四、椎管内麻醉
椎管内麻醉有蛛网膜下隙阻滞麻醉和硬脊膜外阻滞麻醉两种。低位的椎管内麻醉对循环功能的影响小、镇痛完善、肌肉松弛良好，操作和术中管理都较为简单，是肛肠科理想的、应用最广泛的麻醉方法。
椎管内麻醉的阻滞方法是通过盲探性穿刺实施的。熟悉椎骨的体表标志、韧带、神经组织的解剖是提高穿刺成功率，减少并发症的前提。应掌握局麻药在椎管内的扩散，合理调节麻醉平面或范围，还需了解相关的解剖与生理，学习麻醉的操作方法与术中管理，以提高麻醉的成功率与安全性。
（一）蛛网膜下隙阻滞麻醉
蛛网膜下隙阻滞麻醉简称“脊麻”，因在腰椎间隙穿刺，所以，也称“腰麻”。蛛网膜下隙阻滞麻醉是将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经根及脊髓部分阻滞的麻醉方法。
取坐位蛛网膜下隙穿刺注入小剂量的局麻药，所阻滞的脊神经支配范围仅限于会阴部的麻醉称为“鞍麻”。肛门和肛管手术范围小，所以，选择鞍麻非常适用，因鞍麻阻滞范围小，对循环功能的影响也很小。
1.蛛网膜下隙阻滞麻醉常用的局麻药
蛛网膜下隙阻滞麻醉常用的局麻药除普鲁卡因外，基本上都与脑脊液的密度相当，即“等密度”液。腰麻时可用等密度液，也可将局麻药与10%葡萄糖溶液配制成2∶1的“重密度”液。
2.麻醉前准备
蛛网膜下隙阻滞虽然操作和术中管理都比较简便，如果麻醉平面能控制在适当范围对生理的干扰亦小，但仍应严格掌握适应证和禁忌证，以确保患者安全。麻醉前要访视患者，通过复习病史和体格检查判断选用脊麻是否合理，有无中枢神经系统和心肺疾患，有无血压异常、水电解质紊乱和血容量不足，穿刺部位皮肤有无感染，腰椎有无畸形，如有以上问题则应禁用或慎用。对典型的冠心病患者，应该慎用。脓毒血症、脊椎结核或脊髓肿瘤者应避免使用。在确定无蛛网膜下隙阻滞的禁忌证后应考虑手术对麻醉的要求，麻醉平面，拟选用局麻药的种类、剂量和配制方法，确定患者的体位和穿刺点，此外，还应考虑麻醉中可能出现的问题和防治措施等。
3.麻醉前用药
蛛网膜下隙阻滞麻醉镇痛可靠，只要达到手术要求的麻醉平面，可保证术中完全无痛，所以，麻醉前用药应以简单少量为原则。术前不必使用阿片类止痛药，如患者无心动过缓或迷走神经张力过高，为避免口舌干燥也可不用抗胆碱类药。麻醉前日晚可常规口服地西泮5～10 mg，成人可在麻醉前半小时肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g或地西泮10 mg。术前和术中不宜使用氯丙嗪或氟哌利多，以免导致患者意识模糊或血压剧降。
4.穿刺用具及消毒
蛛网膜下隙阻滞麻醉应备有麻醉包，内含7G腰穿针1根、5 ml注射器和7G注射针头各1枚，2 ml注射器和6G针头各1枚，消毒钳1把，洞巾1块，50 ml药杯1个，小砂轮1枚，棉球数只，纱布2块，将以上用具放在中号弯盘中以双层包布包好后，高压蒸气消毒。
5.蛛网膜下隙穿刺术
体位：蛛网膜下隙穿刺体位，可取侧卧位或坐位。采用“重密度”或“等密度”的局麻药时，患侧处于下位。鞍麻需取坐位。侧卧位穿刺时，两手抱膝，使大腿贴住腹壁，头部尽量向胸部屈曲，使腰椎后凸呈弧形，以增大棘突间隙，背部与手术台垂直，避免倾斜，以便于穿刺。坐位穿刺患者坐于手术台边缘，两下肢自然下垂或两足踏于凳上，头下垂，腰背部尽量向前弯曲，护士可协助患者保持体位不变。如患者感到头晕或血压下降时，立即改为平卧位，待患者头晕症状消失、血压回升后再行侧卧位穿刺。
