，则痰浊得消。
（2）逐瘀散结 随着病情发展，痰浊痹阻易致血行瘀滞。冠心病常呈慢性发作，久病入络成瘀，正如《临证指南医案·积聚》所云“初为气结在经，久则血伤入络”。又如《灵枢·百病始生》所论“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣”，此时更易形成痰瘀互结，结聚而成“脉中积”，散结之法在于活血散结、祛痰逐瘀。阮士怡教授对活血药物的运用比较灵活，以丹参、桃仁为主药祛痰化瘀，辅以川芎、当归、赤芍等物，此取四物汤之意，以养血活血。若病程日久，再加灯盏花、银杏叶、荷叶等兼活血通络之效。
（3）清热散结 现代人的生活节奏快、压力大，易致火热之邪内生；不良的生活方式，不仅加快冠心病的发生，还大大增加了急性事件的发生风险。现代研究发现，这与斑块的不稳定性相关，活跃的炎症反应是易损斑块的主要特征。有研究进一步表明，由炎症导致的动脉粥样硬化斑块局部温度升高增加了斑块的不稳定性，因此，从清热凉血解毒的角度论治“脉中积”，对于稳定粥样硬化斑块、预防病情急性恶化有着重要作用。阮士怡教授针对本阶段热毒蕴结证，认为散结之法在于清热凉血、解毒散结，常用连翘、夏枯草以散结解毒，牡丹皮、赤芍以凉血活血，可谓“凉血不动血，散结不伤正”。
验案举隅 患者，男，81岁，2013年5月23日初诊。主诉：胸闷憋气间作2年余，加重1周。患者2年前无明显诱因出现反复胸闷憋气，劳累后加重，2011年4月13日行冠状动脉CT血管造影（CTA）示：右冠状动脉近段中－重度狭窄，左前降支近段50%狭窄。近1周症状明显加重。刻诊症见：胸部闷痛、背部沉重，伴心慌、气短，无咳喘咯痰，无夜间阵发性呼吸困难。纳少，寐安，小便调，大便二三日一行，双下肢轻度浮肿。舌暗红，苔薄白，脉弦细。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹，痰浊痹阻、胸阳不振。治以化痰散结、通阳宣痹。处方：炙鳖甲30g（先煎），绞股蓝10g，党参15g，砂仁3g（后下），丹参20g，赤芍20g，红花6g，女贞子20g，山萸肉10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，五味子10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2013年5月30日二诊：患者服药后静息时症状缓解，活动后仍胸闷、憋气，后背疼痛缓解，诉晨起口干欲饮，纳少，寐安，大便干，一二日一行。舌红，苔薄白，脉弦细。初诊方去巴戟天、淫羊藿、炙鳖甲、红花，加瓜蒌30g、茯苓15g、知母10g、天冬10g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2013年6月6日三诊：患者服药后胸背部疼痛消失。但因近日劳累，活动后仍见胸闷憋气，偶有心慌，上楼时喘息难耐。口干症状缓解，纳可，寐安，大便一日一行，舌红，苔薄，脉弦。在初诊方基础上加海藻15g、夏枯草15g、茯苓10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2013年6月20日四诊：服药后症状减轻，现胸闷憋气均明显好转，心慌、气短近日未作。纳可，寐安，夜尿频，大便一日一行。舌红，苔薄白，脉弦细。处方以三诊方加枸杞子15g、槲寄生15g、炙黄芪20g。7剂，水煎服，每日1剂。2个月后随访，患者无胸闷憋气，心悸、气短未作。
