理明法出，补肾软坚并行
（一）心脾肾三脏同调治疗冠心病经验
阮士怡教授认为，动脉粥样硬化是以冠心病为代表的、贯穿于心脑血管疾病发病和进展的根本病理环节，基于“心－脾－肾三脏一体观”，提出“益肾健脾、软坚散结”法治疗冠心病。在治疗上，阮士怡教授注重抓住冠心病发病的主要矛盾，治病求本，防治结合，根据冠心病本虚标实交互为病的病机特点，认为本虚以脾肾亏虚为重，标实以痰瘀互结为重，因此，治法上以益肾健脾治本、软坚散结治标。同时根据冠心病的临床症状特点，心、脾、肾三脏同调，养心育心，维系心脏功能，尊重整体观念，注重社会因素与自然环境的共同作用。
1.益肾健脾治根本
《素问·举痛论》“脉涩则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛”，认为胸痹与气血亏虚有关。《金匮要略》把胸痹的病机概括为“阳微阴弦，即胸痹而痛”，认为病机总属本虚标实。后世也可见到对于胸痹“本虚”的论述，如《诸病源候论》之“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间即胸痹”，《圣济总录》之“卒心痛者，本于脏腑虚弱”。阮士怡教授认为，胸痹病位在心，“虚”虽是病之根本，但也非独立存在，多由脏腑亏虚造成，且诸脏腑之中以脾、肾二脏最为严重。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为五脏阳气发生和阴津滋养的源头，肾阴肾阳充沛，则心阳得以温煦，心阴得以滋养；脾为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽，四肢百骸生长有赖于脾运化水谷精微，若运化失常，则心失所养；脾之正常运化需肾阳温煦，肾之精气充足亦依赖于水谷精微的不断化生。鉴于此，阮士怡教授在治疗冠心病时基于“心－脾－肾三脏一体观”，以益肾健脾法治疗冠心病。实验研究表明，具有益肾健脾、软坚散结功效的中药可明显抑制主动脉内膜的增厚，降低内膜、中膜厚度比值，防止纤维帽变薄，控制斑块发展。
临床上胸痹本虚多以阳虚为主，而肾阳为一身阳气之本，心阳本乎肾阳。因此，在补肾药的运用方面，阮士怡教授尤其重视温补肾阳，并适当配伍滋补肾阴药物，使阴阳互济。虽常言以温补肾阳为主，但忌用大辛大热峻猛之品，多以平补肾阴肾阳为主，如肉苁蓉，该药平补肾阴肾阳，同时益精血、润肠通便，尤其适用于老年冠心病虚证为主伴有因虚致便秘的患者。实验研究表明，肉苁蓉对正常兔和动脉粥样硬化兔模型均可以通过抑制平滑肌细胞增殖、降低平滑肌细胞内过氧化脂质含量、提高超氧化物歧化酶活性，从而发挥抗动脉粥样硬化和抗氧化的作用。
2.软坚散结消痰瘀
胸痹病之本在于脏腑虚衰，尤以脾肾虚衰为主，脾肾二脏相互为用，若肾虚失于气化，脾虚运化失职，津液输布无权，则痰浊内生，阻滞气机，血行不畅，瘀阻脉络，痰瘀互结，积于脉中，痹阻胸阳，日久势必聚积成结。此外，随着现代饮食结构的改变，生活节奏的加快，痰瘀互结的致病因素也在增加。根据《黄帝内经》中“坚者削之”“结 者散之”的理论，阮士怡教授在提出益肾健脾法治疗动脉粥样硬化之本的同时，创立软坚散结法治标，以消痰瘀，缓解动脉粥样硬化进程。研究表明，具有软坚散结功效的中药复方分别从降低高脂动物模型的胆固醇、抑制血小板功能、减少动脉粥样硬化斑块面积等方面发挥防治动脉粥样硬化的作用。
阮士怡教授常用的软坚散结药有炙鳖甲、海藻、绞股蓝、夏枯草、浙贝母等。治疗冠心病时常以益肾健脾药和软坚散结药配伍使用，处于冠心病不同阶段，药物使用各有偏重，软坚散结中药特别用于动脉粥样硬化斑块已经形成、患者处于冠心病稳定型心绞痛时期。常将炙鳖甲和海藻配合使用，鳖甲味甘、咸，性寒，归肝、肾经，《神农本草经》载其“主心腹癥瘕坚积”，海藻软坚散结、消痰利水。有研究表明，具有软坚破结功效的中药汤剂（主要包括三棱、莪术、穿山甲、鳖甲、海藻、昆布等）治疗冠心病心绞痛疗效显著。
3.育心保脉固整体
