五、全身麻醉
全身麻醉系凭借麻醉药物（或物理的方法）暂时使患者意识丧失，感觉消失的一种麻醉方法（简称全麻）。
根据全麻药的给药途径，将全麻分为吸入麻醉和非吸入麻醉两大类。肛肠科手术范围一般局限在下腹部和肛门会阴部，选用局部麻醉或椎管内麻醉，即可满足手术要求，故较少选用全麻。但若遇到小儿或精神病患者在局麻或椎管内麻醉下难以合作，或椎管内麻醉失败，手术范围过大如直（结）肠癌腹腔脏器转移的患者手术时需改用全麻。
（一）吸入全身麻醉
吸入全身麻醉是通过肺通气将麻醉气体或麻醉蒸气吸入体内而产生全身麻醉的方法。
现代吸入全麻方法是将吸入全麻药置于麻醉机的蒸发器中，可有效地控制吸入麻醉气体浓度，借以调节麻醉的深度。停吸麻醉药后，麻醉药可从血循环迅速进入肺泡，再经呼吸道排出体外，患者即可苏醒。吸入麻醉具有可控性强，苏醒快，较为安全等优点。
1.安氟醚
理化性质
安氟醚化学名为二氟甲基-1，1，2-三氟2氯甲基乙醚，是无色透明挥发性液体，有苹果香味，化学性能稳定，遇碱石灰或紫外线不分解，也不侵蚀金属及橡胶，不燃不爆。分子量是184.5，沸点为56.5℃。
药理作用
中枢神经抑制随吸入浓度而加深，脑电图呈高电压慢波。吸入3%～3.5%安氟醚，可进展到爆发性抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。临床上可伴有面颈部及四肢肌肉强直性阵挛性抽搐。在脑电图上还可看到安氟醚能增强对视、听刺激的诱发反应。惊厥性棘波是安氟醚深麻醉的脑电波特征。PaCO2正常时棘波更多。当PaCO2升高时，棘波的阈值也随之升高。所以，减浅麻醉与提高PaCO2值可使这种运动神经受刺激的症状立即消失。小儿患者吸入3%安氟醚，如同时有中等度PaCO2下降，即可见到癫痫样脑电活动。
安氟醚麻醉时若动脉压保持不变，则脑血管扩张，脑血流量增加，颅内压升高。
安氟醚是较强的大脑抑制药。麻醉越深，脑氧耗量下降越多。吸入3%安氟醚中枢氧耗量降低50%。安氟醚麻醉出现癫痫样活动时，则代谢率升高，但也只增高到麻醉前水平。
安氟醚对循环系统有抑制作用，抑制程度随吸入剂量增加而增加，其抑制作用主要表现在心肌抑制，降低心排血量，降低血压和对心率的影响。安氟醚麻醉深度与低血压成正比，即麻醉越深血压降低越明显，所以，临床麻醉把血压下降作为安氟醚麻醉过深的标志。血压下降是安氟醚直接抑制心肌与扩张血管的结果。安氟醚麻醉时心律稳定，即使出现室性早搏，也往往持续时间短，改善通气后即可消失。但心率变化较大，这种变化与麻醉前的心率相关，麻醉前心率略快者（90次/分），麻醉后可减慢；心率略慢者（65次/分），麻醉后可增快。
安氟醚对呼吸道无刺激，不增加气道分泌，对通气量的抑制与麻醉深度相平行，浅麻醉时潮气量明显减少，呼吸频率增快。
对肝、肾功能没有显著损害，除非术前有肝、肾疾患，术后可有一时性肝、肾功能障碍。安氟醚可以降低神经-肌肉接点传递，对非去极化类肌松药有显著的协同作用，但不影响去极化类肌松药的作用。
安氟醚麻醉可使患者的醛固酮增高，对皮质醇、胰岛素、ACTH、ADH及血糖均无影响。