选择穿刺点：蛛网膜下隙阻滞麻醉的穿刺点多选择腰2～3或腰3～4棘突间隙，取两侧骼嵴连线的最高点作一联线，与脊柱相交处即为第4腰椎或或者腰3～4棘突间隙。小儿的穿刺点应选择在腰3～4以下的棘突间隙。注意避免损伤脊髓。
消毒：用0.5%碘伏严格消毒皮肤，消毒范围应以穿刺点为中心，上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，常规消毒2～3次。消毒后铺洞巾。
穿刺方法：穿刺点用0.5%～1%普鲁卡因溶液或利多卡因溶液作皮内、皮下和棘上、棘间韧带逐层浸润，浸润麻醉后1～2分钟再行蛛网膜下隙穿刺。
直入穿刺法：以左手示、中指按压在穿刺部位棘突间隙的两旁，固定皮肤进行穿刺。右手持穿刺针自棘突间隙中点垂直刺入，缓慢进针，仔细体会针尖处的阻力变化，当穿破黄韧带后可有“落空”的感觉，继续进针再次出现“落空”感觉时则提示针尖已进入蛛网膜下隙。若进针过快，则将黄韧带和硬脊膜一并刺透，就只会出现一次“落空”的感觉。妇女和小儿穿刺时阻力改变不十分明显，“落空”感也较轻，应仔细体会，避免穿刺过深。
旁正中穿刺法：在拟穿刺的棘突间隙旁1～2 cm处做局部浸润。穿刺针与皮肤成70°～75°角对准棘突间孔的方向刺入，经黄韧带和硬脊膜到达蛛网膜下隙。本法穿刺可不通过棘上韧带和棘间韧带，适用于年老韧带钙化、过度肥胖、棘突间隙不清及直入穿刺法失败的患者。
针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即可见脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，则按压颈静脉或让患者咳嗽以增加颅内压的方法使脑脊液滴出，如仍无脑脊液滴出，可缓慢旋转穿刺针或推进、拔出穿刺针1～2 mm，再无脑脊液滴出时则应重新穿刺。若遇脑脊液滴出缓慢，可能是颅内压过低所致，可用注射器稍加抽吸，如有脑脊液滴出，且压力和颜色无异常，以左手固定穿刺针针蒂，右手持盛有配制好局麻药的注射器紧密衔接穿刺针，以每5秒钟注入1 ml局麻药的速度，注药完毕后可回抽脑脊液0.1～0.2 ml观察是否通畅，以确定局麻药是否准确注入蛛网膜下隙，完成以上操作并证实局麻药确实注入蛛网膜下隙后将穿刺针和注射器一同拔出，穿刺点用棉球及胶布固定。
6.阻滞平面的调节
阻滞平面是指皮肤感觉消失的界限，临床上常用针刺皮肤测痛的方法来作判断，用手测试皮肤触觉消失及观察运动神经麻痹的情况，也有助于了解其作用范围。影响阻滞平面的因素很多，局麻药的剂量与容量是关键因素，此外，阻滞平面还与穿刺点部位、体位、患者身高、注药速度、针头斜口方向、局麻药的密度等因素有关。在注药完毕后主要以患者的体位来调节阻滞平面，可借助手术台与地面所构成的角度来调节患者的体位，以控制阻滞平面，肛肠科手术一般阻滞平面可限制在T0以下，鞍麻注药后保持坐位5～10分钟，待阻滞平面固定后再取手术所需的体位。阻滞平面的调节是整个操作的关键，不仅需要符合手术的要求，还应避免阻滞平面过高而导致的低血压，老年患者、血容量不足或心血管代偿功能差的患者应特别注意，以免发生意外。
