七、治疗
完整的病史和体格检查是确定一个适当和有效治疗方案的关键。医师应询问患者所有用于痤疮或其他情况的处方药和非处方药，并记录对它们的临床反应。询问应包括化妆品和遮光剂。在女性患者，月经和口服避孕药史对确定激素对痤疮的影响很重要。体格检查时，应认真记录皮损形态包括粉刺、炎性皮损、结节和囊肿的表现。继发性改变如瘢痕形成和炎症后色素改变也是重要的。患者的肤色和皮肤类型影响外用药剂型的选择。油性皮肤患者倾向选择相对干燥的凝胶和洗剂，而干性皮肤患者则倾向选择乳霜。表6-2和表6-3列出了痤疮常用的治疗方法。
（一）外用治疗
维A酸（全反式维A酸）是用于治疗痤疮的第一个外用粉刺溶解制剂。它的作用机制是调节毛囊角化、平复已存在的粉刺、防止新粉刺的形成。维A酸还有明显的抗感染特性，可用于粉刺和轻至中度炎性寻常痤疮的单一治疗。外用维A酸和过氧苯甲酰或其他外用抗生素联合治疗，能增强疗效。外用维A酸能协同增强同时使用的药物对皮脂腺的渗透性。
外用维A酸最常见的不良反应是局部刺激。典型的不良反应可见红斑、干燥、脱屑。新发展的递药系统通过受控的缓释而减少刺激，从而可以使用更高浓度的维A酸。新的改进包括被维A酸浸透的惰性中心体的应用；另有将维A酸混合入一种多元醇聚合物（PP-2）。用于痤疮的外用维A酸制剂包括阿达帕林、他扎罗汀、维A酸或维A酸联合克林霉素。
表6-2 寻常痤疮的治疗
续上表
★抗生素（如克林霉素、琥乙红霉素或乙酰磺胺钠）和（或）BPO。
†四环素衍生物。
‡如阿奇霉素或甲氧苄啶-磺胺甲噁哇。
对治疗无反应时，医师考虑患者无依从性或其他诊断。alt，可选择的：BPO，过氧苯酰胺。
表6-3 寻常痤疮常用疗法
循证支持的关键：（1）前瞻性对照试验；（2）回顾性研究或大样本的病例系列研究。
有报道称，在外用维A酸治疗的最初3～4周会出现多数小脓疱，持续使用则会自行消退。角质层变薄和刺激也可能增加使用者对日晒的敏感性，故建议使用防晒剂。由于维A酸的成分对光不稳定，为防止降解，推荐夜间应用。为减少刺激，应从低浓度开始，根据需要增加浓度（或将赋形剂改为凝胶）。最初可隔夜或每三夜外用一次，当耐受后频率可增加。阶梯式通常是每3～4周增高一个浓度。
虽然尚无流行病学资料表明母亲在妊娠期前三个月外用维A酸会导致婴儿先天缺陷的危险率增高，但已有先天缺陷的散发病例报告。由于此原因和维A酸的致畸性，不主张在妊娠期应用。已有研究表明饮食摄入对血清维A酸水平的影响比面部应用更大。
人工合成的维A酸类阿达帕林是芳香族萘酸衍生物，有特殊的化学结构。它是受体特异性的，与维A酸受体γ（RARγ）结合。动物实验显示阿达帕林的粉刺溶解作用较维A酸的要弱，但刺激性也更小。与维A酸不同，阿达帕林对光稳定，且耐受过氧苯甲酰的氧化作用。
他扎罗汀是一类合成的乙炔化维A酸，和阿达帕林一样是受体特异性的；当外用后，即转化成它的活性代谢产物他扎罗汀酸。这种代谢产物选择性地结合RARγ而不是RXR，在治疗痤疮时，它能调节毛囊角化细胞聚合并使角质化正常。他扎罗汀的每日应用和短期接触疗法对治疗粉刺型和炎症性痤疮都有效。他扎罗汀为妊娠X类，在给所有育龄女性处方外用他扎罗汀时，应提供避孕咨询。
过氧苯甲酰是减少毛囊内痤疮丙酸杆菌的有效杀菌剂，当它联合其他治疗时特别有效。与外用抗生素不同，微生物对过氧苯甲酰的耐药性尚无报道。在非处方药和处方药中有针对不同皮肤类型的制剂，包括肥皂、洗涤剂、凝胶和洗剂，浓度有2.5%、5%和10%。由于过氧苯甲酰是漂白剂，会使衣物和床上用品变白。也可能发生对过氧苯甲酰的接触性皮炎，患者可发生显著的红斑。
外用抗生素广泛用于痤疮的治疗，可单独或与过氧苯甲酰或维A酸类联合。克林霉素和琥乙红霉素为两类最普遍使用的抗生素，剂型包括乳膏、凝胶、溶液和小拭子。
