五、临床特征
非炎症型痤疮的特征是开放性和闭合性粉刺的形成。这些原发性毛囊性皮损的组织学特征在它们的临床表现中反映出来。闭合性粉刺或白头的典型皮损是约1mm大小的肤色丘疹，无明显毛囊开口或伴随的红斑。这些皮损用肉眼看并不明显，通过触诊或对皮肤的侧光照射会更易看清。相反，开放性粉刺或黑头是圆顶状丘疹伴显著扩张的毛囊开口。这一开口被脱落角蛋白所填充，黑素沉积和脂质氧化可能是呈现黑色的原因。冰凿型瘢痕可单独由粉刺引起。
痤疮的炎症性皮损开始于粉刺形成，进而扩大形成丘疹、脓疱、结节和囊肿等不同严重程度的皮损。红色的丘疹直径从1mm到5mm不等。脓疱的大小大致相同，其中充满了无菌的白色脓液。当皮损的严重程度进一步发展，便形成结节，且出现明显的炎症、硬结和触痛。囊肿的位置更深，其中充满了脓液和血液的复合物。在重度结节囊肿型痤疮的患者中，这些皮损经常融合形成炎性大斑块，包括窦道。
为防止永久的瘢痕形成对容貌的影响，早期治疗痤疮是必须的。炎症后色素沉着和持久性红斑通常是炎症性痤疮消退后的并发症。虽然色素变化在痤疮被控制的数月后常能消退，但有时候会比较持久。凹陷性瘢痕和结节性肥厚性瘢痕经常是结节型和囊肿型痤疮的后遗症。在躯干上部还可见柔软、色素减退、皮肤松、垂样的皮损。
（一）痤疮异型
1.暴发性痤疮暴发性痤疮是囊肿型痤疮最严重的形式。它的特点是突然发生结节状、化脓性的痤疮，伴有不同程度的全身症状。虽然有报道称，一病例发生于伴迟发性先天性肾上腺增生的一名男孩，但是这种并不常见的痤疮异型主要影响13～16岁的年轻男性。患者在暴发性痤疮发生前常有典型的轻度至重度痤疮，但无微粉刺。这些很快变成明显的炎症，融合成疼痛、渗出、易破溃的斑块，伴血痂。面、颈、胸、背、手臂均受累。经常形成溃疡的皮损可导致严重的瘢痕。
溶骨性损害可伴随皮肤表现，锁骨和胸骨最常受累，其次是踝关节、肱骨和骶髂关节。全身表现包括发热、关节痛、肌痛、肝脾大和严重的衰竭。滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥大、骨炎（SAPHO）综合征，有时可观察到结节性红斑。实验室检查对明确诊断帮助不大，但可预测治疗的反应，如先前异常的实验室检查转为正常，常与临床的改善是一致的。实验室异常表现多样，包括红细胞沉降率加快、蛋白尿、白细胞增多和（或）贫血。
治疗方案根据临床严重程度，包括局部、皮损内或口服皮质激素，口服异维A酸和抗生素。曾有报道异维A酸曾在有些患者中会诱发暴发性痤疮，在治疗的第一个月联合口服皮质激素和低剂量维A酸类可避免此情况发生。据报道，氨苯砜联合异维A酸对暴发性痤疮伴结节性红斑的治疗有益。
2.聚合性痤疮重度、暴发的结节囊肿型痤疮不伴全身表现的称为聚合性痤疮。这些顽固的皮损是毛囊闭锁四联症的一部分，另三者是头皮蜂窝织炎、化脓性汗腺炎和藏毛囊肿。
无菌性化脓性关节炎、坏疽性脓皮病和痤疮（PAPA综合征）是一组相关的炎症性疾病中的一部分，这些疾病包括炎症性肠病、葡萄膜炎和银屑病。编码脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相关蛋白1［PSTPIP1；也称CD2抗原结合蛋白1（CD2BP1）］的基因突变导致PAPA综合征。研究指出CD2BP1的相关蛋白在肌动蛋白重组中起整合作用，这个基因突变损害了维持适当炎症反应的生理信号。
