临证用药特色浅析并验案三则
阮士怡教授倡导“上工治未病”“治病必求其本”“正气存内，邪不可干”的中医理念，提出治疗动脉粥样硬化性疾病主以“益肾健脾、软坚散结”大法，在冠心病、高血压病、风心病（即风湿性心脏病）、糖尿病、脑梗死后遗症等心脑血管疾病及防老抗衰方面收到了显著的疗效。现于阮士怡教授治疗内科验案中择取三则，以飨同侪。
验案举隅
1.圆机活法求效——冠心病病案
患者某，男，56岁，2011年4月21日初诊。患者间断胸闷憋气5年，时有心前区疼痛。2010年底无明显诱因突发心前区疼痛、憋闷，就诊于当地医院，查冠脉造影示：狭窄程度为LAD 50%～80%，RCA 100%，LCX 50%～80%，D1 90%，OMI 70%。诊断为：冠心病，行冠状动脉介入术，术后疼痛症状缓解。现症：憋气明显，气短喘息，活动后加重，偶有夜间憋醒，舌暗红，苔白，脉弦缓。心电图示：肢体导联T波低平，Ⅲ导联病理性q波，V4～V6S-T段压低0.1mV、T波倒置。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。治以活血化瘀、健脾益肾。处方：绞股蓝20g，炙鳖甲30g（先煎），丹参30g，茯苓15g，川芎10g，女贞子20g，补骨脂10g，刺五加15g，红花10g，枸杞子10g，海藻15g，麦冬15g，炙甘草10g。每日1剂，水煎服。
2011年5月12日二诊：气短憋气减轻，背部麻木沉重伴有左肩稍疼痛，寐欠安，纳尚可，二便调，舌淡红，苔白腻，脉缓。初诊方减川芎、补骨脂、枸杞子、海藻、麦冬，改丹参为20g，加郁金10g、香附10g、制何首乌30g、生龙齿30g、紫石英20g。
2011年6月23日三诊：因天气热，活动后憋气，夜间偶有憋醒1次，舌淡红，苔薄黄，脉缓。二诊方减郁金、香附、龙齿、紫石英、炙甘草、红花、制何首乌，加海藻15g、厚朴10g、补骨脂10g、降香10g、川芎10g、细辛3g、白豆蔻6g。
2011年7月7日四诊：天热则发，发作时咽中堵闷感，余无明显不适，自测血压110/70mmHg，舌淡红，苔薄白，脉弦缓。三诊方减厚朴、降香、补骨脂，加制何首乌30g、夏枯草10g。继续服用。
按语：本案中医诊断为胸痹，其病因病机在《金匮要略》有述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛。所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏，正虚之处即是容邪之所，于胸痹一说其正虚之本毋庸置疑。根据阮士怡教授多年经验，脾肾虚损为本病致病之因，阳气发源于阴，阴为阳气发源之物质基础，如张景岳所论，如无阴精之形便无以载阳气。肾之元气元精为十二脏之化源，心赖之则君火以明，脾为水谷精微之海，心得所养则可以为用，肾之阳气衰微，则脾之运化无权，便生痰浊、气滞、血瘀，致使心失所养并同心脉瘀阻，发为胸痹。基于此阮士怡教授首创“益肾健脾以治本，软坚散结以治标”的治疗胸痹大法。
本例患者初起胸闷憋气，心前区疼痛，经PCI治疗后标实证去之大半，但气短、胸闷、憋气、喘息等症常由劳累、寒热、情志失调诱发，病程日久则阳气日衰，心气亏虚并同肾不纳气发为气短喘息，阳气不振发为胸闷憋气。气为血之帅，气虚则血运无权，不能濡养脏腑九窍肢体百骸，脾阳虚损，更易化生痰湿困阻清阳，若痰湿随精气入血，无形之痰则无处不至阻碍血液运行。此方健脾益肾，活血化瘀，气血冲和，阴精得续，“阳化气阴成形”，阳气生化有源，方可发挥正常的生理作用。这也是阮士怡教授一直倡导“治病必求于本”的体现。
方中绞股蓝益气健脾清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳软坚散结，海藻消痰软坚，刺五加益气健脾补肾安神，助茯苓健脾宁心之功；女贞子、枸杞子、补骨脂滋阴补肾温脾，阴阳双补；舌暗红、脉弦缓，血瘀之象尚未尽去，遂加丹参、川芎、红花理气活血化瘀；麦冬养阴生津，顾护阴液，使全方温而不燥，寒热平调，共显健脾益肾软坚散结之功。二诊中，春三月此谓发陈，立夏之际，阳气生发日隆，患者却出现背部麻木沉重感，阳气生发而无力条达，即为阳气生而不能为用。遂减补肾温阳之药，续加制何首乌补益精血，郁金、香附以加强肝的疏泄功能，助血运亦助阳气条达。寐欠安则加生龙齿、紫石英镇心安神。三诊及四诊中，患者遇热反而胸闷，说明腠理闭塞表里不通，外热则阳气更被郁于体内，遂稍佐细辛由表入里芳香透达，为阳气达表疏通道路，夏枯草散在内之痰火郁结。