按语：案中患者冠心病诊断明确，且年老体衰，脾肾亏虚，水液运化失司，脾虚湿盛，聚而生痰；肾虚阳衰，血行无力，滞而为瘀，痰瘀互结积于脉中，痹阻心脉，而发胸痹心痛之症。初诊方中炙鳖甲、绞股蓝化痰散结以清脉中痰阻，党参、砂仁健脾化湿以绝生痰之源；丹参、赤芍、红花活血化瘀；淫羊藿、巴戟天补益肾阳；山萸肉、五味子固精收敛。全方既散痰瘀互结之标以化痰散瘀止痛，又固脾肾阳虚之本、益肾健脾以温煦心阳，寒热平调，标本兼顾，共奏益肾健脾、软坚散结之效。二诊患者仍有活动后胸闷憋气等不适，并见口干欲饮、大便干、舌红等伤阴之象，故去温补肾阳之品，加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，增知母、天冬滋阴增液。三诊患者因劳累复发胸闷憋气，为痰浊未尽，故复用初诊方药，再加海藻以增化痰散结之力，茯苓助健脾利水之效，夏枯草清热散结以稳固疗效。四诊患者服药后症状减轻，故加用炙黄芪、枸杞子补气益精，巩固疗效。
（六）基于育心保脉理论辨治心力衰竭经验
1.阮士怡教授对心力衰竭病机认识的变化
阮士怡教授对心衰病机的认识共历经两个阶段。
第一阶段，阮士怡教授早年认为心力衰竭主要影响血液循环系统和水电解质代谢。心主血脉，心气亏虚，无力鼓动血液在脉管里运行，则周身血行不畅而生瘀血，“血不利则为水”，故可进一步产生水湿痰饮，临床见水肿、小便不利等症；水湿、痰饮、瘀血等病理产物上犯上焦清阳之位，阻碍气化，则见心悸、喘息加重等症状，即以心气亏虚为本，痰浊、水饮、瘀血等病理产物停聚为标。基于此种认识，阮士怡教授创立了“软坚涤痰强心”法，在强心复气化的基础上，祛除病理产物，与西医强心、利尿、扩张血管的治法相近。
第二阶段，阮士怡教授逐渐认识到强心仅是暂时恢复心胸之气化，改善临床症状，并未从根本上解决心血管系统衰退的问题，且久服药物有透支心脏储备的弊端，故病情多见反复。因此，阮士怡教授从病机上回归“治病必求于本”的理念，重视心之本体和心之功用，提出“心－脾－肾三脏一体观”，突出脾、肾二脏亏虚对心血管系统老化的重要影响，心力衰竭病位在心但并不局限于心，用以阐释心力衰竭的发生。《医述》言“心主脉，爪甲不华，则心力衰竭矣”。心主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主、生命之主宰。心受脾、肾二脏共同生化血液，使之循行于经脉之间。肾为先天之本，有资助其他四脏之功，故“五脏六腑之阳，非此不能发，五脏六腑之阴，非此不能滋”。脾为后天之本，化生水谷精微以养四脏，所谓“中央土以灌四傍”。先、后天之本的盛衰决定了人体各个脏腑的盛衰，脾肾一亏，心必受累，表现为心气亏虚，运血无力；若再逢外邪侵袭、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等因素，则心脏不胜其力而功能衰减，进一步发生痰浊、水饮、瘀血等病理产物的停蓄，加重心脏负荷，出现喘息、心悸、水肿等临床表现，治疗不及时则危及生命。可见脾肾亏虚是心气亏损的始动因素，亦是贯穿于心力衰竭全过程的重要病机。
综合以上两阶段认识，阮士怡教授提出“育心保脉”理论，认为心力衰竭的治疗当以养心之体、助心之力、强心之用，结合保脉、通脉之法调治，以求心安脉畅。
2.育心保脉理论内涵
“育”有养育、培育之意。“育心”不应局限于“养心”，其兼具养心与使心生发、生长之意，是集养心体、助心力、强心用于一体，既滋养心之气血，又助心之生发，强心之功能以恢复“心主血脉，主藏神”正常功用，使心生血、运血、摄脉有序，血行脉中，脉为心之体，血为心之用，脉畅血和则心神皆安。育心之法是针对心脏本身功能，通过提高心肌细胞对缺血缺氧的耐受能力，改善心肌能量代谢，减少细胞凋亡和坏死，维持细胞结构，改善心肌舒缩功能和心室重塑，使心脏泵功能正常发挥。