阮士怡教授开展了益气养阴法治疗冠心病的研究，益气以使气血运行通畅，养阴以使心脉得到濡养。临床研究表明，651丸可显著改善冠心病患者心绞痛症状、减少硝酸甘油用量，较常规治疗方案可明显提高冠心病患者运动耐力和生存质量。阮士怡教授认为，仅仅改善心绞痛症状并不是治疗冠心病的根本，通过对病因病机着手，从保护血管的角度，创造性地提出以益肾健脾、软坚散结法延缓动脉粥样硬化发生发展，从根本上防治冠心病。临床中发现，许多冠心病患者包括冠状动脉支架术后、冠状动脉搭桥术后的患者，心绞痛症状并不明显。针对这种病情严重程度和患者症状不完全一致的现象，阮士怡教授认为，冠心病患者大致分两类：①由于冠状动脉狭窄、阻塞、痉挛引起的心肌缺血缺氧，以心绞痛为主要表现；②长期心肌缺血导致心肌受损，出现心悸、气短等心气亏虚的症状。在治疗上，前者需要通畅血脉，保护血管结构和功能，以改善心肌供血；后者需要濡养心肌，修复受损心肌，以维持心脏功能。
在“心－脾－肾三脏一体观”和“益肾健脾、软坚散结”法防治动脉粥样硬化进程的基础上，阮士怡教授进一步提出育心保脉法防治冠心病，从整体上维护心脏功能和结构。《说文解字》对“育”的解释为“养子使作善也”。冠心病的治疗，要育心的目标在于增加心脏本身的功能，增加冠状动脉血流，提高心肌对缺血缺氧的耐受力。保脉的目标在于保护血管结构和功能的完整性，以维持相对平衡的状态，具体指延缓动脉粥样硬化的发生发展。常用的育心药物有瓜蒌、桂枝、荷叶、石菖蒲、虎杖等，保脉药物有枸杞子、女贞子、肉苁蓉、绞股蓝、灯盏花等。
4.注重心理畅情志
情志异常可以导致心病，如《灵枢·口问》言“心者，五脏六腑之大主也，……故悲哀愁忧则心动”，《症因脉治》论“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤”。阮士怡教授在治疗冠心病时注重对情志心理因素的防治，认为气血失和是冠心病并发情志改变的主要病机。情志不遂，肝气郁结于内，横逆触犯脾胃，气机升降失常，肝藏血失疏泄，则气血失调。因此，在治疗上注重调畅气机、益气活血，若血脉和利，则精神乃居。常用的益气药有党参、白术，活血药有丹参、鸡血藤，同时配伍宽胸解郁之品如石菖蒲、郁金，安神之品如生龙齿、酸枣仁、合欢花等。冠心病和心理疾病可以相互为因，因此在治疗冠心病时，除了调和气血，更应注重患者心理、情志的调畅。常嘱患者对冠心病的预防重于治疗，除了药物预防，平时心理因素、饮食生活习惯也很重要，做到内心平和、恬淡，才是养心、防病的第一要义。
验案举隅 患者，女，73岁。2014年6月5日初诊。主诉：间断胸痛10余年。患者2013年12月19日突发意识丧失，心电图示：心室颤动，行心肺复苏术及电除颤恢复意识后，冠状动脉造影示：前降支近段次全闭塞，于前降支植入支架1枚，术后症状平稳出院。患者术后常胸骨后隐痛伴背痛间作，服用速效救心丸8粒后可缓解，时有心慌憋气，周身乏力，左侧头部麻木，寐欠安，舌红苔白，脉沉弦。既往高血压病史13年，现血压140/70mmHg；糖尿病史13年，空腹血糖6mmol/L。近日心电图示：窦性心律，广泛T波低平。肌酸激酶（CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB)、肌钙蛋白T（cTnT）均正常。心脏彩超示：主动脉硬化，左心室壁节段性运动异常，主动脉瓣钙化，三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低。西医诊断：冠心病冠状动脉介入（PCI）术后，高血压病，糖尿病；中医诊断：胸痹心痛，脾肾亏虚、痰浊痹阻证。治法：益肾健脾，软坚散结，育心保脉。处方：瓜蒌30g，桂枝6g，天冬10g，五味子10g，丹参20，炙鳖甲30g（先煎），绞股蓝10g，枸杞子15g，钩藤10g，葶苈子10g，泽泻30g，前胡10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。