安氟醚有松弛子宫平滑肌的作用，无论处于产程的阶段，均可出现与剂量相关的宫缩减弱，甚至出现宫缩无力或产后出血。
临床应用
适用于各部位、各年龄段患者的手术，尤其适用于小儿和门诊手术的麻醉。此外，也适用于重症肌无力和嗜铬细胞瘤手术的麻醉。对严重心、肝、肾疾病、癫痫患者和颅内压过高的患者应禁使用。
2.异氟醚
理化性质
异氟醚是安氟醚的异构体，理化性质两者接近，异氟醚有轻度的刺激性臭味。
药理作用
异氟醚的麻醉效力强，诱导迅速。对中枢神经系统的抑制与用量成正比，但不会像安氟醚那样出现兴奋征象，脑电图也不出现尖波及癫痫样波。
异氟醚对心功能的抑制较安氟醚小，可使心率增快，但心律稳定。
异氟醚对呼吸的抑制较安氟醚明显，吸入浓度过高时严重抑制通气量，使PaCO2增高，且抑制对PaCO2升高的通气反应。在较高浓度时，可使呼吸停止。异氟醚麻醉会增加肺阻力，并使肺顺应性和功能余气量稍减。对肝、肾功能没有或仅有轻度损害。
异氟醚对子宫肌收缩的抑制与剂量相关，浅麻醉时不抑制分娩子宫的收缩力，深麻醉时有较大的抑制。
异氟醚能产生足够的肌肉松弛，可增强非去极化和去极化类肌松药的作用。
临床应用
适应证与安氟醚相同，尚未发生明确的禁忌证。但由于可松弛子宫平滑肌，增加子宫出血量，故不适于产科手术。
3.七氟醚
理化性质
七氟醚的化学名是氟甲基-六氟异丙基醚。分子式：C4H3F7O；分子量：200.06；沸点58.6℃；密度：约1.525；蒸气压：15℃为16.9 kPa（124.0 mmHg）。具有特殊的芳香气味，无刺激性，在空气中无可燃性，在氧和笑气混合气体中燃烧性小，临床使用安全，可与钠石灰起微弱反应。对铜、铁、铝、不锈钢等无腐蚀性。
药理作用
七氟醚诱导速度比安氟醚和异氟醚快得多，在麻醉诱导速度有显著差异情况下，麻醉药血中浓度相同时对脑电图的影响也不同。在麻醉药吸入初期血中浓度较低时脑电图呈现慢波，之后血中麻醉药浓度增加后变为快波。脑电图的这种变化与慢诱导时相同，一般很难鉴别。
七氟醚可使人的收缩压、舒张压及平均动脉压随用量的增加而降低。其机制主要是心脏收缩力降低，使心排出量减少，以及对周围血管的扩张作用，在动脉压降低的同时心率也随浓度增加而减慢。吸入七氟醚时肾上腺素诱发心率异常的发生率较低。
七氟醚对呼吸道刺激较小，对呼吸抑制的作用随麻醉深度的增加而增加，在停止吸入后呼吸抑制会很快恢复。七氟醚有松弛气管平滑肌的作用，故可用于哮喘患者的麻醉处理。
七氟醚对肝功能的影响小。在临床麻醉中，七氟醚作为吸入麻醉药不能单独阻断神经肌肉刺激传导，但却可增强非去极化类肌松药的阻断作用，所以，当七氟醚麻醉时所有肌松药的用量均可大大减少。
临床应用
需用全身麻醉的患者都适用于七氟醚麻醉。七氟醚麻醉苏醒迅速，苏醒后意识清楚，对小儿、门诊患者以及做特殊检查时的麻醉更有优越性。早期妊娠，一个月以内接受过全麻，且有肝损害或对卤族麻醉药过敏，以及有恶性高热倾向的患者应慎用。
4.氧化亚氮
氧化亚氮俗称笑气，临床应用已有百余年的历史，现仍为应用最广泛的吸入麻醉药之一。
理化性质