“保”即保护、抚育，旨在保护脉道的同时又激发血管新生。“保脉”包括益肾健脾保护血管内皮的“保脉”之法和软坚散结祛除痰瘀互结之象的“通脉”之法，以期通过益肾健脾药物来培补后天之本，达到充沛心气、减缓心血管衰老，促进血管内膜修复，保护脉道；通过软坚散结药物减少脂质沉积，保证血脉畅达，以维持血管结构完整性和功能正常化。
3.育心保脉治疗心力衰竭
（1）益气养阴培心气——育心之体 心气亏虚乃心力衰竭发病之本。心气是推动和调控心脏搏动及血液运行的主要动力，心气充沛，则血脉充盈流畅、心体得养；心气不足，则心搏无力、血液运行失畅，运血无权，无以濡养五脏及四肢百骸。心力衰竭作为多种心脏疾病终末期表现，病程日久，久病多虚，更易耗伤心气。阮士怡教授尤其强调心气的充足，常用党参、黄芪、麦冬、五味子作为益气养阴之选，调整气机，气足则血旺而运行有力，以育心之本体。党参、黄芪补中益气，能改善血流动力学，改善心脏收缩和舒张功能，提高钙瞬变峰值、缩短回落时间。麦冬可补心气、养心阴、清心热，又兼除烦安神之效，减轻心脏负荷，加强心肌收缩力，显著提高耐缺氧能力，增加冠脉血流量和心排血量。五味子益气生津，降低心肌细胞线粒体通透性，抑制由血管紧张素Ⅱ诱导的心肌成纤维细胞增殖。
（2）温通心肾通心阳——助心之力 《素问·六节藏象论》指出“心者，生之本……为阳中之太阳”。心居上焦，性属阳脏，主阳气而温煦，心阳鼓动以温通周身血脉，血液充沛，阳气养神，则神旺而聪慧精明。肾阳为“命门之火”，《难经》云“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也”，有温养脏腑的作用。肾阳为先天之阳，心阳为后天之阳，二者共同温煦人体，互生互用，通达血脉经络。肾阳不足，可损后天心阳，以致失于温煦、推动、激发之力。心阳虚损，无力推动血脉运行，导致先天肾系血供不足而无法得到后天阳气的补给，治疗需温通心肾，以助心之力。阮士怡教授常用附子、淫羊藿、巴戟天、桂枝、薤白。其中附子上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，能够有效改善射血分数，缓解心力衰竭。淫羊藿、巴戟天是常用温补肾阳药对，补肾壮阳，鼓舞心阳，可通过抑制心肌细胞凋亡，改善左心室功能，逆转心室重塑。桂枝温通心脉，补助心阳，促阳气化生，改善心脉系统的整体功能。薤白作用与桂枝相似，但更长于散壅解郁，同时有通阳辛散的特点，以期达到通心阳、消胸中痰滞的作用。
（3）涤痰利水保心体——强心之用 痰饮停聚是心力衰竭发病之病理基础，水湿泛溢肌肤是心力衰竭患者的外在表现。心力衰竭患者心之本体受损，心脉气机不畅使血脉不行，津液水湿不化而阻滞血络，脉道不通则水湿津液停聚，水液上凌心肺则引发咳喘，水液外溢肢体肌肤腠理则发为水肿。另一方面，心气虚衰可侵犯人体阳气，日久伤及脾肾之阳，终致胸阳不振，不能温通机体血脉，阳虚不能运化水液而形成痰饮，痰浊内结于胸中，痰湿瘀浊窃踞胸中阳位，壅痹心阳，进而出现气短、胸中满闷不舒等症状。痰浊易阻碍人体阳气，加重病情发展，如此形成恶性循环。《血证论》曰“血积既久，其水乃成”，提示脉中血行不畅，日久形成血瘀，最终也可导致水湿形成。故治疗时采用“涤痰利水强心”之法，改善心力衰竭症状。阮士怡教授常用泽泻、茯苓、防己利水以消肿，加瓜蒌化胸中痰瘀，加香加皮、葶苈子利湿强心。药理学研究表明，利水类药物可改善水钠潴留状态，祛邪实以顾护心阴。瓜蒌化胸中痰瘀，使胸阳得以舒展，且能滋养心肌细胞、提高心肌抗缺血缺氧的能力。香加皮、葶苈子利水消肿。香加皮中含有多种强心苷类成分，能提高心肌收缩力和左心室收缩压，所含杠柳毒苷，具有强心、利尿、消肿作用，可用于心力衰竭的治疗。葶苈子具有洋地黄样强心苷和利尿作用，可增加心脏输出量、减轻心脏负荷，葶苈子提取物可通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统过度激活而防止心室重塑。
