三、肛管
肛管亦称直肠肛门部，是直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部。上自齿线，下至肛缘，全长3～4 cm，前壁较后壁稍短。肛管的长轴指向脐，它和直肠壶腹之间形成向后开放的肛直肠角。
肛门是肛管下口，位于尾骨尖前下方约4 cm处，会阴体的稍后方。正常情况下，由于肛门括约肌的紧缩，此处皮肤形成许多放射状的皱襞。
肛管壁由6层组成，由内向外，即皮肤、黏膜层、黏膜下层、内括约肌、联合纵肌、外括约肌。
根据肛管上皮组织学的不同，肛管可分为三部：上部肛管袖（直肠颈），覆以柱状上皮；中部肛管移行区，覆以移行上皮，即ATZ上皮；下部栉膜，覆以鳞状上皮。
（一）齿线及其上、下区的表面形态
肛管内面，沿肛缘的根部有一锯齿状的环形线叫齿线或名梳状线，由于它是瓣膜和皮肤相移过度的境界，故又称黏膜皮肤线。齿线距肛缘2 cm，在内括约肌中部或中、下1/3交界处的平面上。人们一般习惯称齿线是后肠与原肛相连接的标志线，是内外胚层的移行地带。齿线附近的上皮附着十分牢固、表面光滑无毛，直肠黏膜脱垂时，就是跨过这条线而脱出的。
1.齿线的意义
齿线无论在解剖上或临床上都有重要意义。齿线以上是直肠，属内胚层；以下是解剖肛管，属外胚层。两者来源和本质不同，故齿线上的组织结构、血管神经分布以及淋巴回流方向也各有区别。
（1）齿线以上为消化管黏膜上皮，即单层立方或柱状上皮，齿线以下为皮肤，即移行扁平上皮和复层扁平上皮。故齿线以上的直肠癌多数为腺癌，齿线以下的肛门癌则为鳞状细胞癌，两者的本质不同。
（2）齿线以上动脉来自肠系膜下直肠上动脉（痔上动脉）和来自骼内动脉的直肠下动脉（痔中动脉）。静脉为内痔静脉丛，汇集成直肠上静脉（痔上静脉），属门静脉系。故直肠癌手术时，开腹后首先探查肝表面，其目的是探寻是否有肝转移。齿线以下的动脉来自阴部内支动脉的肛门动脉（痔下动脉）。静脉为外痔静脉丛，汇集成肛门静脉（痔下静脉）注入骼内静脉，最后入下腔静脉。
（3）齿线以上的淋巴管沿直肠上血管达肠系膜下淋巴结，进而至腰淋巴结。齿线以下的淋巴管入腹股沟淋巴结，故肛门癌的转移先至腹股沟淋巴结，而直肠癌则向腹腔内转移。
（4）齿线以上为自主神经支配，无痛觉；齿线以下由脊神经（肛门神经）支配，疼痛反应很敏锐。所以，齿线以上的内痔、肛瘘、溃疡、肿瘤等，均不感疼痛。在此做活检、烧烙或手术缝合，也无须麻醉。齿线以下的炎症、血栓外痔或手术刺激肛门部皮肤等，可使外括约肌和肛提肌挛缩，引起剧烈疼痛，故内痔的注射、套扎、枯痔钉及结扎等疗法，均须在齿线以上进行，不可累及齿线下的部分，以防疼痛及水肿反应。疼痛与出血是肛门病患者的两个症状，具有重要的诊断意义。无痛出血表示病变在齿线以上，如第Ⅰ期内痔和直肠腺癌；疼痛与出血并存表示病变在齿线以下，如肛裂、溃疡、外痔等。齿线区对排便生理有极其重要的意义。齿线是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区。当粪便由直肠下达肛管后，刺激齿线区通过感觉神经到达大脑，即可产生排便感，如果此区完全被破坏，排便感即消失，直肠内的粪便就要产生瘀滞现象。根据上述齿线区的生理特征，在临床上可以解释某些异常排便感发生的原因，如脱垂性肛门疾患（内痔脱垂、脱肛、息肉等），排便时，脱出物嵌入肛门或脱出肛门外，在粪便排出后，脱出物仍保持原来的状态，刺激齿线而产生排便感，此时患者常将此种异常排便感误认为正常排便感，误认为是残留粪便而用力努责，这样更促使异常排便感的产生，结果脱出物更脱出，形成恶性循环。直肠下部直肠癌患者，常有异常排便感，就是这个原因。
综上所述，齿线在胚胎、解剖、生理、病理以及临床诊断等方面均有十分重要的意义。总的说，齿线是内、外胚层交换线，直肠肛管结合线，黏膜皮肤移行线，脏、体神经分界线，静脉、淋巴上下流分流线，排便感觉激惹中心。
2.齿线上区
齿线上区即肛管黏膜部，是指齿线与肛直线之间的地区，该区黏膜形态与直肠不同，有肛直线、直肠柱、肛瓣、肛隐窝等。
（1）肛直线。距齿线上方约1.5 cm，直肠柱上端的连线。指诊时，手指渐次向上触及狭小管腔的上缘，即达该线的位置，此线与内括约肌上缘、联合纵肌上端以及肛管直肠肌环上缘的位置基本一致。