2014年6月12日二诊：患者述胸痛次数减少，程度较前减轻，仍周身乏力。前方减桂枝、五味子、钩藤、炙甘草，加川续断15g、川芎10g、刺五加15g、黄连10g、知母15g、防己10g、海藻10g，绞股蓝增加至15g。7剂，水煎服，每日1剂。药后再诊，症状平稳，未发胸痛。见效守方，继服14剂巩固疗效。
按语：本案患者年过七旬，脾肾渐衰，又PCI术后耗伤气血，正气亏虚于内，表现为乏力、脉沉弦等症；PCI术虽贯通闭塞血管，挽救心肌，但日久形成的痰浊瘀血仍痹阻胸阳阻塞心脉，表现为胸骨后隐痛伴背痛间作、心慌憋气等症，扰及心神，则见夜寐欠安，故辨证为脾肾亏虚、痰浊痹阻证。阮士怡教授认为本例患者脾肾亏虚为本，渐生痰瘀为标，痰瘀日久，阻塞心脉，失于濡养，治以益肾健脾、软坚散结、育心保脉。首诊以软坚散结祛除实邪为主，方中绞股蓝、炙鳖甲、丹参软坚散结、活血祛瘀，其中炙鳖甲咸寒，《本草新编》言其“善能攻坚，又不损气”。天冬、五味子养阴润燥、益气生津、补肾宁心，枸杞子滋肝肾之阴、平补肾精，上三味共奏滋补肾阴之效；瓜蒌利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之功；桂枝温通经脉，以养心育心；钩藤清热平肝；葶苈子、泽泻利水渗湿消肿；前胡降气化痰，改善心脏功能；炙甘草补脾益气，调和诸药。二诊症状好转，仍有周身乏力，故减少温通滋阴药物，加川续断、刺五加以补肝肾强筋骨，增加软坚散结药海藻及活血行气药川芎以行气消瘀散结，加黄连、知母滋阴清热，防诸药过于温燥。全方充分体现了阮士怡教授心脾肾三脏同调治疗冠心病的思路。
（二）益肾健脾、涤痰散结法辨治心病经验
辨证论治与整体观念是中医学这一独特的理论体系的两大特点，在诊疗过程中应注重人、病、时合一。阮士怡教授精研《黄帝内经》，从整体观念出发，辨证论治，并结合自己从医七十余年的临床实践经验，以先天之本与后天之本并重，提出“心－脾－肾三脏一体观”，进一步阐发“益肾健脾、涤痰散结”治疗心病的思想。本文择验案二则，以管窥之见，择其要旨而论，以期阮士怡教授的学术思想能对同道临床治疗心病及遣药组方开拓新思路。
“益肾健脾、涤痰散结”大法溯源
《灵枢·邪客》中有言“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”，《黄帝内经》中亦有“心者，君主之官也，神明出焉”，“心主身之血脉”等论述，可见心之生理功能为主血脉、藏神明。中医心病学是专门研究中医心系病证的临床学科，涉及以心为中心，联系脏腑经络及精神活动的病证和从“心”论治而奏效的各类病证。心为君主之官，统领五脏六腑，而脾肾二脏作为先后天之本，是心病发病过程中涉及的主要脏腑。明代李中梓在《医宗必读》中提出“肾为先天之本，脾为后天之本”，张景岳亦云“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，“五脏之伤，穷必及肾”。动脉粥样硬化归于中医“痰浊”之属，阮士怡教授认为心病及很多内科病的发病均可归咎于此，若延缓动脉粥样硬化的发生与发展，不仅可以防治心病，亦可对其他内科疾病起到防治作用。阮士怡教授认为，心主血脉，受脾、肾二脏共同化生血液，经脉、络、孙络等各级输布周身。所谓“痰之不化无不在脾”，脾为生痰之源，若脾失健运，水谷精微运化不利，则痰浊内生，阻塞脉道，血脉不通进而瘀血内生，病程迁延势必导致肾的生理功能失常。肾主骨、生髓、上通于脑，痰瘀互结则上扰清窍，神明失司。
阮士怡教授结合前人理论提出“益肾健脾、涤痰散结”治疗大法，强调“心－脾－肾三脏一体”的整体观念，主张从先后天之本脾肾二脏论治，扶助人体之正气，通过保护内膜光滑及其完整性达到防治动脉粥样硬化的目的。
验案举隅
1.脾肾精亏，心脉失养——冠心病病案