化学结构是N=N=O，为无色、有甜味、无刺激性的无机气体，分子量44，沸点-89℃，密度1.53。0℃、30 mmHg气压下为无色液体。性能稳定，能溶于水及乙醇。
药理作用
氧化亚氮麻醉作用弱，吸入30%～50%氧化亚氮有镇痛作用，80%以上才有麻醉作用，且有升高颅内压的作用。
对心肌无直接抑制作用，对心率、心排血量、血压、静脉压、周围阻力和全身血量均无影响。
对呼吸道无刺激作用，也不引起呼吸抑制。但若术前曾用过阿片类镇痛药，使用硫喷妥钠诱导时可产生呼吸抑制，再吸入氧化亚氮会加重呼吸抑制作用。
不良反应
短时间重复吸入氧化亚氮，可出现白细胞减少，因此，当吸入50%氧化亚氮时，以限制48小时内为安全。
有体内气体容积增大作用，肠梗阻、气胸、气脑造影等体内有闭合性空腔存在时，应禁使用氧化亚氮麻醉。(https://www.daowen.com)
吸入氧化亚氮可引起弥散性缺氧，氧化亚氮易溶于血中，导致低氧血症，因此，术中应加强氧饱和度和呼气末二氧化碳的监测，为防止发生低氧血症，在氧化亚氮麻醉后应继续吸氧5～10分钟。
临床应用
适应证：与其他吸入麻醉药、肌松药复合，可以进行各类大小手术；由于对循环功能影响小，可用于严重休克或重危患者；也可用于分娩镇痛。
禁忌证：肠梗阻、空气栓塞、气胸等患者，麻醉装置的氧化亚氮流量计、氧流量计不准确时禁用。
（二）静脉全身麻醉
将全麻药注入静脉，通过血循环作用于中枢神经系统而产生的麻醉方法称为静脉全身麻醉。
静脉全身麻醉系将静脉全麻药直接注入静脉内，有诱导迅速、患者舒适、对呼吸道无刺激作用、不燃烧、不爆炸、操作简便等优点。有些全麻药作用时间较短，所以适用于肛门手术。但静脉全身麻醉的深度不易观察和控制，万一过量，对呼吸循环功能影响较大。所以，应详细了解每一种全麻药的药理特性和药物之间的相互关系，以及药效动力学和药代动力学等，严格掌握适应证，重视麻醉药的个体量化，以确保患者的安全。
1.硫喷妥钠
硫喷妥钠是速效巴比妥类静脉全麻药，是临床应用最早的静脉全麻药之一，现在仍有其实用价值。
理化性质
硫喷妥钠系淡黄色、非结晶粉末，味苦，有蒜臭味。成品中加入6%无水碳酸钠，使之成为强碱性，易溶于水。2.5%～5%水溶液的pH值为10.6～10.8，其水溶液较稳定，但与酸性药物相混，会发生沉淀。
药理作用
硫喷妥钠的脂溶性高，易透过血脑屏障，药物进入循环后，很快分布至脑组织，静脉注射15～30秒钟后神志丧失，持续15～20分钟。初醒后，继续睡眠3～5小时。脑电图的变化类似自然睡眠，恢复正常需要48小时。硫喷妥钠麻醉时可明显降低颅内压和脑耗氧量。硫喷妥钠镇痛作用差，单一作为麻醉维持有一定的难度，容易发生过量中毒。当用量过大或注射速度过快时可导致严重的呼吸抑制，使CO2蓄积，脑血流量增加，颅内压上升。
硫喷妥钠对循环的抑制作用非常明显，可直接抑制心肌收缩力，使每搏输出量及心输出量下降，血压和心率下降。尤其对心功能不全、高血压和血容量不足的患者影响更大。硫喷妥钠不增加心肌的应激性，很少发生心律失常。