水杨酸是广泛使用的具有粉刺溶解和轻度抗感染作用的制剂，也是一种轻度的化学刺激物，能使皮损变干。水杨酸作为非处方药，浓度最高为2%，剂型包括凝胶、乳膏、洗剂、泡沫剂和溶液。外用水杨酸的不良反应包括红斑和脱屑。
壬二酸是在谷物中自然发现的二羟酸。作为一种外用乳膏对炎症性和粉刺型痤疮有效。壬二酸通过抑制痤疮丙酸杆菌的生长从而减少炎症性痤疮。它还能逆转受累毛囊的角化过程，具有粉刺溶解的活性。壬二酸的抗感染活性可能比它抗粉刺的活性更大。方法为每天应用两次。局部不良反应比外用维A酸类要小。另外，它可能帮助减轻炎症后色素沉着。
磺胺醋酰钠是一种耐受良好的外用抗生素。有10%磺胺醋酰钠洗剂，也有5%硫黄的复方制剂，还有淡色的制剂。
（二）口服治疗
1.抗生素口服琥乙红霉素和四环素或其衍生物多西环素和米诺环素，常用于对外用药物联合治疗无反应的中度至重度炎性痤疮。这些药物的主要作用机制是抑制痤疮丙酸杆菌生长，从而减少细菌生成炎症因子。然而，其中一些抗生素本身也具有抗感染特性。
关于大环内酯类和四环素类的作用机制、推荐剂量和不良反应等。痤疮丙酸杆菌对琥乙红霉素和三种主要四环素类（四环素和多西环素的报道多于米诺环素）的耐药性已有报道。米诺环素是四环素的一种亲脂性衍生物，可能由于对皮脂腺更大的渗透性，它有更强大的功效，然而也有更高的严重不良事件发生率。(https://www.daowen.com)
2.激素激素疗法是女性痤疮患者的二线治疗药物。若不考虑血清雄激素水平是否异常，激素疗法可以是很有效的。虽然患痤疮妇女和女孩的血清雄激素水平可能比不患痤疮的高，但是仍在正常范围内。成年女性的持续性炎性丘疹和结节常发生在面部下方和颈部，激素疗法看来最有效。这些女性的痤疮常在月经期前爆发，包括一些触痛的深在炎性丘疹和结节，通常出现在额头和下颏。这些患者尽管经过不同抗生素多疗程的治疗，仍觉得对痤疮的改善不大。对于这些患者，可停用口服抗生素，用口服避孕药进行激素治疗，因为后者能阻断卵巢和肾上腺产生雄激素。如果已用螺内酯治疗，则推荐使用口服避孕药。由于口服避孕药的潜在危险及需要做乳房和骨盆的检查，应向妇科医生咨询。
为了使发生子宫内膜癌的危险性最小化，多数制剂将雌激素和黄体酮联合。因为黄体酮具有内在的雄激素活性，口服避孕药被设计成包含第二代、低雄激素活性的黄体酮，如双醋炔诺醇、炔诺酮和左旋炔诺酮。更新的第三代黄体酮地索高诺酮、诺孕酯、孕二烯酮具有更低的雄激素活性。
螺内酯作为雄激素受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂起效。剂量为50～100mg，每日两次，能减少皮脂生成和改善痤疮。不良反应与剂量相关，包括潜在的高钾血症、月经周期不规则、乳房触痛、头痛和疲乏。然而，高钾血症在年轻健康患者中很罕见。虽然在给予螺内酯的啮齿动物模型中有乳腺肿瘤的报道，但是此药，则并未与人类癌症的发生直接相关联。因为它是一种抗雄激素物质，若孕妇服用此药有男胎女性化的危险。联合螺内酯和口服避孕药能缓解胎儿的潜在危险和不规则月经出血。如果治疗从小剂量（25～50mg/d）开始，也能使不良反应最小化。有效维持量在25～200mg/d的范围内。同其他激素治疗相似，临床效果可于3个月出现。
回顾85位女性应用螺内酯50～100mg/d作为单一治疗或标准治疗的辅助治疗资料。最长疗程为24个月。接受低剂量螺内酯治疗的女性患者中，33%皮损清除，33%有明显改善，27%部分改善，7%无改善。且治疗耐受性好，报道57.5%无不良反应，17.5%出现月经不规律，16%出现嗜睡、疲乏、头晕或头痛（中枢神经系统症状）。更少见的不良反应包括乳房触痛、利尿剂效应、体位性低血压和恶心。在73名被检患者中，13.7%确定为血钾轻度升高（正常范围4.8～5.3mEq/L），但是不考虑有临床意义。在一些患者中发现如下益处：月经前综合征改善、面部油性减少、子宫内膜异位症疼痛减轻和性欲增高。这些资料提示：