患者某，女，82岁，2012年11月25日就诊。主诉：胸闷憋气间作10余年，加重1周。既往史：高血压病史10余年，血压最高达180/80mmHg，平素口服硝苯地平控释片（拜新同）30mg/次，1次/日。刻诊：面色晦暗无华，形体消瘦，现自觉活动劳累后发作，伴心慌气短，偶有咳嗽，痰少色白，刻诊血压150/70mmHg，纳可，寐安，二便可，舌瘦暗红，苔薄黄，脉沉缓。西医诊断：冠心病，高血压；中医诊断：胸痹心痛病，气虚血瘀证。治以益肾固本、涤痰散结。处方：鳖甲30g（先煎），绞股蓝10g，当归15g，川芎10g，丹参20g，泽泻20g，沉香6g，女贞子15g，墨旱莲15g，补骨脂10g，桑寄生15g，海藻15g，茯苓15g，砂仁10g（后下）。服药14天后，患者诸症减轻，原方加减后继服20天。患者血压稳定在130/70mmHg左右，未诉胸闷憋气，纳寐可，二便调，嘱继服补肾抗衰片以巩固治疗。
按语：从年龄角度分析，冠心病属于增龄性疾病，发病以中老年居多，与渐进性衰老有关，而中医学认为衰老与肾密切相关，肾中精气的盛衰是人体生、长、壮、老、已的根本，故肾虚应为该病的主要病机。患者已是耄耋之年，《灵枢·天年篇第五十四》有云：“年四十，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定……五十岁肝气始衰……六十岁心气始衰……七十岁脾气虚……八十岁肺气虚……九十岁肾气焦……百岁，五脏皆虚。”可见“五脏皆虚”是冠心病的重要特点，惟有肾精充盈方可使“五脏坚固”。另冠心病常伴随动脉粥样硬化的发生，病理过程即是基于气血津液紊乱，脏腑功能失调，以致痰浊、瘀血等有形实邪壅塞脉道，脉道失利而成。故血脉不通，心脉失养，发为胸痹。
结合现代病理学机制研究，阮士怡教授认为冠心病的治疗当以降血脂、保护血管内皮细胞的完整性、限制血流速度以缓解血管微循环障碍为重，宜选用活血补气药。处方中加入鳖甲、绞股蓝、海藻以益肾健脾、软坚散结，此三药为阮士怡教授临床常用药对，具降血脂、改善微循环等功效，临床多应用于预防动脉粥样硬化，且疗效显著；继以女贞子、墨旱莲、补骨脂、桑寄生滋补肝肾，以泽泻、茯苓、砂仁健脾化湿，以当归、川芎、丹参行气活血，以沉香暖肾纳气。诸药佐使，旨在降低全血黏度与血小板聚集，抑制血栓形成，达到治疗冠心病的目的。
2.脾肾亏虚，心神失司——高血压病案
患者某，男，42岁，2012年11月28日就诊。主诉：眩晕伴心慌胸闷4年余。患者于4年前体检时发现血压升高，服中药治疗1年余，效果不佳。近1年服用酒石酸美托络尔片25mg/次，每日1次，福辛普利钠片（蒙诺）5mg/次，每日1次，血压最高达150/90mmHg。刻诊：头晕昏沉，双目视物不清，偶有耳鸣，口干口苦，但欲饮冷。纳可，寐欠安，入睡难，每晚夜尿二三次，大便可，双下肢水肿（+），刻诊血压140/100mmHg，舌红绛，苔白厚腻，唇色紫暗，脉弦数。西医诊断：高血压；中医诊断：眩晕，肝肾阴虚证。治以益肾养肝、健脾化痰。处方：泽泻30g，细辛3g，丹参20g，天麻20g，杜仲20g，牛膝15g，决明子15g，泽兰10g，地龙15g，柏子仁30g，何首乌30g，紫石英20g，瓜蒌30g，炙甘草6g。服药7天后，患者诸症明显好转，原方基础上加减后继服20剂，患者血压稳定在135/80mmHg左右，偶有头晕，纳寐可，二便调，余无明显不适，嘱继服补肾抗衰片巩固疗效。
按语：现代医学认为高血压发病机制为“肾素－血管紧张素－醛固酮系统”平衡失调，血管紧张素Ⅱ刺激肾上腺皮质球带分泌醛固酮促使水钠潴留，刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，提高特异性受体的活动，从而使血压升高，病理过程涉及心、脑、肾。本例为原发性高血压患者，属中医眩晕、头痛范畴。患者现症头晕耳鸣、口干口苦、夜尿频数，兼有失眠。结合其舌脉分析，本病证属肝肾阴虚，其源在脾肾二脏，病损及肝，肾阴阳两虚，水不涵木，肝肾阴亏，肝阳上犯；加之脾虚不能运化水湿，痰浊内生，肝阳挟痰蒙蔽神府，神明失司，心失所主，发为眩晕，故本病治宜益肾养肝、健脾化痰。
本例以天麻钩藤饮为主方，以天麻、杜仲、牛膝、决明子加之何首乌以补益肝肾，潜镇肝阳；继以泽泻、泽兰、瓜蒌、丹参以活血祛瘀，健脾化痰；以细辛、地龙配伍通络开窍；紫石英、柏子仁镇静安神；最后以炙甘草补脾和胃，益气复脉。全方旨在补肾、健脾、宁心神，以达到降压效果。