3.实质性面部肿胀实质性面部肿胀是寻常痤疮的一种罕见的、毁容性的并发症。临床上，面正中线和两颊由于软组织肿胀而扭曲，可能出现木质的、无鳞屑的硬结伴肿胀。有报道称相似的改变还见于酒渣鼻、梅-罗综合征和患寻常痤疮或酒渣鼻的孪生儿。虽然严重程度常有变动，但不会自然消退。曾有报道用异维A酸［0.2～0.5mg/（kg·d）］单独或联合酮替芬（1～2mg/d）治疗此病4～5个月有效，也可尝试用高剂量的异维A酸。
4.机械性痤疮机械性痤疮是由于毛囊皮脂腺出口反复的机械性和摩擦性阻塞，导致粉刺形成。机械性因素包括头盔、下巴上的绳索、吊带和衣领。机械性痤疮的经典例子是小提琴颈，放置于侧颈的小提琴反复损伤导致苔藓样的色素沉着性斑块，伴散布的粉刺。受累部位呈线性或几何学的分布应该提示机械性痤疮。治疗应首先排除刺激因素。
5.少女人为痤疮少女人为痤疮，顾名思义，主要发生于年轻女性。典型的粉刺和炎症性丘疹被系统地、神经质地剥落，留下结痂糜烂，可能导致瘢痕。线性的糜烂提示自身致残，应怀疑潜在的精神因素。伴焦虑、强迫或人格障碍的患者易患本病。对这些患者，可用抗抑郁药或精神疗法。
6.药物性痤疮痤疮皮损或发疹性痤疮样皮损可以是许多药物的不良反应，包括合成代谢的激素（如达那唑、睾酮）、皮质激素、促肾上腺皮质激素、苯妥英、异烟肼、碘化物、溴化物和表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，有时硫唑嘌呤、环孢素、四环素类、维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素D2、苯巴比妥、丙硫氧嘧啶、双硫仑或奎尼丁也是原因。药物性痤疮常表现为突发、形态单一的炎症性丘疹和脓疱，与寻常痤疮形态不一的皮损形成对比。这解释了为何有些临床医师用“毛囊炎”来描述。
静脉注射地塞米松和大剂量口服皮质激素常可导致特征性的痤疮样皮疹，皮损集中在胸背部。类固醇引起的痤疮（和酒渣鼻）也可由面部不适当的外用皮质激素引起。红斑基础上的炎症性丘疹和脓疱分布在外用皮质激素的部位。虽然停用皮质激素可导致长期、严重的发作，但停用后皮损最终将消退。当不能从处方药中找到原因时，应系统回顾非处方药、保健品及近期的医疗操作以揭示可能的原因。在许多感冒药和哮喘药、显像颜料、海藻及含维生素-矿物质的保健品中发现含有碘化物；镇静药、镇痛药和感冒药中常含有溴化物。
7.职业性痤疮在工作场所暴露于不能溶解的、阻塞毛囊的物质是职业性痤疮的原因。这些物质包括切削油、石油为基础的产物，含氯的芳香族碳氢化合物和煤焦油衍生物。粉刺是主要的临床表现，伴有不同数量的丘疹、脓疱和囊肿样皮损分布于暴露和隐蔽区域。
8.氯痤疮暴露于含氯的芳香族碳氢化合物数周后发生的职业性痤疮定义为氯痤疮。常发生在两颊、耳后、下颌、颈部和腋窝、阴囊等区域，表现为小囊肿型丘疹和结节。四肢末端、臀部和躯干也可受累。囊肿型皮损愈合后可遗留明显的瘢痕，并可在暴露后数年出现再次爆发。在电导体、隔离物、杀虫剂、杀真菌剂、除草剂和木材防腐剂中发现的以下物质都与氯痤疮有关：
（1）多氯萘。
（2）多氯联苯。
（3）多溴联苯。
（4）多溴萘。
（5）多氯二苯呋喃。
（6）多氯二苯并二嗯英。(https://www.daowen.com)