（4）益肾健脾——保脉体 《医学衷中参西录》记载：“心者，血脉循环之枢机也。”心血是“心主血脉”发挥正常功能的物质基础，脉道是气血运行的通路，血脉畅通是心主血的保证。阮士怡教授认为血和脉充，则心脉、心血互为体用，故治疗需要通畅血脉，保护血管结构和功能。慢性心力衰竭患者常兼夹其他疾病，人体各脏腑功能均有不同程度的降低，尤以脾肾明显。脾虚可致精微不布，脾为湿困，运化不利，水饮内停，上凌于心肺而发为喘满；脾虚亦可导致气滞，瘀滞化而为火，由此灼津为痰，影响气机升降。张景岳云“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下，心气虚者，未有不由乎精”，提示肾为水火之宅，内寄元阴元阳，肾阳不足，心阳亦衰，血脉失于温煦，运行不利，心失所养，发为疾病；同时肾阳虚，不能制水，水气上泛，形成水饮凌心。总之，脾肾亏虚，使气不化精，精不化气，气血运行失常，酿生痰瘀，痰瘀互结，阻滞心络。因此宜通过益肾健脾来固护正气，起到扶正治本的效果，保护脉体，使脉道畅达，心脉得养。阮士怡教授常用肉苁蓉、桑寄生、淫羊藿、补骨脂、绞股蓝、茯苓、白术等益肾健脾。补肾类药物可以降低血脂，保护血管内皮细胞，对于防止和减轻血管硬化和衰老有较好的作用。肉苁蓉可以提高超氧化物歧化酶活性，抑制平滑肌细胞增殖，降低过氧化脂质含量，发挥抗动脉粥样硬化和抗氧化的作用。桑寄生、淫羊藿、补骨脂能促进血管内皮的增殖、生长和迁移，诱导新血管生成，增加冠状动脉血流，改善心肌缺血，增强抗氧化能力，延缓衰老，增加心肌收缩力，从而减轻心力衰竭症状。
（5）软坚散结——通脉道 心力衰竭机体气机失调，气不化津导致津液停聚，进而凝结成痰饮，阻滞脉道，使血行减慢，日久积而为血瘀；心失所养，心体受损，心主血脉的功能受限，血液运行迟缓，壅塞脉道，聚而成瘀。由此痰瘀为患，痹阻脉络，并相互影响，胶着缠绵难愈，最终导致人体气机阻滞，气血津液代谢失调，脏腑功能减退。此外，瘀血、痰饮均为阴邪，易伤阳气，脉中痰瘀停滞日久使阳气愈虚，机体易受外邪侵袭，进一步损伤正气，使病情加重。痰瘀结聚、日久不化是心力衰竭发病的重要病理基础。阮士怡教授常用软坚散结之品如鳖甲、夏枯草、海藻、石菖蒲、荷叶等药以祛痰化瘀通脉。鳖甲咸寒，能攻坚，又不损气，取其软坚散结以消痰瘀；夏枯草可消肿散结，防止脉中积滞；海藻可消痰软坚，其活性物质具有抗血小板聚集、降低血脂作用，对于改善微循环、保护心肌等有积极作用；石菖蒲、荷叶可保护血管的内皮细胞，抗氧化和抗衰老，减轻心肌细胞损伤。诸药共用，具有化瘀涤痰、通络护脉之功，可减轻或消除脉中停滞的有形实邪，顾护血管内膜。
验案举隅 李某，男，53岁，2014年7月2日初诊。主诉：胸闷间断发作1年余，近3日加重。现病史：患者2009年于天津中医药大学第一附属医院诊断为冠心病、急性冠状动脉综合征、心功能Ⅲ级，经住院治疗后症状缓解。1年前无明显诱因出现胸闷，间断发作，时有心前区疼痛，就诊于某三甲医院，查氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）：1816pg/mL，诊断为心力衰竭，予对症支持治疗，心力衰竭症状缓解出院。未规律服药。近3日患者胸闷憋气加重，伴活动后喘息、气短，双下肢轻微水肿，夜间平卧时憋醒，偶有心前区隐痛及腰酸背痛，乏力，盗汗，健忘，心烦，纳可，夜寐欠安，二便调，舌淡白，苔白腻，脉沉细。血压：135/88mmHg，心率：62次/分。辅助检查：心脏彩色多普勒（2014-06-26）示：左心房前后径45mm，左心室舒张期内径63mm，右心房内径46mm，EF 41%，左心增大，左室收缩功能减低。