（三）益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹经验
胸痹指因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失所养，以胸闷及发作性胸痛为主要表现的内脏痹病类疾病，等同于西医学“冠心病”。阮士怡教授致力于中西医结合防治心血管疾病的临床及科研工作，在辨治冠心病方面疗效尤为显著，现就阮士怡教授基于益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹的经验整理如下。
1.病机为本虚标实，痰瘀互结
《金匮要略》云：“……阳微阴弦，即胸痹而痛者，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”纵观古今文献，诸多医家对胸痹病因病机多有论述，然其病因根本归结于气血阴阳俱虚，气滞、寒凝、痰浊、血瘀、热邪、毒邪等；病机为本虚标实，即脾肾虚损，痰瘀互结。肾中寄元阳，肾阳为人体一身阳气之本，而心阳本于肾阳。肾阳不足则无以温煦心阳，胸阳失运乃致气滞，气滞统血无力，血行不畅，则现血瘀。脾主运化，脾虚则运化失司，气血化生乏源，血不养心，痰浊上蒙，宗气不振；脾肾功能低下，导致机体代谢失常，升降出入不利，代谢产物蓄积体内而生痰；痰浊痹阻胸阳，阻滞脉络，气血失运，久则瘀滞，痰瘀互结致心脉瘀阻。故气滞、血瘀、痰浊内结，使心之脉络不通，发为胸痹。因此，胸痹属本虚标实，痰瘀互结；脾肾之虚为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。
2.治法以益肾健脾、软坚散结
根据《素问·至真要大论》中所述“坚者削之”“结者散之”理论，阮士怡教授创胸痹治疗大法“益肾健脾、软坚散结”，并通过多年临床实践及实验研究证实该治法对胸痹疗效甚佳。益肾健脾、软坚散结法具有下述特点：①降低实验性高脂血症动物模型血浆胆固醇，同时相对提高高密度脂蛋白胆固醇；②抑制血小板聚集；③改善微循环障碍；④消减实验性动物模型主动脉脂质斑块；⑤促进大、中动脉平滑肌细胞增殖，提高细胞代谢，降低过氧化脂质沉积。
阮士怡教授认为，冠心病发病与动脉粥样硬化关系密切，若能推迟动脉粥样硬化的发生发展，便可防治冠心病，符合“治病求本”的治疗原则。动脉粥样硬化主要是动脉内膜发生病变，病理因素为气滞、血瘀、痰浊。胸痹多发于中老年人，因其机体逐渐走向衰老，“五脏皆虚”，且五脏中“先天之本在肾”“后天之本在脾”，脾肾二脏最为关键，故以益肾健脾为主要法则。阮士怡教授在多年临床研究中发现，许多动脉粥样硬化患者具有典型肾精亏虚的临床表现，经用益肾健脾药治疗后，临床症状及某些生化指标如肺功能、免疫功能等均有所好转。脾肾虚衰，津液输布无权，久聚成痰；水谷精微运化无力，气血失养，日久瘀滞，痰瘀互结，故软坚散结以治标。益肾健脾、软坚散结二者相须为用，扶正祛邪，保护血管内皮及抗损伤，同时缓解血管生理及病理性退化。常用益肾药有桑寄生、杜仲、枸杞子、制何首乌、淫羊藿、女贞子等；健脾药有党参、茯苓、白术、甘草等；软坚散结药有绞股蓝、炙鳖甲、海藻、当归、丹参、白芍、夏枯草等。
验案举隅 患者，女，70岁，2013年10月31日初诊。患者2010年9月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），右冠状动脉置入支架2枚。现症：活动后气短，伴喘息，时有心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解。神疲乏力，口干口苦，胃胀，腹胀满，四肢逆冷，畏寒，偶痉挛。纳差，夜寐易醒，服艾司唑仑（舒乐安定）每日2mg辅助睡眠，小便调，大便困难。舌暗紫，苔薄白，脉沉细。平素服药：苯磺酸氨氯地平片每日5mg；富马酸比索洛尔片每日2.5mg；阿司匹林肠溶片每日0.1mg；单硝酸异山梨酯缓释片（索尼特）每日60mg。平素血压控制在130～140/80～90mmHg。西医诊断：冠心病PCI术后。