（7）四氯苯。
（8）四氯氧化苯。
防止暴露能保护高危员工的安全。治疗的目的是清除在工作时接触的化学物质，必要时外用或口服维A酸类及抗生素。
9.新生儿痤疮超过20%的健康新生儿会发生新生儿痤疮。皮损在出生后2周左右出现，一般在3个月内消退。典型表现是炎症性的小丘疹，分布在两颊，并跨过鼻梁。新生儿痤疮的发病机制目前尚未搞清楚。一些研究者提出马拉色菌的个别菌种（如合轴马拉色菌、糠秕马拉色菌）是病因，并将此病重命名为“新生儿头部脓疱病”。外用2%酮康唑乳膏有效支持了这一观点。
也有研究支持皮脂腺的作用。出生后，新生儿皮脂分泌率可达到他们母亲的高水平，表明刚出生的新生儿具有与其母亲相似的激素环境。在数月后，皮脂分泌率显著下降。对这一常见现象尚需进一步研究来阐明其原因。
由于皮损是一过性的，不必担心。外用2%酮康唑和过氧苯甲酰制剂有效。
10.婴儿痤疮若痤疮在出生后3～6个月出现，则定义为婴儿痤疮。临床上，粉刺比新生儿痤疮更显著，可能导致凹陷性瘢痕，偶可见囊肿型皮损和化脓性结节。痤疮的发病机制反映出在发育的这一阶段激素水平不平衡，母亲的激素则只是起到较小的作用。在6～12个月的男婴中，黄体生成素（LH）和它的刺激产物睾酮水平上升，和青春期测得的水平短暂地相等。另外，男婴和女婴的肾上腺均未成熟，导致DHEA水平上升（见“发病机制”）。大约12个月时，这些水平正常地下降并保持最低值，直到9或10岁肾上腺皮质功能初现。在多数儿童，睾丸雄激素也在最低值。
婴儿痤疮常在1～2年内消退并保持静止。然而在罕见病例中，痤疮可持续并贯穿整个青春期。粉刺型婴儿痤疮可局部外用维A酸或过氧苯甲酰，以预防永久性瘢痕的发生。严重的结节囊肿型可口服异维A酸。
11.内分泌异常虽然多数痤疮患者并无明显的内分泌异常，但是对于伴多毛症或月经不规律的女性患者应怀疑雄激素过多症。这些痤疮一般较严重且更难治疗，发病突然。雄激素水平上升的其他症状和体征包括嗓音变粗、肌肉发达、雄激素性脱发、阴蒂增大伴阴唇融合和性欲提高。HAIR-AN综合征中的雄激素过多可出现胰岛素抵抗和黑棘皮病。这些患者患心血管疾病和糖尿病的风险更高，应该由相应的内科专家随访。
对可疑患雄激素过多症患者的评估包括详尽的病史和体格检查，患者年龄和青春期状态也是重要的参数。青春期前的男孩、女孩和青春期后的女性如有雄激素过多症的体征，应作相应的检查。若患者正口服避孕药，不应进行实验室检查。初次检查包括血清中总睾酮、游离睾酮、DHEAS和17-羟孕酮水平。有可疑雄激素过多症症状和体征的患者还应检测血清皮质醇水平。
理解激素路径对评估雄激素过多症是必须的。例如，血清DHEAS或17-羟孕酮上升提示肾上腺源性雄激素产生过剩。这些激素的水平对识别病因有用。如果DHEAS值在4000～8000ng/mL或17-羟孕酮水平＞3ng/mL，可能提示先天性肾上腺增生。发生此异常是由于肾上腺酶的缺陷，最常见的是21-羟化酶或11-羟化酶。这些酶严重缺陷的患者在婴儿期就出现症状，然而，大多数患者为酶的部分缺陷，要到青春期才出现症状。如果血清DHEAS超过8000ng/mL，不论睾酮水平是否上升，均应怀疑肾上腺肿瘤。