（2）直肠柱，或称肛柱，为肠腔内壁垂直的黏膜皱襞，有6～14个，长1～2 cm，宽0.3～0.6 cm，儿童比较显著。直肠柱是肛门括约肌收缩的结果，当直肠扩张时，此柱可消失。直肠柱常被误认为早期内痔，其鉴别点是前者呈直条形，黏膜光滑，色粉红；后者呈圆形或椭圆形，黏膜粗糙或有糜烂，色鲜红或紫红。
（3）肛瓣。各直肠柱下端之间借半月形的黏膜皱襞相连，这些半月形的黏膜皱襞称肛瓣，有 6～12 个。肛瓣含有比较厚的角化上皮，客观存在没有“瓣”的功能。
（4）肛隐窝，可称肛窦、直肠窦，是位于直肠柱之间肛瓣之后的小憩室，它的数目、深度和形状变化较大，一般有6～8个，呈漏斗状，上口向肠腔的内上方，窝伸向外下方，在窝底或肛瓣上有肛腺的开口，肛腺窝深度一般为0.3～0.5 cm，比较恒定而大的隐窝通常在肛管的后壁。肛隐窝的功能不明，有学者认为它有储存黏液润滑排便的作用。在一般情况下，排便时肛隐窝呈现闭合状，粪便不易进入，腹泻时稀便易进入积存，易导致肛隐窝炎。
3.齿线下区
齿线下区即肛管的皮肤部，是指齿线以下至肛缘的部分。此区有两种皮肤，括约肌间沟以上为变异皮肤，沟以下即普通皮肤。肛管皮肤具有坚固、柔软的特性，在肛门的手术中要避免对肛管皮肤造成损伤，如果处理不当将会带来难以治疗的后遗症。
（1）肛乳头，呈现三角形小隆起，在直肠柱下端，沿齿线排列，有2～6个，基底发红，尖端灰白色，高0.1～0.3 cm，肥大时可达1～2 cm。肛乳头为纤维结缔组织组成，含有毛细淋巴管，表面覆以皮肤。
（2）括约肌间沟，即肛门白线，距肛缘上方约1 cm。括约肌间沟是一个重要的临床标志，用手指抵在肛管内壁逐渐向下，可在后外侧摸到此沟。沟的上缘即内括约肌下缘，沟的下缘即外括约肌皮下部的上缘。外括约肌皮下部多呈现前后椭圆形，故此沟的前后部不易触知。沟的宽度为0.6～1.2 cm。外括约肌皮下部与内括约肌之间的间隙很小，有来自联合纵肌的纤维在此呈放射状附着于肌间沟附近的皮肤，故该处皮肤较固定，有支持肛管防止直肠黏膜脱垂的作用。
（3）栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言。栉膜宽为0.5～1.5 cm，是皮肤与黏膜的过渡区，皮薄而致密，色苍白而光滑。上皮是移行上皮，固有层内没有皮肤的附属结构，如毛囊、皮脂腺和汗腺等。
在临床上，栉膜的含义不仅包括此区的上皮，还包括上皮下的结缔组织，其中有来自联合纵肌纤维参与组成的黏膜下肌，有肛腺及其导管以及丰富的淋巴管、静脉丛和神经末梢。栉膜区还是肛管的最狭窄地带，先天或后天造成的肛管狭窄、肛管纤维样变、肛门梳硬结和肛裂等均好发于此。因此，栉膜区不论在解剖学上或临床上都具有重要意义。
栉膜带系由于某些慢性炎症对肛管的刺激，致使栉膜区上皮之下的结缔组织增生，形成一条纤维组织带，束缚着肛门括约肌，使之失去弹性，在外力作用下可形成肛裂。此纤维组织带为“栉膜带”。实践证明，栉膜带实际上是不存在的，是对痉挛的内括约肌下缘的误解，新近国外的教科书上，“栉膜带”这个词已不复存在。
（二）肛腺(https://www.daowen.com)
肛腺，成人的出现率为92%，其数目为3～8个，新生儿可达50个。肛腺常局限于肛管栉膜区的黏膜下层，内括约肌内或联合纵肌层。通常1个肛腺开口于1个肛隐窝内，2～4个肛腺同时开口于1个肛隐窝内者也不少见。肛隐窝并不都与肛腺相连，约有半数以上（60%）的肛隐窝内没有肛腺开口，有少数肛腺可直接开口于肛管与直肠壁。肛腺的分布：5岁以下小儿肛腺是无规律地散在于肛门四周，而成人则多数集中于肛管后中线附近（84%），两侧较少，前部缺如，故临床所见肛管直肠瘘的内口多数在肛管后部。