硫喷妥钠直接抑制延脑和脑桥的呼吸中枢，使呼吸频率变慢、幅度减小，有时导致呼吸暂停。呼吸抑制的程度与注射剂量与速度成正比，即剂量越大，注射速度越快，呼吸抑制越严重。病情危重心肺功能欠佳者及婴幼儿，呼吸抑制的发生率高而且严重，应视为相对禁忌证。
硫喷妥钠在临床用量范围内，一般对肝功能无明显影响，肝功能不全的患者，麻醉后的嗜睡时间会有所延长，所以，对此类患者应限制单位时间的剂量。硫喷妥钠对肾功能有暂时的抑制作用，即使给予较小剂量，也会导致肾血流量与肾小球滤过率的下降，但恢复较快。硫喷妥钠还可抑制肾小管功能，发生暂时性少尿或无尿。麻醉中如血压过低可导致肾血流量降低。
硫喷妥钠浅麻醉下对平滑肌张力无明显影响，但大剂量能使其活动受抑制。硫喷妥钠可使贲门括约肌松弛，对上消化道梗阻或饱胃的患者，易致反流和误吸。
硫喷妥钠对妊娠子宫的张力无明显影响，只有在深麻醉时才会使子宫收缩受抑制，并可迅速透过胎盘屏障，新生儿极为敏感，即使小量也可使新生儿四肢无力，反应迟钝，甚至持续一周之久，故剖宫产不宜用硫喷妥钠麻醉。
硫喷妥钠属强碱类药，若误注入动脉可引起严重后果。临床表现为注药后立即出现剧烈疼痛、动脉痉挛、肢端苍白、桡动脉搏动消失，严重者因动脉栓塞导致肢体坏死。硫喷妥钠麻醉对交感神经的抑制较明显，副交感神经作用占优势。喉头和支气管平滑肌处于敏感状态，有发生痉挛的倾向。局部刺激和远处刺激均可诱发喉痉挛或支气管痉挛，故在肛门、膀胱和会阴部的手术不宜单独使用。
临床应用
适应证：硫喷妥钠单独作为全麻药时，仅限于时间短的小手术，可用于小儿基础麻醉或全麻诱导。
禁忌证：心肺肝肾功能不全，哮喘持续发作，对巴比妥类药过敏的患者及孕妇禁忌使用。
全麻诱导用灭菌注射用水或生理盐水将硫喷妥钠配制成2.5%水溶液，以5～10秒钟1 ml的速度静脉注射，成人需3～6 ml即可入睡，单次用量一般不超过1 g。小儿基础麻醉每千克体重15～20 mg，深部肌肉注射，以0.5 g为限。
2.氯胺酮
氯胺酮是一种非巴比妥类速效全麻药，镇痛作用强，起效快，氯胺酮麻醉后的感觉和意识分离，所以，也称为“分离麻醉”。氯胺酮麻醉作用时间短，适用于肛门肛管及小儿手术的麻醉。
药理作用
氯胺酮为白色结晶或粉末，易溶于水，其灭菌水溶液可供静脉或肌肉注射。氯胺酮可选择性地作用于中枢神经系统，有人认为其作用机制是抑制中枢兴奋性，作用于阿片受体，从而产生中枢抑制和镇痛作用。氯胺酮可增加脑血流量，使脑血管阻力下降，同时脑代谢率及耗氧量增加，颅内压上升，所以，对脑血管疾患和颅内占位性病变的患者应慎用。麻醉苏醒期可出现兴奋、眼球震颤、幻觉和噩梦等。
氯胺酮是唯一兴奋心血管的静脉麻醉药，静脉注射小剂量（0.1 mg/kg）时，虽不能入睡，但却使血压升高、脉搏增快，当剂量增加到0.5 mg/kg时，平均动脉压、收缩压、舒张压和心率进一步增加。现已证实氯胺酮对心肌有抑制作用，使心肌收缩力及左心室功能下降。所以，对于严重低血压、心功能不全、低血容量及慢性消耗性体质的患者使用时应特别慎重。
氯胺酮对呼吸抑制的作用时间短而轻，但大剂量或快速静脉注射，则可引起暂时性呼吸减慢、潮气量降低，甚至发生一过性呼吸暂停，尤其是麻醉前使用过阿片类镇痛药的患者，发生的机会更多。氯胺酮抑制呼吸的作用对于老年和小儿患者较为显著，尤需注意。