7.麻醉管理及并发症的处理
麻醉操作完成后必须认真观察血压和脉搏的变化，填写麻醉记录，遇有并发症发生应及时处理。
血压下降、呼吸抑制：蛛网膜下隙阻滞后，阻滞平面以下的交感神经失去其对血管的调节作用，血管扩张，回心血量减少导致血压下降。在麻醉平面超过T10、有动脉硬化、冠心病和血容量不足的老年患者容易发生低血压。血压下降多发生于注药后的15～30分钟，常伴有心率缓慢，严重者可因脑供血不足而出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动不安等。处理可给麻黄素15～20 mg静脉注射，如5～10分钟血压尚不回升应静脉滴注间羟胺5～10 mg，同时快速输液并吸氧。对心率缓慢者静脉注射阿托品0.3～0.5 mg。蛛网膜下隙阻滞导致的低血压比较突然，所以，注药后应严密观察、及时处理。恶心呕吐常由低血压或牵拉内脏所致，及时提升血压、暂停手术可有所缓解，若仍不能控制呕吐，可行腹腔迷走神经阻滞。呼吸抑制一般发生在高平面麻醉中，但有时也可发生在麻醉平面意外增高的患者。表现为胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强，严重时潮气量减少，咳嗽无力，不能发声，甚至发绀，应及时吸氧，辅助呼吸，发绀不能纠正或有心跳骤停者，应即刻气管内插管或进行人工呼吸，采取维持循环等抢救措施。
头痛：头痛是蛛网膜下隙阻滞麻醉后最常见的并发症之一，发生率在3%～30%，以20～40岁的女性患者多见，与使用局麻药的种类似无直接关系，发病的直接原因是腰椎穿刺，在穿刺后的1～2天，覆盖于硬脊膜针孔部位的血凝块很容易因脑压的增高而脱落，造成脑脊液的渗漏，脑脊液渗漏过多导致颅内压降低而引起头痛。另外，在穿刺过程中不慎将消毒液或滑石粉等异物带入蛛网膜下隙或穿刺中出血，刺激脑膜引起的“假性脑膜炎”时也会导致头痛。预防措施为采用细针穿刺，当针尖抵达黄韧带后换细针经粗针的针芯内再穿破硬脊膜和蛛网膜，可明显降低头痛的发生率。穿刺过程中应避免反复穿刺并将穿刺点的消毒液和手套上的滑石粉擦干净，以防止将异物带入蛛网膜下隙。
蛛网膜下隙穿刺后头痛的特征是： 自穿刺后1～2天患者起床活动时感到额部、颞部或枕部撕裂样痛，平卧位减轻，坐位或站立时加重，第2～3天后症状最重。若发生“假性脑膜炎”则于平卧位时头痛加重，头部抬高可减轻。有时伴食欲减退、畏光、精神不振等症状，治疗在于注意休息，消除顾虑。一般头痛较轻者2～3天即可消失，稍重者可口服小剂量镇静药，也可肌肉注射VitB；配合针灸治疗，每日静脉输液1000～1500 ml，口服止痛药等。对于“假性脑膜炎”患者主要是对症治疗，若有必要应及时使用抗菌药物。近年来，有人用星状神经节阻滞治疗此类头痛，据称疗效尚佳。特别严重的患者可将生理盐水或706代血浆等20～60 ml注入原蛛网膜下隙穿刺点的上一个或下一个腰椎间隙的硬脊膜外腔，可有效地治疗蛛网膜下隙穿刺所致的头痛。
腰背痛：蛛网膜下隙阻滞后出现腰背痛，一般都较轻微，发生的原因是穿刺中损伤了韧带或肌膜等软组织，随后局部有压痛，或由于麻醉后肌肉韧带松弛，术毕又平卧时间过久所致。穿刺时进针过深，损伤了椎体间髓核包膜，可引起椎间盘突出的临床症状和体征。其预防措施在于穿刺时动作不应粗暴，切忌盲目滥行穿刺，穿刺不可过深，以免损伤软组织。术后安置好患者体位，平卧时可在患者头部和腰部各放一薄枕。