冠状动脉CT（2014-07-01）示：左前降支、左回旋支、右冠状动脉、后降支多发混合性斑块，伴管腔节段性狭窄。西医诊断为：冠心病，心力衰竭。中医诊断为：心衰病，心气亏虚、痰浊闭阻证。处方：党参15g、黄芪15g、麦冬10g、桂枝6g、白芍30g、附子10g（先煎）、葶苈子20g、防己20g、茯苓15g、炒白术10g、绞股蓝6g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。加用西药：培哚普利片4mg，每日1次；比索洛尔2.5mg，每日1次；螺内酯片20mg，每日2次；氢氯噻嗪片25mg，每日2次；伊伐布雷定7.5mg，每日2次。
2014年7月16日二诊：患者喘息、气短、憋气明显改善，仍有夜间憋醒，近1个月内出现一过性心前区隐痛2次，可自行缓解，盗汗，乏力，心烦，纳可，寐安，二便调，舌红，舌根部苔腻，脉沉细。血压：130/92mmHg，心率：72次/分。处方：黄芪15g、麦冬10g、白芍30g、丹参30g、刺五加15g、红景天10g、葶苈子20g、防己20g、茯苓15g、绞股蓝6g、鳖甲30g（先煎）、夏枯草15g、海藻10g，14剂，水煎服，方法同前。停服西药。
2014年7月30日三诊：患者憋闷、喘息感明显好转，未发心前区隐痛，夜间未出现憋醒，汗出减少，纳可，寐欠安，二便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细。血压：133/90mmHg，心率：68次/分，NT-proBNP：185pg/mL。处方：黄芪15g、党参20g、玉竹20g、丹参30g、白芍30g、刺五加15g、葶苈子20g、茯苓15g、绞股蓝6g、桑寄生10g、淫羊藿15g、砂仁6g（后下），14剂，水煎服，方法同前。半年后随诊，患者诉偶发心前区不适，不影响日常生活，无胸闷，无憋气，无不良心血管事件发生。
按语：心力衰竭是不同病因引起器质性心血管病的综合征，阮士怡教授根据《中国心力衰竭诊断与治疗指南2014》采取“ACEI、β受体阻滞剂、利尿”治疗方案，同时加用促进心肌能量代谢的药物。本案病属心力衰竭病，诊为心气亏虚，痰浊闭阻心脉，乃虚实夹杂、本虚标实之证。心气心阳不足，不能推动营血及津液运行，致使津液凝聚成痰，盘踞心胸，阻滞脉络；心之阴血亏虚，脉道失于濡养，故而滞塞不利。一诊予以益气养阴、温通心阳、涤痰强心之法，重在恢复心之气化，舒展心胸气机，祛除盘踞之病理产物，达到强心之功。方中党参、黄芪益气养阴，培补心气，以达养心育心之意；附子、桂枝温通心阳复气化，助心气以行血脉；佐以麦冬、白芍养阴血；葶苈子、防己、茯苓泻胸中之水邪，标本兼顾，重在复气化以“强心”；绞股蓝、白术健脾化痰祛湿，健运中焦，以防痰饮化生，使血脉清利，固本清源。二诊时患者心气心阳渐复，胸中水邪亦减，故喘息、憋闷明显改善，但仍有夜间憋醒，且心前区隐痛2次，盗汗，乏力，心烦。治当原法进退，于初诊方去附子、桂枝、炒白术之温燥，以免耗伤阴血，加丹参、刺五加、红景天加强活血之力，用鳖甲、夏枯草、海藻软坚散结之品，以祛痰化瘀通脉，缓解疼痛症状。三诊时患者诸症均有好转，故二诊方去防己、鳖甲、夏枯草、海藻等祛邪之品，减缓强心之力和软坚散结之功，选用玉竹、丹参、桑寄生、淫羊藿、茯苓、绞股蓝、砂仁等药保护脉体。玉竹、丹参乃玉丹荣心丸之意，其中有效成分丹参酮ⅡA可以改善心肌纤维化，玉竹总苷可明显改善心肌舒缩功能，保护受损心肌细胞，延缓心肌重塑。桑寄生、淫羊藿、茯苓、绞股蓝、砂仁益肾健脾以固护正气，可起到扶正治本、保护脉体的效果，使脉道畅达，心脉得养。患者病情控制平稳，全方以育心之体、保脉之功，巩固疗效，以图缓效。