四、发病机制
痤疮的病理生理学涉及多种内外因子对毛囊皮脂腺单位综合作用。了解显微镜下这一特殊结构的生理解剖学对理解痤疮的发病机制及确定有效的治疗方案极其重要。
遗传因素在痤疮发展中的作用尚不明确，但它无疑是多因素的。皮脂腺的数量、大小和活性是有遗传性的。痤疮的患病率和严重度在同卵双生儿之间具有极高的一致性，包括结节囊肿型痤疮在内的痤疮常有家族发病的倾向。但由于痤疮极高的患病率，故很难把此现象全部归因于遗传因素。
皮脂腺主要受控于激素刺激。在生命最初6个月，皮脂生成相对较多，之后减少并在整个儿童期保持稳定。在肾上腺皮质功能初现期，皮脂生成显著增加。这一变化经常预示着月经初潮在一年内发生。虽然在患或不患痤疮的人群中，皮脂的组成相同，但是患有痤疮的人会有不同程度的皮脂溢出。
痤疮生成的第一步是微粉刺的形成，它开始于毛囊上部的角化带——漏斗部。正常情况下，角质细胞脱落到毛囊内腔，进而通过毛孔排出，当它被阻留、累积导致角化过度时，即形成粉刺。此现象与这些角质细胞黏着性的增加有关。与黏附性有关的细胞超微结构包括角质小体（板层颗粒）、细胞膜、表皮脂质和细胞间黏合物质。
角质细胞除了细胞间黏合性的增加，它们的产物也增加。细胞间黏合性增加和细胞增生的现象出现在漏斗下部，并形成一种瓶颈现象，继而形成微粉刺。在毛囊上皮下方，透明角质颗粒的数量和大小增加，而板层颗粒和张力丝减少。
随着粉刺增大，皮脂小叶逐渐退化。由于皮肤表面的开口非常狭窄，脱落的角质形成细胞和皮脂在开口处积聚，起初松散。随着粉刺的增大，内容物变得紧密，形成旋涡状的板层凝固物。当压力增大时，粉刺壁破裂，挤出免疫原性的角蛋白和皮脂，导致炎症。
炎症不仅仅是粉刺破裂的结果，它在痤疮皮损形成的早期就已出现。例如，研究显示在有痤疮倾向的区域，
细胞数增加和IL-1活性的增加要早于角化过度。炎症反应的类型决定临床皮损。若中性粒细胞占优势（典型的早期皮损）则形成脓疱。若T辅助淋巴细胞、异物巨细胞、中性粒细胞聚集则导致炎症性丘疹、结节和囊肿。炎症反应的类型在瘢痕化的过程中也起着重要的作用。快速、非特异性炎症反应比延迟、特异性炎症反应所导致的瘢痕要小。
痤疮丙酸杆菌在痤疮的形成中有明显的作用。这些革兰染色阳性的不动杆菌存在于毛囊皮脂腺的深处，同时存在的还有颗粒丙酸杆菌，偶尔还有Parvimi丙酸杆菌。它们是厌氧或微需氧的，能产生卟啉（主要是粪卟啉Ⅲ），卟啉在伍氏灯下能发荧光。这些微生物的致病性源于它们的一些特性，包括产生脂肪酶、促粉刺破裂酶和一些促炎症反应递质。曾报道痤疮患者的痤疮丙酸杆菌数量有增加，但它们的数量和临床严重程度无关。(https://www.daowen.com)
皮肤自身具有的固有免疫系统也和痤疮丙酸杆菌相互作用，从而诱发炎症。其中一个机制是经由Toll样受体，即通过免疫细胞例如单核细胞、巨噬细胞和多形核白细胞（PMNs）而介导对微生物病原体识别的一类受体。痤疮毛囊周围的单核细胞表面可表达Toll样受体2（TLR2），痤疮丙酸杆菌能经此TLR2通道释放促炎症反应递质（IL-1α、IL-8和TNF-α）。IL-8的增加尤其能导致中性粒细胞聚集、溶酶体酶释放和后来的毛囊上皮破裂。寻常痤疮的另一炎症机制是上调人β防御素-1和β防御素-2，后者保护毛囊皮脂腺单位免受痤疮丙酸杆菌的微生物袭击，其产量增加可能是对痤疮丙酸杆菌的防护措施。
影响皮脂分泌的激素是痤疮产生的关键。雄激素可由皮脂腺单位外的性腺和肾上腺生成，也可在皮脂腺内局部经由雄激素代谢酶，例如3β-羟类固醇脱氢酶（HSD）、17β-HSD和5α-还原酶生成。在皮脂腺基底层细胞内和毛囊的外毛根鞘内发现的雄激素受体，对雄激素睾酮和双氢睾酮敏感。双氢睾酮（DHT）对雄激素受体的亲和力比睾酮大。虽然DHT是介导皮脂生成的主要雄激素，但是也不能排除睾酮在此过程中的作用。
雄激素发挥作用开始于新生儿期。从出生到约6～12个月大小，由于睾丸的过量生产，男婴具有较高的黄体生成素（LH）和睾酮水平。另外，由于早期肾上腺未成熟，男婴和女婴的脱氢表雄酮（DHEA）水平都升高。在组织学上，婴儿的肾上腺具有不成比例的巨大的肾上腺皮质，后者是雄激素生成的区域。然而，这一现象并不是由过去认为的母亲激素的持久刺激所致。1岁左右，睾丸和肾上腺的雄激素生成均下降，并在青春期开始前保持在稳定的低值。
在肾上腺皮质功能初现期，由于肾上腺开始产生大量硫酸脱氢表雄酮（DHEAS），循环中DHEAS水平开始上升。这种激素可作为一种前体，从而在皮脂腺内生成更有效价的雄激素。青春期前儿童血清中DHEAS水平的上升与皮脂生成的增加和粉刺型痤疮的发展相关。
对雌激素在调节皮脂生成中的作用所知甚少。系统性给予足量的任何雌激素会减少皮脂的生成。但是，禁止皮脂生成所需要的雌激素剂量要比禁止排卵所需要的剂量大。虽然有些患者的痤疮对含有0.035～0.050mg乙炔雌二醇或其酯类的低剂量口服避孕药反应较好，但是经常需要更高剂量的雌激素以产生减少皮脂分泌的作用。由于雄激素的共同存在，故循环雌激素或局部生成的雌激素在调节皮脂分泌中是否重要尚未清楚。雌激素可能通过一些机制起作用，包括：
（1）在皮脂腺内局部直接对抗雄激素效应。
（2）经由负反馈，抑制垂体促性腺激素释放，从而抑制性腺生成雄激素。
（3）调节基因对皮脂腺生长或油脂生成起负影响作用。