感染：蛛网膜下隙阻滞引起的感染主要是消毒不彻底（包括穿刺部位皮肤及穿刺用具），穿刺时未严格执行无菌技术，穿刺部位及邻近有感染灶，全身感染尤其有菌血症时施行蛛网膜下隙阻滞，均可引起感染。位于皮肤的局限性感染一般易被控制，若由穿刺径路蔓延感染累及深层组织，处理要困难得多。如蛛网膜下隙阻滞后感染引起化脓性脑脊膜炎，患者多在麻醉后48小时以内，出现头痛、恶心、呕吐、发热、血象升高、颈项强直、意识逐渐丧失等症状，诊断性蛛网膜下隙穿刺可见脑脊液混浊，白细胞数增多，细菌培养阳性，提示预后不良，病情严重者可致死亡。感染的预防主要在于严格的消毒和无菌技术，术后一旦出现头痛伴有体温升高应考虑到化脓性脑脊膜炎的可能，必要时及早行诊断性蛛网膜下隙穿刺，及时使用广谱抗菌药，但关键还在于预防。
尿潴留：肛肠科术后尿潴留的原因很多，蛛网膜下隙阻滞后引起的尿潴留发生率并不比其他原因多。鞍麻后可引起排尿反射障碍容易发生尿潴留，肛门直肠手术切口疼痛，肛门括约肌痉挛，引起膀胱颈部及尿道括约肌痉挛，而发生尿潴留；肛门直肠内填塞物过多，也可压迫尿道，影响排尿。老年患者有前列腺增生或术后在病床上排尿不习惯，或患者精神过度紧张都是引起尿潴留的原因。治疗可用针灸、止痛、下腹部热敷等方法，如仍不见效则可考虑留置导尿。
（二）硬膜外阻滞麻醉
将局部麻醉药注射于硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生麻醉的方法称为硬膜外阻滞麻醉。
硬膜外阻滞麻醉分为单次法和连续法两种。单次法指穿刺成功后将预定的局麻药一次注入硬脊膜外腔而产生麻醉作用，此法由于安全性差，易产生全脊麻等严重麻醉并发症，且因麻醉时效受到限制，已很少使用。连续法是指穿刺成功后，自硬脊膜外腔留置一特制的塑料导管，根据手术要求和局麻药的作用时间分次注药，本法可控性强，麻醉时间可任意延长，并发症少，适用于颈部以下的手术。肛肠科的手术一般局限在下腹部或肛门周围，采用硬膜外阻滞比较适用。
经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经的麻醉方法称骶管阻滞麻醉，也是硬膜外阻滞麻醉的一种类型。骶管阻滞麻醉范围局限在肛门会阴部，效果良好，是肛门肛管手术常用的麻醉方法之一。
1.硬膜外阻滞常用的局麻药
硬膜外阻滞麻醉与蛛网膜下隙阻滞麻醉在应用局麻药方面有所不同，硬膜外注入局麻药后不被脑脊液稀释，故使用局麻药的浓度低，容量大。对局麻药的基本要求是麻醉可靠，弥散性广，穿透性强和毒性小，目前使用的局麻药中尚无一种十分理想的局麻药具有这些特点，为取长补短，临床应用过程中一般可将两种局麻药混在一起，以增强麻醉效果和减少并发症。常用的局麻药有：
（1）普鲁卡因：穿透力差，肌肉松弛效果不理想，麻醉时效仅45～60分钟，故很少用于硬膜外阻滞。
（2）丁卡因：穿透力强，肌肉松弛效果良好，但毒性较大，比普鲁卡因毒性大10倍，麻醉时效120～180分钟，一次最大用量为80 mg，常用浓度是0.25%～0.33%。(https://www.daowen.com)