从现代医学角度，代谢产物不能及时被排出体外，沉积在血脉中，便成为导致动脉粥样硬化的重要因素，如同痰湿随精气入血化为无形之痰产生各种病理产物，阻碍血液运行及脏腑功能的正常发挥。动脉粥样硬化的本质即为人类随增龄发生的一种不可避免的动脉管壁退行性病理变化，在硬化的动脉管壁细胞内和细胞之间有胆固醇及脂类大量堆积，细胞增生、纤维化，管壁增厚和管腔狭窄。在中医“治病必求其本” “正气存内，邪不可干”的理论指导下，研究保护动脉内皮细胞为主的方法，同时限制各种造成动脉粥样硬化的条件，从根本上治疗本症或可以收到一定的效果。保护动脉内膜，使之永远保持光滑，就可推迟老化，这也是对“益肾健脾、软坚散结”法的另一种解读。经大量的临床观察和实验室研究，这种方法能够明显地改善冠心病患者临床症状，缓解心绞痛，降低全血黏度和血小板聚集，抗血栓形成，抑制血管内膜的增生，减轻或抑制动脉粥样硬化斑块的形成，促进病变区域侧支循环的建立，达到治疗冠心病的目的。
2.辨证遣药三步——高血压病案
患者某，男，49岁，2011年9月10日初诊。患者高血压病10年，血压最高195/130mmHg，平素服用缬沙坦胶囊80mg/日，硝苯地平片5mg/次、2次/日，酒石酸美托洛尔片25mg/次、2次/日，血压控制在140～150/90～100mmHg。耳鸣10年，持续性蝉鸣音，时心慌，活动后心前区疼痛。平日喜饮酒吸烟，其父因心肌梗死去世。现症：头晕，时心慌，泛酸烧心，寐欠安，多梦，梦中坠落感，刻诊血压180/110mmHg，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。西医诊断：高血压病；中医诊断：眩晕，肝阳上亢证。治以滋阴潜阳。处方：钩藤15g，地龙15g，石决明30g，牛膝15g，天麻20g，杜仲25g，浙贝母15g（先煎），煅牡蛎30g（先煎），吴茱萸3g，生龙齿30g（先煎），丹参20g，白豆蔻6g。
2011年10月13日二诊：头晕减轻，血压控制在140/90mmHg，无泛酸烧心，晨起耳鸣、心慌甚，走路及食后胸闷，寐欠安，多梦，舌暗红，苔白，脉沉细。西药改服苯磺酸氨氯地平片5mg/日，酒石酸美托洛尔片25mg/次、2次/日。初诊方减：石决明、吴茱萸、浙贝母、煅牡蛎、白豆蔻；加：柴胡10g、黄芩15g、决明子20g、川芎15g。
2011年11月3日三诊：诸症均减，血压150/100mmHg，活动后心慌、心前区疼痛，受风后鼻窦炎发作，夜晚两目干涩，大便不成形。舌暗红，苔薄白，脉弦细。二诊方减：柴胡、生龙齿；加：赤芍药20g、辛夷10g、吴茱萸3g、黄连10g、远志10g、生地黄30g。
2011年11月24日四诊：心慌减轻，血压130～140/90mmHg，纳可，大便不成形，舌暗红，苔白，脉弦。三诊方减：杜仲、赤芍药、决明子、黄芩、吴茱萸、黄连、远志、生地黄、辛夷；加：桑寄生20g、淫羊藿10g、仙茅10g、葛根15g、僵蚕15g、石决明30g、浙贝母15g、煅牡蛎30g、紫石英20g。继续服用。
按语：阮士怡教授认为，临床诊病应遵循“辨证求因，审因施治”的原则，辨证求因，以治其本。因此阮士怡教授在诊疗过程中首重消除病因，继而注重对“病”的诊断，并结合患者体质、脏腑虚实、气血盛衰等特点进行辨证治疗。每接诊病人，阮士怡教授必先详细询问患者既往病史、发病诱因、生活习惯、工作情况、家族疾病等，并相应嘱患者适寒暑、节饮食、调情志、慎起居、松压力、保睡眠、减恶习、避戾气、淡名利、守精神等；而后进行辨证处方，将其分为三部分：先依照中医基础理论给予处方用药，再依据患者的兼证给予加减用药，最后根据现代药理研究成果给予治疗。这一套处方用药方法在临床中取得了较好的治疗效果，为我们提供了辨证施治的新思路。