中医诊断：胸痹，气虚血瘀证。治以益肾健脾、滋阴理气。处方：党参15g，麦冬10g，知母15g，白芍20g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，丹参20g，制何首乌20g，川芎10g，木香10g，番泻叶3g，火麻仁15g，合欢花10g，砂仁6g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年11月7日二诊：口苦、乏力症减，口干，活动后胸闷气喘，腹胀满，畏寒。纳可，寐安，夜尿频，大便无力，便后不爽。舌暗淡，苔白润，脉沉细。初诊方去党参、麦冬、白芍、淫羊藿、肉苁蓉、川芎、木香、番泻叶、合欢花、砂仁，易火麻仁为20g，加绞股蓝10g、炙鳖甲30g（先煎）、当归10g、女贞子20g、远志10g、石菖蒲10g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年11月14日三诊：胸闷憋气症减，喘息时感背部疼痛，食后胃脘胀满。纳差，夜寐多梦，夜尿频，大便无力。舌暗，苔白腻，脉沉细数。二诊方去绞股蓝、远志、石菖蒲，易火麻仁为10g，加瓜蒌30g、麦冬10g、赤芍15g、板蓝根10g、泽泻30g、炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年11月21日四诊：背部疼痛症减，活动后喘息，心前区满闷不舒，食后胃脘胀满，偶感胃痛。纳可，夜寐多梦，夜尿频，大便调。舌暗，苔白腻，脉沉。三诊方去麦冬、赤芍、板蓝根、女贞子，加天冬10g、荷叶15g、绞股蓝10g、葶苈子10g、吴茱萸5g、枳壳10g、酸枣仁30g。7剂，每日1剂，水煎服。
2013年12月19日五诊：诸症均减，偶感胸闷憋气。纳可，寐安。舌红，苔薄白，脉沉。四诊方去天冬、荷叶、炙鳖甲、知母、葶苈子、泽泻、枳壳、火麻仁，加桑寄生15g、续断15g、黄连15g、焦三仙各10g。继续服用7剂巩固治疗。随访2个月，病情未再发作。
按语：本案为PCI术后，患者年事已高，久病伤正，脾肾虚衰，水液运化失司，内聚生痰，痹阻心脉，困阻清阳；心气亏虚兼之肾不纳气，气为血之帅，气虚则血运无权，无以濡养脏腑九窍、四肢百骸，瘀阻脉络，痰瘀互结而成胸痹。
一诊方中党参、麦冬、知母益气养阴；白芍养血活血；淫羊藿、肉苁蓉、制何首乌温补肾阳；川芎、合欢花行气活络止痛；木香、砂仁理气健脾，助番泻叶、火麻仁利水通便。结合舌脉症状，患者痰瘀之邪较盛，中焦气机壅滞，加之老年肾气不足，脾失健运，腑气不通，则见口干口苦、胃胀满，故用健运脾气、温补肾阳之品。全方温而不燥，寒热平调，共奏益肾健脾、滋阴理气之功。二诊阳气不振则发为胸闷憋气。绞股蓝益气健脾、清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结，当归助火麻仁活血通便，石菖蒲、远志合用理气解郁、宁心安神，女贞子滋阴补肾温脾、阴阳双补。三诊阳气复生，热象毕现。遂减补肾温阳之药，续加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，赤芍清热凉血，板蓝根清心胸之热，泽泻利水渗湿，炙甘草甘温益气、通经脉、利血气、缓急养心。四诊以枳壳、吴茱萸行滞消胀、理气止痛，重用酸枣仁以宁心安神。五诊前症均好转，故以桑寄生、续断滋补肝肾，黄连清心火，焦三仙顾护脾胃，寓意“先安未受邪之地”。
（四）软坚散结法治疗冠心病动脉粥样硬化经验
“益肾健脾、软坚散结”法是阮士怡教授治疗冠心病动脉粥样硬化的重要方法，其中软坚散结法是治疗的关键。软坚散结法属于“八法”中消法的范畴，常用于治疗瘿瘤、瘰疬、癥瘕等。阮士怡教授将有形实邪互结的病理变化归纳为“坚、结”二字，临床辨证中以“坚、结”为要。现将阮士怡教授运用软坚散结法治疗冠心病动脉粥样硬化的经验总结如下。
1.辨证以“坚、结”为要