（3）利多卡因：穿透力强，弥散广，单独使用易产生快速耐受性，肌松欠佳，所以，常与丁卡因混合使用，常用浓度是1%～2%，一次最大用量400～500 mg。
（4）丁哌卡因：对运动神经的影响较小，麻醉作用时间长（180～240分钟），肌肉松弛效果不及丁卡因，毒性大，单独使用的浓度是0.5%～0.75%，最大用量不宜超过100 mg。
2.麻醉前准备和用药
硬膜外阻滞麻醉前必须访视患者，认真阅读病历并进行全面的体格检查，以确定有无禁忌证，了解手术对麻醉的要求，决定穿刺部位，选择局麻药的种类、浓度与剂量。重点检查患者的循环呼吸功能、凝血功能、水电解质有无紊乱等。硬膜外阻滞如将局麻药意外地注入蛛网膜下隙，就会导致全脊髓麻醉，从而引起呼吸循环骤停，因此，需准备抢救设备如气管插管、人工呼吸器和急救药品。
麻醉前用药可在术前30～60分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g或地西泮5～10 mg，阿托品0.5～1.0 mg。年老体弱或病情危重者可适当减少用量或免除使用。
3.硬膜外穿刺的用具及消毒
硬膜外穿刺用具包括：18G硬膜外穿刺针1根，16G注射针头1根，5 ml和20 ml注射器各1具，7G注射针头2根，卵圆钳1把，洞巾1块，纱布5～6块，砂轮1枚，50 ml麻药杯2只。以上物品放在弯盘中，以双层包布包好后高压蒸气消毒。
连续硬膜外导管系聚乙烯塑料制成，一般为一次性使用。消毒可用煮沸消毒，也可浸泡在10%的甲醛或2%戊二醛溶液中，浸泡消毒至少1小时，消毒前应将消毒液注满管腔，使用前用生理盐水或注射用水将导管内外冲洗干净，避免穿刺过程中将残留消毒液带入硬脊膜外腔。
4.连续硬膜外导管的置入方法
在确定针尖已抵达硬脊膜外腔后，可将连续硬膜外导管自穿刺针的针蒂插入导管。在插管前应检查针头缺口的方向，腹部手术导管插向头侧，针头缺口方向也应对准头侧；肛门会阴部手术导管可插向尾侧，这时针头缺口方向应对准尾侧。需要注意的是，当改变针头方向时动作须轻柔，以防针尖刺破硬脊膜和蛛网膜导致蛛网膜下隙阻滞或全脊麻。当改变针头方向后注射器应反复抽吸，无脑脊液或血液吸出时方可置管。导管置入时用左手把持穿刺针，术者手背紧靠在患者背部，右手置管。导管插入的长度以3～5 cm为宜，插入太短在退针时易将导管带出，插入太长易发生扭折、盘旋或偏向一侧，甚至穿过椎间孔，导致麻醉不完全或失败。
5.硬膜外阻滞麻醉失败原因
（1）麻醉选择不当：患者年龄过小或精神特别紧张，不能主动配合手术，当术中牵拉内脏时难以耐受，虽采用了适量的镇痛镇静药仍不奏效。
（2）阻滞不完全：阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过小或偏于一侧）。
（3）完全无效：虽在穿刺成功后曾做过各项试验证明导管确实已插入硬脊膜外腔，但注入局麻药后丝毫无麻醉作用，这时应考虑在拔针、改变体位或躯体扭动时，将导管已带出至椎旁软组织内，或因导管扭曲或被血凝块堵塞等。
（4）患者不能耐受硬脊膜外阻滞所引起的生理功能紊乱，如术前有循环呼吸功能不全、失血、脱水、恶病质、严重贫血等，当硬膜外注入局麻药后出现严重的低血压或发生发绀等。
若在麻醉过程中遇到上述情况应及时改换麻醉方法。
6.注药后患者的管理