（1）大多数螺内酯的不良反应是剂量依赖性的。
（2）小剂量螺内酯能显著减少月经不规则（最常见的不良反应）的发生。
（3）10%患者可出现中枢神经系统症状，但是表现与剂量不相关。
（4）可发生高钾血症，但与心脏或肾脏疾病无临床关联。
（5）可出现轻微的血压降低，但与体位性症状关联不大。
3.异维A酸自1971年来，异维A酸（13-顺-维A酸）在欧洲用于治疗痤疮。12年后，FDA批准其为重度、结节囊肿型、对包括口服抗生素治疗无明显效果痤疮患者的治疗药物。随着时间推移，痤疮的其他临床形式也显示出对异维A酸有明显效果。包括对先前治疗（包括口服抗生素）效果不好的痤疮，它们常造成瘢痕，给患者带来精神上的创伤，革兰阴性毛囊炎、面部脓皮病和暴发性痤疮。
当异维A酸与脂肪餐共同摄入时，它通过胃肠道吸收最好。异维A酸的半衰期大约是18h。不像外用维A酸，异维A酸和多种维A酸受体的亲和力尚未阐明。目前的假说是异维A酸转化成活性代谢物，如全反式或9-顺式维A酸，然后与维A酸受体结合。虽然确切的作用机制还不清楚，但异维A酸的代谢效应被很好地描述。口服维A酸作用于皮脂腺，阻止基底细胞的成熟，导致皮脂腺萎缩，减少90%的皮脂生成，导致依赖皮脂中三酰甘油水解成甘油的痤疮丙酸杆菌不能正常生长。还使毛囊角化正常化，使毛囊角化异常这一致痤疮的主要发病环节被显著抑制。
异维A酸使用剂量各异，推荐0.5～2.0mg/（kg·d），使用16～20周。虽然低剂量疗法［0.1mg/（kg·d）］使用同样周期可得到相等的疗效，但约40%患者需要重复治疗。然而，每天低剂量给予更长周期，总累积剂量120～150mg/kg，能减少复发的风险。1mg/（kg·d）的剂量使用4～5个月能达到这一累积剂量。对于炎症反应明显的痤疮患者，较低的开始剂量能在治疗的第一个月防止诱导严重的爆发，一旦痤疮稳定，剂量可增加。在暴发性痤疮或伴严重初期爆发的患者，同时给予泼尼松能抑制爆发的严重度，并有希望阻止不良结果如肉芽组织过度增生。面部脓皮病的患者在开始异维A酸治疗前应先给予泼尼松控制症状。
一部分患者对异维A酸反应较小或需要增加一个疗程。小于16岁的结节囊肿型痤疮患者可能在2～4年内需要给予第二或第三个异维A酸疗程。如果需要重复疗程，在重新开始异维A酸治疗前建议有2～3个月的间隙。异维A酸的效应可能持续至停药后5个月，故甚至需更长的间隔。内分泌异常导致的痤疮患者或非重度痤疮的女性患者不能获得令人满意的结果。瘢痕性结节和窦道作为先前活跃的囊肿型痤疮的后遗症，对异维A酸不敏感，需要外科技术来改善这些皮损。
异维A酸的不良反应很多，因为事实上维A酸受体在人体每一个器官系统中都能找到。最常见的不良反应累及皮肤和黏膜，且是剂量依赖性的，包括唇炎、口鼻黏膜干燥、全身干燥和皮肤脆弱。脱发和湿疹样皮炎发生较少。干眼症常见，伴继发的角膜接触镜不耐受和可能的结膜炎。较少的不良反应包括畏光、夜视力下降、角膜炎和视神经炎。白内障和角膜浑浊的发生较罕见。诱发暴发性痤疮、形成过度增生的肉芽组织和增加皮肤感染（特别是金黄色葡萄球菌）的风险已有报道。可出现胃肠道刺激伴恶心、呕吐和食欲减退，但肝炎是罕见的并发症。
肌痛是异维A酸使用中最常见的神经肌肉不适，约15%的患者可出现，可伴肌酸磷酸激酶升高。其他报道的神经肌肉不适包括头痛、疲乏和嗜睡。可出现良性颅内高压或假脑瘤，伴恶心、呕吐和视物模糊。与四环素类同用可增加此并发症发生的风险。