隐窝腺感染学说：肛腺在肛门直肠感染中的作用一直为人们所关注，它在外科上的重要性在于它是感染侵入肛周组织的门户，95%的肛瘘均起源于肛腺感染。“隐窝腺学说”认为，病菌经肛隐窝沿肛腺导管穿内括约肌侵入内、外括约肌之间的肛腺，引起肛腺感染，由于腺体内酸性液的作用使炎症加重，因炎症的刺激，促使腺细胞分泌黏蛋白，黏蛋白分泌结果又促进炎症加重，形成肛腺脓肿。开始脓液可通过腺管排出，但这种过程反复多次发生后，将造成腺管的黏连与闭塞，脓液无法从腺管排出，便向四周溃破，或随括约肌的舒缩，沿联合纵肌的终末纤维向四周蔓延，最后形成不同部位的脓肿或肛瘘。由于肛瘘内口多在肛隐窝处，故有人主张治疗肛瘘的关键在于处理感染的肛隐窝和肛腺。病菌侵入肛周组织的门户不是肛隐窝而是破损了的肛管上皮，不是沿肛腺形成括约肌肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央脓肿，继而向四周蔓延形成肛瘘。这一理论较好地解释了肛周脓肿（即所谓中央脓肿）发生率较高的临床现象，引起人们的重视。
（三）肛管移行区
肛管移行区（ATZ）是指齿线附近宽为8～9 mm的环行上皮带而言。ATZ的确切位置与齿线的位置有关，但后者个体差异极大。齿线距肛缘（内括约肌下界）最小为5 mm，最大可达19 mm，平均为11.4 mm。齿线距肛管上缘（内括约肌上界）为12～20 mm。Fenger用阿尔新蓝染色法，将ATZ区染成淡蓝（绿）色，上部直肠型黏膜呈深蓝（绿）色，下部鳞状上皮不着色，从而可以凭肉眼详细观察ATZ的形态和位置。ATZ的位置依据齿线可分为3型。低位：始于齿线附近向下延伸，占7%。高位：始于齿线上方一定距离处，向上延伸，占4%。中间位：始于齿线平面向上延伸，占88.5%。
ATZ为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行区，该区大部分覆以复层上皮，有4～5层细胞核，此层细胞为柱状、立方状或低立方状，组织化学方法证明柱状细胞表面或比较典型的杯状细胞内有少量黏液。ATZ的宽度通常是按组织学的方法估计的，故各家测量的数据不一。阿尔新蓝染色可见ATZ的轮廓呈不规则形，其下缘多数位于齿线平面，其上缘非常参差不齐。ATZ的最低点可在齿线下方6 mm，或齿线上方7 mm；最高点可达齿线上3～20 mm；最大宽度20 mm，平均宽度8～9 mm。
（四）肛垫
肛垫是指齿线上方宽约1.5 cm的直肠柱区而言，该区呈环状增厚，借“Y”形沟分割为右前、右后及左侧三块。1975年，Thomson指出：“肛垫是人体解剖的正常结构。”“痔的解剖学基础是肛垫。”这一概念已为世人广泛接受。肛垫的组成成分包括黏膜上皮、血管及纤维肌性组织等。
1.黏膜上皮
肛垫黏膜呈紫红色，向上与直肠接壤处则变为粉红色。黏膜上皮为单层柱状上皮与复层鳞状上皮之间的移行上皮，即ATZ上皮。ATZ上皮内感受器极为丰富，克劳泽终球与Golgi-Maszzoni体、环层小体的数目较多，前者控制温觉，后者控制压力和张力的变化。触觉小体的数目相对稀少，控制轻微触觉。此外，尚有躯体型感觉神经跨越齿线延伸于ATZ下缘。ATZ的神经分布形式不同于皮肤，而与口唇的神经支配有明显相似之处。这些神经是肛门反射中重要的感受装置，并对直肠内容物的性质有精细的辨别能力，故ATZ区感受器的面积虽小，但对大便临近肛门时能起到报警作用，故具有某种保护功能。
2.血管
肛垫黏膜下所包含的静脉丛和相应的动脉终末支之间存在着普遍的直接吻合。吻合部称为“窦静脉”。此种丰富的血管形成丝球体样的结构，是肛垫独特的血管模式。
（1）动脉：根据迈尔斯（Miles）的传统观点，直肠上动脉的3个分支——右前、右后及左支分布于肛垫，因而原发性内痔好发于动脉分支的相应部位。但是，据近代研究资料证实，肛垫的动脉来自直肠下动脉和肛门动脉，直肠上动脉不参加。肛垫的三分叶（右前、右后及左侧）排列模式与直肠上动脉的分支无关。迈尔斯用直肠上动脉的分支类型来解释内痔的好发部位，缺乏解剖学支持。
（2）静脉：肛垫黏膜下静脉丛（内痔丛）呈囊状膨大，各膨大部以横支相连，其旁支穿出直肠壁与外膜下静脉丛相连。早在18世纪萨佩（Sappey）、杜雷特（Duret）、沃尔德耶（Waldeyer）等人就提出，直到1975年汤姆逊（Thomson）等人证实，从初生婴儿到健康成人，痔静脉丛的静脉扩张现象都是存在着的，并指出此处的扩张静脉是正常结构，非病理现象。