氯胺酮对肝、肾功能无不良影响，但可使颅内压和眼内压升高，用于颅脑手术和眼科手术有一定的限制。麻醉中涎液分泌旺盛，胃肠扰乱多，用颠茄类药可以预防。麻醉后恶心和呕吐的发生率低，少数患者在苏醒过程中出现幻觉、谵妄、兴奋或躁动，肌注小量咪唑地西泮或氟哌利多可使上述症状有显著的改善。
临床应用
用法及剂量：静脉注射用1%溶液，首次1～2 mg/kg，1～2分钟起效，麻醉维持10～15分钟，若手术时间较长，可辅助其他静脉全麻药以延长麻醉作用时间，取长补短。肌肉注射用5%～10%溶液，首次4～10 mg/kg，注药后3～5分钟起效，麻醉维持20～30分钟，若手术时间较长，可用持续静脉滴注或辅助其他麻醉方法。静脉持续滴注用0.1%溶液。
注意事项
氯胺酮静脉注射太快可引起一过性呼吸抑制，麻醉过程中除缓慢注射外应加强呼吸管理，术前准备好氧气及气管内插管的器械。
严重高血压、心脏代偿功能不全、严重血容量不足或有冠心病的患者禁忌使用。
3.咪唑地西泮
药理作用
咪唑地西泮优点是显效时间短，静脉注射刺激性小，不会导致静脉血栓，术后无呕吐、失眠、头痛等副作用。咪唑地西泮有镇静、催眠、肌肉松弛、抗焦虑、抗惊厥等作用，并可拮抗局麻药的中毒反应，降低颅内压及脑血流量，降低脑耗氧量。
对心血管系统的影响小，静脉注射可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量。但若与阿片类镇痛药联合使用时，可导致循环功能的抑制，平均动脉压下降，心率减慢。
对呼吸的影响小，但剂量较大，注射过快或联合使用阿片类镇痛药可导致明显的呼吸抑制，使PaCO2增加，甚至呼吸暂停。
咪唑地西泮静脉注射后，可迅速透过胎盘，使胎儿肌肉松弛，体温下降，因此，孕妇应慎用。
临床应用
用法和剂量：可用于麻醉前、麻醉诱导和静脉复合全麻，剂量为0.1～0.2 mg/kg。也可肌肉注射。
4.异丙酚
异丙酚是一种速效、短时静脉全麻药，化学名为2，6-二异丙基酚。异丙酚水溶性低，临床制剂是其16%聚氧乙基蓖麻油溶液。
药理作用
异丙酚为速效静脉全麻药，静脉注射后起效快，诱导平稳。注射于动静脉内，对人体组织无损害，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，是现在比较理想的全麻诱导药。
异丙酚静脉注射后，经脑电图监测平均起效时间为10～66s，出现最大效应时间为42.0±7.8 s。对中枢神经的抑制程度与用量成正比关系，除能镇静外又能抗惊厥，无蓄积作用，无毒性症状。
异丙酚对循环的影响较小，静脉注射2 mg/kg后，血压有短时间的下降，心率略增快。有轻度呼吸抑制作用，可使呼吸减浅、减慢，当中枢活动深度抑制时才可能出现一过性呼吸暂停。
临床应用
用法及用量：诱导量1.5～2 mg/kg，维持麻醉时可按50 mg/min的速度静脉滴注，同时吸入氧化亚氮一氧，用量过大或注射速度过快可导致呼吸循环抑制，故术中应加强监测。可用于麻醉诱导、门诊小手术和人工流产的麻醉。