凡是有形实邪结滞之证，均可以酌情运用软坚散结法进行治疗。阮士怡教授认为，虽所治之证繁多，但临床辨证应以“坚、结”为要，“坚、结”除指临床症状上能触及结块的坚硬、坚固之外，更强调病程中所发生的结聚、聚集的病理变化。临床观察可发现很多疾病虽没有表现出明显的“坚、结”症状，但同样适用软坚散结法。“坚、结”之证归属于中医学“积证”范畴，《灵枢·百病始生》指出积证形成与痰湿、瘀血关系密切，曰“汁沫与血相搏，则并合凝聚不得散，而积成矣”；“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。《景岳全书》中也对积证的病变过程及临床特征有记载，曰“盖积者，积垒之谓，由渐而成者也。……由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故不移者曰积”。“坚、结”之证的形成是痰浊、瘀血的结聚，痰浊、瘀血病理产物的形成则与脏腑功能失调关系密切，尤以脾、肾为重。饮食不节、情志失调、劳逸失调等饮食及生活方式的改变，最终导致脾肾受损，百病皆生。肾为五脏阴阳之根本，脾为气血生化之源，脾肾亏虚，损及脏腑，脏腑失养，功能失调，内生痰浊、瘀血等病理产物，终致痰瘀互结。阮士怡教授抓住痰瘀互结这一关键病机，临床收效显著。
2.治法全面，以“软、散”为用
（1）行气化痰以“软、散” 痰瘀互结多见于疾病的中后期，血脉之结发生起初多为“痰气交阻”，此时“软、散”之法的关键在理气化痰以软坚。津液的运行离不开气的推动，气机郁滞，则津聚成痰，故临证在选用海藻、昆布、绞股蓝、瓜蒌等化痰软坚之品的同时，常酌加香附、降香、延胡索等行气之品。现代药理研究显示，海藻、瓜蒌具有改善血流、降血压、降血脂的作用，绞股蓝具有抗衰老、提高机体免疫力的作用。
（2）化瘀解毒以“软、散” 随着病情的发展，痰气交阻必定影响血液的运行，此时病机多演变为血瘀或痰瘀互结，治疗中“软、散”之法的关键则在于化痰软坚与活血化瘀并重，临证除运用化痰软坚类中药外，常加用丹参、鸡血藤、莪术等活血之品。现代药理学已有大量研究表明，上述药物具有抗凝血、抗血栓的功效，对改善血流状况具有显著效果。当痰阻血瘀日久，生热酿毒，终致痰热瘀毒互结为患，此时应在化痰软坚、活血化瘀的基础上，辨证加用清热解毒之品以散结，临床常酌用夏枯草、牡丹皮、生地黄等清热解毒、凉血活血。
（3）扶正补虚以“软、散” 脾虚是生痰之根本，疾病之初以补为通，故对于体弱脾虚者，常加用炙黄芪、茯苓、白术等补气健脾之品，以达到脾健运则痰湿得消的目的。疾病后期常伴随着正气耗伤。“至虚之病反见盛候”，认为气血阴阳的亏虚不仅不利于结块、积聚的消散，亦是导致其发生的重要因素，故在辨证运用软坚散结法的同时，根据脏腑气血阴阳亏虚的具体情况佐以扶正，临证常加用当归、鳖甲、桑寄生、淫羊藿等扶正之品，从而达到补虚以散结的目的。药理研究已证明，当归、桑寄生、淫羊藿均对心血管循环系统发挥作用，其中桑寄生、淫羊藿具有抗炎、降血糖的功效；桑寄生还具有降血压、降血脂的作用；当归除了能抗血小板聚集，其有机酸成分阿魏酸能直接起到抗动脉粥样硬化的作用。
3.有故无殒，但取无过
《本草经疏》云“正咸能软坚之功也”，咸味之药，性浸润，能使肿块顽痰消散。临床上凡是邪实结聚之证均可选用软坚散结类中药，以达到使之逐渐变软进而消散的目的。软坚类中药常被用于动脉粥样硬化、心肌纤维化等疾病的治疗。阮士怡教授常用软坚类药物有炙鳖甲、海藻、昆布等。在运用时将鳖甲和海藻配伍使用，两者均味咸、性寒，《神农本草经》中记载，鳖甲“主心腹癥瘕坚积”，具有滋阴潜阳、软坚散结之功；海藻“主……破散结气，痈肿癥瘕坚气，下十二水肿”，二者配伍具有化痰软坚、利水消肿的功效。但早在《黄帝内经》中就提到“血病无多食咸”，“多食咸则血脉凝涩”，“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑，脉凝泣而变色”。因此，阮士怡教授认为，对于心脑血管疾病患者应该限制咸味药物及食物的摄入，食咸不利于血压的控制，并且加重肾脏的负担。因此，临床使用软坚类药物时，强调“有故无殒，但取无过”。处方用药也常常只取一到两味软坚之品，这样既应用了其软坚散结之功，又避免了其对心血管系统的副作用。