于硬脊膜外腔注入局麻药后的5～10分钟内，在穿刺部位的上下各二、三节段的皮肤支配区可出现感觉迟钝，20分钟内应扩大到可满足手术要求的阻滞范围。可用针刺皮肤测痛的方法了解阻滞范围。麻醉后可引起一系列生理紊乱，最常见的是血压下降、呼吸抑制和恶心呕吐。因此，术中应注意阻滞范围，密切观察生命体征的变化，及时处理出现的问题，以确保患者安全。
（1）血压下降：多发生在胸段硬脊膜外阻滞、麻醉范围过广或老年患者合并有循环功能较差的情况下，麻醉后血管扩张，回心血量减少而导致血压下降，有时合并心动过缓，常在硬膜外注入局麻药后的20分钟内出现。所以，应在注药后由静脉快速补充血容量，若血压下降（收缩压下降至基础血压的2/3）时，静脉注射麻黄素10～15 mg，血压一般可迅速回升。
（2）呼吸抑制：常见于颈部及上胸部硬膜外阻滞麻醉或麻醉范围过广时，由于肋间肌和膈肌有不同程度的麻痹，可出现呼吸抑制，严重时出现呼吸困难甚至呼吸停止。术中必须仔细观察患者的呼吸频率及深度，术前应准备好抢救设备，一旦出现呼吸抑制，应及时给予辅助呼吸，严重者行气管内插管控制呼吸。预防可采用小剂量低浓度的局麻药，以减轻运动神经阻滞。
（3）恶心呕吐：在血压下降和牵拉内脏的同时，患者常发生恶心呕吐，可用哌替啶、氟哌利多、异丙嗪或东莨菪碱等药控制。如有缺氧症状则应吸氧并及时纠正低血压。
7.并发症的防治
（1）穿破硬脊膜：初学者由于经验不足或使用不合格的穿刺针和导管，有时会穿破硬脊膜。患者多次接受硬脊膜外阻滞，由于反复创伤，硬脊膜黏连，或老年患者韧带钙化、硬脊膜菲薄、脊柱畸形等也是穿破硬脊膜的原因。预防在于加强基本功的训练，选择合格的穿刺针，严格掌握适应证，穿刺过程中应认真体会针尖到达每一层组织的特征，操作要求稳、准、轻。一旦硬脊膜被穿破，最好改换其他麻醉方法，下肢或肛门会阴部手术可改用蛛网膜下隙阻滞麻醉。注意不要使脑脊液滴出过多，以免发生术后头痛。
（2）穿刺针或导管误入血管：穿刺针误入血管可及时被发现，如导管误入血管有时出血少而没有及时发现，当注入局麻药后可发生中毒反应，有人建议在局麻药中加入少量的肾上腺素，若出现血压升高，脉率增快时则可判断导管已误入血管。预防措施包括选择较软的硬膜外导管，导管置入硬脊膜外腔后常规回吸，观察有无血液，分次少量注入局麻药，密切观察患者生命体征的变化。若遇导管吸入血管常需改换麻醉方法。
（3）导管折断：当导管尖端越过穿刺针不能继续插入时，错误地将导管拔出，已进入硬脊膜外腔的部分可被穿刺针的斜口割断。导管质量欠佳或多次使用后老化，也易造成导管折断。折断在硬脊膜外腔的导管一般取出较困难，如折断部位较短并未出现神经症状可严密观察，但出现神经症状应立即手术取出。
（4）神经并发症：硬膜外麻醉所导致的神经并发症原因较多，常见原因：穿刺针及导管损伤脊神经根或脊髓，错用药物导致的化学性损害，硬膜外血肿或脓肿压迫脊髓，手术前没有发现的脊髓或其周围组织的病变等。以上原因常可造成神经支配区域的麻木或麻痹，严重者发生暂时性轻瘫甚至永久性截瘫。一旦出现截瘫应及时请神经科医师会诊，必要时行影像学检查，如确定有脊髓受压者应争取在6小时内手术解除压迫。关键在于早发现、早处理，若因脊髓受压导致的截瘫，往往预后不良。术前仔细的体格检查，严格无菌操作，避免穿刺置管过程中的损伤，认真的用药查对制度是预防神经并发症的主要措施。