本例中患者眩晕，失眠，耳鸣，心悸胸闷，脉沉细，大便不成形，平素生活习惯不良，积累日久，其病机虚实夹杂。肾阴阳两虚，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上亢，发为眩晕；阳亢则热，肝热内扰，寐中多梦，肝火犯胃，泛酸烧心；肾阴不能上济于心，心火偏盛，心悸胸闷，心神不宁。阮士怡教授考虑到患者有心血管病家族史，且嗜烟酒是心血管病的独立危险因素，遂先与之讲解禁烟限酒的重要性，其次辨证处方：一择天麻钩藤饮以平肝熄风，清热活血，补益肝肾；二根据兼证用小柴胡汤清泻肝经火热，左金丸清泻肝火心火以平肝木，二仙汤温补肾阳；三根据现代药理学研究，浙贝母、煅牡蛎其有很好的抑酸、保护胃黏膜作用，黄连有抑制胃幽门螺杆菌的功能，决明子有良好的降压作用，方中酌加使用。
3.方药特色浅析——肺心病病案
患者某，男，70岁，2011年7月21日初诊。患者肺心病病史10年，支气管炎病史10年，PCI术后6年，肺大疱病史。初起咳嗽喘息，痰多，黄色，痰中带血，2005年发作憋气伴大汗出、双下肢水肿，就诊于某三甲医院，置入支架2枚，其后间断出现动则喘息，偶见心前区疼痛，2010年4月又置入支架1枚。既往吸烟，每日2盒，饮酒，已戒。平素服用单硝酸异山梨酯片20mg/次，3次/日（或单硝酸异山梨酯缓释片60mg/日），盐酸地尔硫卓片60mg/日。现症：夜间常憋醒，不可平卧，颈部麻木，肩痛，腰部及下肢寒凉，胸部灼热感，双下肢不肿，刻诊血压160/120mmHg。西医诊断：肺心病；中医诊断：肺胀，肺肾气虚兼血瘀证。治以益气补肾、活血祛痰。处方：绞股蓝20g，炙鳖甲30g（先煎），丹参20g，川芎10g，茯苓15g，半夏10g，川贝母12g，炙枇杷叶10g，葶苈子10g，猪苓15g，香加皮5g，泽泻30g，制何首乌20g，女贞子20g，生龙齿30g（先煎），紫石英20g（先煎），甘草10g。
2011年7月28日二诊：活动后喘息减轻，憋气仍在，胸闷紧胀感，颈部麻木。寐欠安，大便两日一行，舌暗红，苔白腻，脉弦。初诊方减：茯苓、半夏、葶苈子、紫石英，加：杏仁10g、瓜蒌30g、砂仁6g。
2011年8月4日三诊：夜间可平卧，一般活动尚可，胸闷减，快走始觉喘憋，干咳，有痰，舌暗红，苔薄白，脉弦数。二诊方减：制何首乌、川贝母、泽泻、香加皮、砂仁，加：赤芍药20g、茯苓15g、佩兰10g、葶苈子10g、菊花20g、当归10g、酸枣仁20g、陈皮10g。
按语：本病初为咳喘，迁延不愈，肺气胀满，不能敛降，久则肺虚，心肺同病，亦涉及脾肾二脏，患者年事已高，病情演变复杂，与西医肺源性心脏病有相似的发病机理及病理演变过程。《灵枢·天年篇第五十四》有云：“年四十，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定……五十岁肝气始衰……六十岁心气始衰……七十岁脾气虚……八十岁肺气虚……九十岁肾气焦……百岁，五脏皆虚。”可见老年病的特点是“五脏皆虚”，各脏腑功能低下，导致气机升降出入、机体代谢失常，代谢产物蓄积体内而成病理产物——痰。五脏虚皆可生痰，痰阻血瘀，痰瘀互结，积于脉中，成本虚标实之证，由此可见治疗心血管疾病宜益肾健脾与涤痰软坚并重，调畅气机与滋阴养血并行，这是阮士怡教授选方用药的特色之一。其中注意对老年患者不宜攻伐太甚。本例绞股蓝健脾益气，炙鳖甲软坚散结；丹参、川芎活血化瘀；当归、制何首乌、女贞子滋阴养血；陈皮、半夏、砂仁、佩兰理气健脾化湿；菊花、川贝母、炙枇杷叶清热化痰；杏仁、瓜蒌降肺宽胸；葶苈子、泽泻、猪苓泻肺利水。全方鼓舞正气，生化气血，涤痰散结，健脾益肾，益气养阴，共奏扶正祛邪防老抗衰之功。另阮士怡教授曾师从赵寄凡、陆观虎二老，继承了二老遵守经方、用药清灵的特点，从无大方大剂，处方用药精致，轻可去实，有四两拨千斤之力，每每奏效，这是阮士怡教授方药的又一特色。
中医的魅力在于整体观，遣方用药须与人、病、时相应，即与人、病、时“合一”，这一理念源于《黄帝内经》。阮士怡教授的临床经验颇丰，其从整体观出发治疗疾病的学术思想有待我们进一步学习与研究。笔者有幸侍诊于侧，择取以上病案三则，所能诠释的道理少之又少。学习阮士怡教授的临床经验最重要的是钓胜于鱼，其能够引导我们探索中医理论应用的临床思路，而更多的经验还需吾辈慢慢积累和领悟。