验案举隅 患者，男，79岁，2013年5月23日初诊。主诉：胸闷、憋气、后背痛间作2年。患者2年前因劳累出现胸闷、后背隐痛，时伴憋气，每于劳累后诱发。查冠状动脉CT：右冠状动脉近段狭窄（50%～75%）。刻诊症见：胸闷，憋气，后背隐痛，腰膝酸软，周身乏力，纳差，寐安，二便调，舌淡紫，苔薄白，脉弦细无力。西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹，脾肾两虚、痰瘀互结证。治法：益肾健脾，软坚散结。处方：淫羊藿10g，巴戟天10g，女贞子20g，山萸肉10g，党参15g，五味子10g，丹参20g，赤芍20g，红花6g，绞股蓝10g，醋鳖甲30g（先煎），砂仁3g（后下）。7剂，水煎服，每日1剂。
2013年5月30日二诊：胸闷、憋气、后背隐痛症状稍减轻，诉劳累后仍有心前区不适，纳少，夜寐安，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。处方：淫羊藿10g，巴戟天10g，女贞子20g，山萸肉10g，党参15g，五味子10g，丹参20g，赤芍20g，砂仁3g，茯苓15g，瓜蒌30g，知母10g，川芎10g，海藻10g。7剂，水煎服，每日1剂。
2013年6月6日三诊：胸闷、后背隐痛症状有所缓解，周身乏力、诉活动后易憋气，纳食稍增，寐安，舌暗红，苔薄白，脉弦细。处方：淫羊藿10g，巴戟天10g，女贞子20g，五味子10g，丹参30g，赤芍20g，砂仁3g，茯苓15g，瓜蒌30g，川芎10g，海藻10g，制何首乌15g，绞股蓝10g，夏枯草15g。7剂，水煎服，每日1剂。
2013年6月13日四诊：未再发胸痛，劳累后偶发憋气，休息可缓解，纳可，寐安，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。处方：淫羊藿10g，巴戟天10g，女贞子20g，五味子10g，丹参30g，赤芍20g，砂仁3g，茯苓15g，瓜蒌30g，川芎10g，海藻10g，绞股蓝10g，枸杞子15g。7剂，水煎服，每日1剂。
2013年6月20日再诊，胸痛、憋气感消失。继服14剂以巩固疗效。
按语：动脉粥样硬化是以脂质代谢障碍为病理基础的常见血管疾病，是冠心病、脑卒中发生的重要病理因素。现代医学所说的脂肪类似于中医学的“膏、脂”。正常的脂质为营养全身的精微物质，但“膏、脂”生化运转失常，聚而为痰，滞于营中，浸淫血脉，即成血脉痰浊之患。脂质代谢紊乱不仅是动脉粥样硬化形成的始发病理因素，也是痰浊内生的物质基础。故阮士怡教授认为，动脉粥样硬化属于“坚、结”之证，是动脉血管壁上的痰瘀互结。
患者年近八旬，脾肾两虚，肾气亏虚，血脉失于温煦，无力鼓动脉中气血运行；脾阳不足，胸阳亦随之不振，加之脾气亏虚，失于健运，痰浊内生，日久痰阻血瘀、痰瘀互结，共致心脉气血失畅，则发胸痹心痛。治以益肾健脾、软坚散结。初诊方中淫羊藿、巴戟天、女贞子、山萸肉滋补肾阴肾阳；党参、五味子补益心之气阴，且党参补气健脾兼能养血；绞股蓝健脾化痰；丹参配合赤芍、红花活血祛瘀以散结；鳖甲化痰软坚，荡涤脉络之痰浊，且能通血脉，甚合本案痰浊、瘀血互结之证。纵观全方益肾健脾以治本、化痰活血以治标，共奏软坚散结之功。二诊患者症状好转，故仍守前方之治则。考虑原方大滋大补，故加知母清热润燥，以防滋补温热太过；海藻易鳖甲，为咸寒润下之品，仍达化痰软坚之功；加用瓜蒌理气开郁、涤痰宽胸，以助全方软散之力；考虑患者纳少，故加用茯苓健脾益气和胃以助饮食，同时脾健运有利于化湿浊，进一步体现了补虚扶正以散结。三诊患者胸闷、胸痛症状好转，出现周身乏力，故减少滋阴药物用量并加制首乌以增补肾强筋骨之力；活动后憋气，仍为痰瘀互结之症，故增加丹参用量；夏枯草清热散结，既配合鳖甲、海藻加大软坚散结之力，又防全方滋补化热之势。四诊患者未发胸痛，仅劳累后憋气，舌脉较前好转，继前方酌加枸杞子、川芎以继续加强滋补肾阴、活血通络散结之力。