最近有关于异维A酸和精神病学效应的报告。从1982年到2000年5月，美国食品药品监督管理局（FDA）不良事件报告系统报道了37例自杀患者，110例住院的抑郁症、自杀观念或自杀企图的患者，284例非住院的抑郁症患者。一项以人群为基础的队列研究比较了异维A酸使用者和口服抗生素使用者，发生抑郁症或精神病的相对危险度约为1.0，表明危险度不增加。一项后来的队列研究也不支持这一关联。需要更进一步的研究来解决这一因果关系。对所有考虑用异维A酸治疗的痤疮患者，应该认真查询有否抑郁症和自杀念头的症状和体征。
异维A酸对骨的作用是年龄和剂量依赖性的，包括骨肥大，常累及椎体。一些研究表明，这些作用出现在长期使用异维A酸治疗的角化性疾病的患者。这些骨改变常出现于延长的疗程中，但也可在开始治疗的6个月就出现。接受延长疗程口服维A酸治疗的患者需进行系列射线照相。少见的骨骼不良反应包括腱钙化、骨质疏松症、改变的骨重建和骺板提早闭合。后者是一种罕见的并发症，主要见于口服维A酸治疗角化性疾病的儿童。
当异维A酸用于育龄期女性时，致畸性是一种严重的潜在并发症。迄今为止，致畸性的确切机制尚未被阐明。虽然如此，维A酸诱发的胚胎病定义为累及颅面和心脏结构、胸腺以及中枢神经系统的综合征。
为了排除异维A酸相关的妊娠，FDA（联合异维A酸制造商）在美国制定了强制性的登记制度，针对所有开处方医师、药剂师和接收异维A酸的患者。
所有内服异维A酸的患者均应进行实验室检查。血清三酰甘油水平升高出现的频率最高（25%～45%的患者），伴总胆固醇水平升高（31%），这些改变常常是轻微的，不需要改变剂量。转氨酶水平也可能升高（11%）。其他多种异常包括白细胞减少、血小板减少、血小板增多和红细胞沉降率升高是罕见的，不需要常规监测。所有这些改变在停药后能消退。
（三）外科治疗
粉刺取出能改善外表，并能帮助提高对粉刺溶解剂的治疗效果。开口粉刺的角质内容物可用粉刺挤出器挤出。常用的有Schamberg、Unna和Saalfield型粉刺挤出器。利用18号针或者11号刀片切割闭口粉刺的表面可以让其更易被挤出。对于深、浓缩而持久的粉刺取出则是更好的治疗方法。它应与外用维A酸类药物或其他粉刺溶解剂联合治疗以达到最佳的疗效。粉刺取出不应选择炎性的粉刺或者脓头，以防留下瘢痕。光电烙术和电灼疗法也被报道对治疗粉刺有效。电灼疗法因为不需要预先使用局部麻醉剂而更有优势。在另一部分患者，冷冻疗法是粉刺型痤疮的另一种外科治疗选择。
对于位置较深的炎性囊肿损害，皮损内注射糖皮质激素可以迅速改善皮损的外观和压痛感。而较大的结节囊肿性损害则需要在注射皮质激素前切开排脓。用30号针对囊肿性损害进行曲安奈德（2～5mg/mL）的注射。每个皮损的激素最大用量不能超过0.1mL。激素注射的风险包括色素减退（特别是在色素沉着的皮肤）、皮肤萎缩、毛细血管扩张和针头刺入引起的瘢痕。
低浓度的化学换肤术对减少粉刺有效。α-羟酸（包括羟乙酸）、水杨酸和三氯乙酸是三种最常用的制剂。这些脂溶性的粉刺溶解剂通过减少毛囊开口处角质细胞的凝集以帮助粉刺栓的挤出。大多数肤色人在家使用或者在皮肤科医生的指导下使用。高浓度的羟乙酸换肤术（20%～70%，取决于患者的皮肤类型）和较少报道的苯酚换肤术也可以在医院进行。化学换肤术的风险包括刺激和瘢痕形成。
寻常痤疮最让人苦恼的危害是瘢痕形成。可采用皮肤磨削、激光磨削、深度化学换肤术来减少皮肤表面的差异性及平整凹陷性的瘢痕。而对不连续的凹陷性瘢痕，软组织增高术短时间内有效。填充物质包括牛及人胶原、透明质酸和自体脂肪。钻孔移植术是“冰凿型”瘢痕患者的选择。而对大而肥厚或聚集的凹陷性瘢痕，全层皮肤手术切除可以更好地去除瘢痕，以满足其对美容的需求。