（5）全脊髓麻醉：是硬膜外麻醉中最严重的并发症，发生的原因是局麻药误注入蛛网膜下隙。多发生在注药后5分钟左右，患者可出现胸闷气短，说话无力，血压下降，意识丧失及呼吸停止。若处理不及时可能发生心搏骤停。处理原则是维持患者的循环和呼吸功能。患者如出现意识丧失应即刻气管内插管人工通气，加速输液及静脉注射升压药，如处理及时得当，维持循环功能稳定，有效的人工通气，30分钟后患者可清醒。预防措施是避免穿破硬脊膜，注药时常规回吸，在注入全量局麻药前先注入试验剂量，观察无蛛网膜下隙阻滞后再注入全量的局麻药，在注药后应严密观察患者生命体征的变化。
8.骶管阻滞
经骶裂孔穿刺，注入局麻药阻滞骶神经，适用于直肠、肛门会阴部手术。
（1）解剖标志：骶裂孔和骶角是骶管穿刺点的重要解剖标志，其定位方法：先摸清尾骨尖，沿中线向头部方向触摸，约4 cm处（成人），可触及一个有弹性的凹陷，即为骶裂孔，在孔的两旁可触及蚕豆大小的骨质隆起，是为骶角，两骶角联线的中点，即为穿刺点。髂后上嵴联线在第二骶椎平面，是硬膜囊的终止部位，骶管穿刺如果超过此联线，即有误穿蛛网膜下隙而发生全脊髓麻醉的危险。
（2）穿刺方法：可取侧卧位或俯卧位。侧卧位时，腰背应尽量向后弓曲，双膝屈向腹部。俯卧位时，髋部需垫厚枕以抬高骨盆，暴露骶部。常规皮肤消毒，铺孔巾于骶裂孔中心作皮内小丘，但不行皮下浸润，否则难以摸清骨质标志，妨碍穿刺点定位。将穿刺针垂直刺进皮肤，如刺到骶尾韧带时有弹韧感觉，稍作进针有阻力消失感。此时将针干向尾侧方向倾倒，与皮肤呈30°～45°角，顺势推进2 cm，即可抵达骶管腔。抽吸无脑脊液和血液，注射生理盐水和空气全无阻力，也无皮肤隆起，证实针尖确在骶管腔内，即可注入试验剂量。观察无蛛网膜下隙阻滞现象后，可分次注入其余局麻药（局麻药可用1%利多卡因溶液15～20 ml，加入1∶2×10°的肾上腺素）。麻醉起效时间5～10分钟，麻醉作用时间2～3小时。
骶管穿刺成功的关键在于穿刺针的方向。如果穿刺针与皮肤角度过小，即针体过度放平，针尖可顶在骶管的后壁；若角度过大，针尖常可触及骶管前壁。穿刺中如遇骨质，应退针少许，改变针体斜度后再进针，以免引起剧痛和损伤骶管静脉丛。
骶管有丰富的静脉丛，除容易穿刺损伤出血外，对局麻药的吸收也很快，易导致中毒反应，当回吸有较多血液时，应放弃骶管阻滞改换其他麻醉方法。
约有20%正常人的骶管呈解剖异常现象，骶裂孔畸形或闭锁者占10%，如发现有异常，不应选用骶管阻滞。
9.腰俞麻醉
腰俞麻醉是以针灸腰俞穴位而命名的一种改良性骶管阻滞麻醉方法，腰俞麻醉简便易行，常由术者亲自操作。
（1）穿刺点体表定位：腰俞穴在尾骨尖上50～80 mm，位于骶裂孔，在此可触及一凹陷。
（2）穿刺方法：患者取侧卧位，双膝屈曲靠近胸部，常规皮肤消毒、铺孔巾，于穿刺点做皮内小丘，用7号短针头垂直穿刺，当针尖穿过骶尾韧带时可出现阻力骤然消失感（一般深度为1.5～2 cm）。回吸无脑脊液或血液，注入少量空气或生理盐水无阻力，皮下无隆起，即可缓慢分次注入1%利多卡因10～12 ml，局麻药中可加入1∶2×105的肾上腺素。麻醉起效时间5～10分钟，麻醉作用时间2～3小时。
骶管阻滞及腰俞麻醉均属硬膜外阻滞，其适应证、禁忌证、并发症和处理原则均同硬膜外阻滞。