（3）动静脉吻合是指小动脉与小静脉间的直接吻合管，血液可不经毛细血管从动脉流向静脉，此类血管可直行或呈球状或迂曲状。动静脉吻合管管壁构造很特殊，内皮细胞直接与变形的平滑肌细胞相接，外膜内有丰富的神经纤维。正常情况下，肛垫内动静脉吻合的开放或闭合是交替进行的，每分钟可开放8～12次，也有开放数日或关闭数日的。由于吻合管能自由开放，因而对肛垫区的温度与血量调节具有重大作用。由于动脉血直接流入静脉，可使肛垫静脉丛的静脉血动脉化，甚至静脉出现规律性搏动。
3.纤维肌性组织
肛垫黏膜下结缔组织有两种，即支持性结缔组织与稳定性结缔组织。前者指黏膜下的固有成分，后者指联合纵肌穿内括约肌进入肛垫的纤维，在内括约肌的内侧面，形成一层有胶原纤维、弹性纤维与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织。1853年特赖茨（Treitz）对此种纤维首先描述，故称Treitz肌，法恩·劳斯称黏膜下肌。
Treitz肌厚为1～3 mm，随年龄增长而增厚，20岁以后即趋稳定。新生儿Treitz肌厚度与内括约肌厚度之比是1∶4，成年人是1∶2，老年人是1∶1.5。年轻人的Treitz肌纤维排列紧密，相互平行，结构精细，弹性纤维较多。至30岁左右，Treitz肌纤维开始退化，出现断裂、扭曲和疏松，弹性纤维减少。汤姆逊（Thomson）的观察证实，此种纤维肌性组织在肛垫内的分布方式，主要是呈网络状结构缠绕痔静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌之上，其功能是防止肛垫滑脱。青年人缠绕痔血管的支持器较强韧，至老年则发生退化变性，支持器松弛，肛垫有凸出于肛管腔的趋势。
（五）肛门内括约肌
1.肛门内括约肌的形态
肛门内括约肌（以下简称“内括约肌”）是直肠环肌层的延续，珠白色。上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟，包绕肛管上2/3部。肌束为椭圆形，连续重叠呈覆瓦状排列。上部纤维斜向内下，中部逐渐呈水平，下部有些纤维稍斜向上，下端最肥厚，形成一条清楚的环状游离缘，居齿线以下1.0～1.5 cm处。内括约肌的高度为2.32±0.65 cm，其厚度全周并不一致，一般为0.54±0.38 cm。高年龄和慢性便秘患者肛门内括约肌较肥大。
2.肛门内括约肌的特性
（1）内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只需以极少的能量消耗，就能维持长时间的收缩状态，即使部分切断也不影响它的肛门自制功能。
（2）直肠充胀时可迅速引起反射性松弛，此即直肠－内括约肌松弛反射。此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。
（3）在外来刺激作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（外括约肌、耻骨直肠肌）的收缩，均能反射性地引起内括约肌的肌张力增强。
（4）内括约肌借其平滑肌特有的延展性，充分松弛时能保证肛管有足够程度的扩张，为排便做准备。终止排便时，内括约肌收缩，使肛管排空，其强有力的游离下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上排入直肠，肛管松弛时最大的扩张度可达直径3.8 cm。
（5）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。特别是肛管正处于消化道出口处，一般有害刺激如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛。如果持续性痉挛，将使肌肉组织的结构改变而导致永久性痉挛及肛裂、肛门狭窄等病理变化。
（6）内括约肌除有机械性关闭肛门的作用外，尚参与随意性抑制作用。排便时，外括约肌随意性收缩，阻止内括约肌放松，内括约肌通过神经反射抑制直肠收缩，使粪便潴留在直肠内，从而达到肛门自制的目的，此种过程称随意性抑制。如果破坏了内括约肌，则外括约肌收缩时就不能引起上述的反射活动，直肠就会持续收缩，而外括约肌将因不能持久收缩（因系横纹肌）而疲劳，导致肛门失禁。因此，内括约肌不仅有非随意性自制作用，而且在随意性自制作用中扮演着不可忽视的重要角色。