若总睾酮水平上升，则可能是卵巢源性，最常见的是多囊卵巢综合征（PCOS），血清睾酮水平上升至150～200ng/dL，同时，LH/FSH比例升高至大于2～3。PCOS的症状包括月经周期不规律、多毛症、胰岛素抵抗和生育力减弱。当血清睾酮水平超过200ng/dL，应该考虑卵巢肿瘤。由于雄激素水平在每一个体差异明显，在进一步评估或治疗前，任何实验室检查的异常应复查后再作确认。
（二）痤疮样疹
1.表皮生长因子受体抑制剂引起的皮疹表皮生长因子受体（EGFR/HER1）抑制剂是一类用于治疗实体瘤（包括头、颈部癌和肺癌）的制剂。抑制剂有吉非替尼、西妥昔单抗和厄洛替尼，还有许多处于临床实验或研发阶段的酪氨酸激酶抑制剂和单克隆抗体。EGFR抑制剂引起皮疹的发病率很高，例如，超过75%接受厄洛替尼治疗的患者可能发生皮疹。
由于对这些皮疹的描述不一致，使这类痤疮样疹的发病率很难确定，但它可能发生在超过三分之一接受治疗的患者。有些学者提出痤疮样疹的发生与临床效果呈正相关。临床上，表现为突发的、单一形态的毛囊性脓疱和丘疹，发生在面部、头皮及躯干上部。常发生继发感染，有渗出及蜜色的痂皮。虽然时常描述为痤疮样的，但组织病理学上为毛囊炎，毛囊内中性粒细胞聚集，毛囊周围淋巴细胞浸润。无论在显微镜下还是临床上，均无粉刺的损害，从而进一步使这类皮疹与寻常痤疮相区分。
在肿瘤患者中，鉴别诊断包括皮质激素引起的痤疮、嗜中性外泌汗腺炎、免疫抑制等导致的毛囊营养不良与不同形式的毛囊炎（如糠秕孢子菌、蠕形螨）。对于以表皮生长因子受体抑制剂治疗有效果的患者，因为发生了痤疮样疹而中断治疗显然不是一个合理的选择。已尝试了不同的治疗方法，包括局部外用和口服抗生素，局部外用皮质激素，局部外用和口服维A酸类药物，都有一定的效果。
2.热带痤疮热带痤疮是由于暴露于高温而引起的痤疮样、毛囊性皮疹。高温可由于热带气候或者高温的工作环境（如锅炉工人）而造成。历史上，热带痤疮在军队中有很高的发病率。临床上，皮疹好发于躯干和臀部，为显著的炎症性结节性囊肿，常继发葡萄球菌感染。在患者回到较为舒适的环境前，治疗往往是十分困难的。
3.放射性痤疮放射性痤疮以粉刺样丘疹为特点，发生在以前接受过电离辐射（外照射）的部位。损害出现于急性期放射性皮炎开始消退时。电离射线引起毛囊内上皮化生，产生牢固的黏着性过度角化栓，而且不易被挤出。
4.Apert综合征也称为尖头并指（趾）畸形。Apert综合征为常染色体显性遗传，以手和足、椎体及颅骨的毁损性畸形和骨连结为特点。患者可伴发毛囊性、痤疮样丘疹，与典型的痤疮不同，本病损害的分布更广泛，常包括整个上肢伸侧、臀部和大腿。Apert综合征的痤疮样损害对局部治疗的效果都不好。然而，有报道异维A酸对重症患者有效。其他皮肤表现包括显著的皮脂溢出，皮肤和眼的色素减退。Apert综合征为（编码纤维母细胞生长因子受体2）的突变所致；突变的遗传学镶嵌现象与粉刺样痣相关。
5.鼻横沟鼻横沟是在鼻下三分之一的水平解剖学分界线，与鼻翼和鼻外侧软骨的分界线相符。粟丘疹、囊肿和粉刺可以沿此凹沟分布。这些痤疮样损害在幼童时期至青春期前出现，它的出现与激素无关。对症治疗，必要时采用外科挤压术。
6.特发性面部无菌性肉芽肿特发性面部无菌性肉芽肿为发生在面颊部慢性、无痛性、孤立性结节。发病的中位年龄为3.8岁。皮损单发，多发者罕见。组织病理学表现为慢性真皮淋巴组织细胞浸润，伴异物巨细胞。典型的培养结果为阴性（70%患者），损害对抗生素治疗无效。结节平均在11个月后自然消退，无须治疗。