特殊患者的麻醉处理
肛肠科手术部位较低，麻醉及手术的危险相对较小，但若合并一些内科疾病则必然增加其危险性，严重者还将有生命危险。据统计，在接受外科手术的患者中，30%～40%合并有内科疾病，其中，老年人发病率更高。
随着社会的进步，人民生活水平的提高和现代医学的不断发展，老年人手术治疗的比例逐年增加，为保证患者麻醉和手术的安全性，除术前详细询问既往病史及体格检查，正确评估患者的心肺功能和对麻醉手术的耐受力，必要的实验室检查和影像学检查外，对有高血压和心脏病、糖尿病及内分泌疾病的患者应请内科医生会诊并协助治疗，待治疗好转后再考虑手术。麻醉前准备更应充分。
（一）心脏患者的麻醉处理
心脏病的种类多，病情各异，心脏病的病种和程度与心脏功能的差异也较大，麻醉及手术的危险性主要在于心脏的功能和心脏病对循环功能的影响。此外，术前评估与准备、手术范围的大小、麻醉医师和手术医师的技术水平、术中术后的监测、护理等因素都直接关系到患者的安危。
1.麻醉前对手术危险的评估
麻醉前要详细询问病史和全面的体格检查，重点了解心肺功能，包括平时的活动能力，有无心力衰竭，有无缺氧晕厥史，心绞痛发作的频度和类型及缓解的情况等，心律失常的类型，心肌缺血的严重程度，既往血压的高低，是否合并有糖尿病或其他内分泌系统的疾病以及严重程度，治疗方法和药物等。复习心电图、超声心动图、胸片及相关资料，进一步了解病变的范围和程度，以及所产生的病理生理影响并进行心脏功能的评估。简单的心脏功能评估有以下几个方面：①患者如能胜任日常劳动和工作，无胸闷气短和心悸症状，说明心脏功能良好，一般对麻醉和手术的耐受能力良好；②患者可从事较轻的体力工作，活动较重时感到乏力、气短，说明心脏还有些代偿能力，对麻醉和手术的耐受力较好；③当患者在轻体力活动时，出现心悸气短，说明心脏功能不全，对麻醉及手术的耐受力较差；④若患者日常生活不能自理，仅能卧床休息甚至不能平卧，则心脏功能极差，不能耐受一般的麻醉和手术，术中或术后发生心力衰竭的可能性很大，麻醉前必须作充分准备，非急症手术需待心脏功能好转后再作考虑。
风湿性心脏病：术前须了解病变的性质、心肌损害的程度、心脏代偿情况，有无心力衰竭、肺血管有无受累等情况。此类患者接受非心脏手术较心脏本身手术的危险性更大，麻醉后易致严重低血压、缺氧及二氧化碳蓄积、心力衰竭、严重心律失常、血栓形成等危险。
先天性心脏病：先天性心脏病手术的危险性主要取决于心脏畸形和肺血管受累程度。如心肌本身无病变、心脏代偿功能较好、无发绀和心衰者，麻醉和手术的危险性不大。有肺动脉狭窄的法乐三联或四联症患者则对缺氧的耐受力极差，全麻诱导期若发生低血压或低氧血症将可能导致心搏骤停。
冠状动脉硬化性心脏病（冠心病）：冠心病麻醉及手术的主要危险在于心绞痛的发作频度及性质、心肌梗死距手术的时间、有无并发症及心脏的代偿力等。冠心病患者的手术死亡率为一般患者的2～3倍，因此，对冠心病患者的手术危险更应充分估计。冠心病患者中有心肌梗死史者的手术危险性更大，手术距心肌梗死的时间对手术后再梗死发生率有直接关系。心肌梗死距手术时间越短则危险性越大，因此，非危及生命的手术最好延迟在心肌梗死后的半年再作考虑。不稳定型心绞痛常为术后心肌梗死的危险因素，所以，应采取有效的治疗方法。严重的心律失常，如频发室性早搏、多源性、多形性室性早搏、室性心动过速、房颤、病窦综合征、Q-T间期延长综合征、房室传导阻滞等，可因麻醉或手术而加重，也是导致心肌梗死甚至心搏骤停的危险因素。值得注意的是，平静时心电图正常并不能排除冠心病。有资料表明，经冠状动脉造影证实三支血管阻塞50%的患者，平静时心电图正常者可高达15%，故不容忽视。冠心病患者手术前的正确评估与正规的内科治疗至关重要。此类患者不仅需要选择对心脏抑制轻和对循环功能影响较小的麻醉方法和麻醉药，还须加强术中监测和术后护理。
肺源性心脏病（肺心病）：肺源性心脏病是指肺组织或肺动脉及其分支的病变，引起肺循环阻力增加，因而发生肺动脉高压，导致右心室增大伴有或不伴有充血性心力衰竭的一组疾病。急性肺心病的主要病因是肺总动脉总干或大分支的栓塞，使肺循环突然大部分受阻，导致心排血量降低，引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭，大块肺动脉栓塞尚可引起猝死。急性肺心病在我国较少见，容易误诊或漏诊，但近年的报告发病率有所上升。急性肺心病的早期诊断十分困难，病情发展很快，死亡率非常高，尤其是在麻醉过程中其临床表现有时与麻醉并发症难以鉴别，所以，应在监测过程中引起足够的重视。引起急性肺心病的肺动脉栓塞多由右心或周围静脉内血栓脱落所形成。周围静脉血栓可来自静脉炎、久病或长期卧床、静脉曲张、右心衰竭、红细胞增多症、血小板增多症、抗凝血酶的缺乏、口服避孕药、恶性肿瘤等所引起的血液高凝状态而导致血流淤滞、创伤骨折、手术等原因。其他可造成肺栓塞的栓子有脂肪栓、气栓、瘤栓、菌栓、羊水栓及寄生虫卵所形成的栓子等。肺的大动脉栓塞后可使肺动脉痉挛，心输出量急剧下降，右心室压、右心房和静脉压随即增高，可导致右心衰竭、休克，甚至猝死。急性肺心病的患者呼吸急促、肤色苍白或发绀、脉细速、血压低或无法测量。当有急性肺心病的高危因素或出现以上症状和体征时应考虑有肺栓塞之可能，若发生在术前，应进一步检查血沉、心肌酶、心电图、血气分析、胸片、CT（最好是螺旋CT）和肺扫描等。如确诊为肺栓塞，应及时抗凝治疗并延期手术。肺栓塞如发生在术中，则处理非常棘手，预后很差。除抗凝治疗外，还须支持呼吸循环功能，加强血气监测，尽量简化手术步骤，缩短手术时间。
慢性肺心病最常见的原因是慢性缺氧性肺心病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，此病是我国的常见病、多发病，在气候寒冷的北方发病率较高。慢性支气管炎是肺心病的主要病因，约占90%。因反复发作的慢性支气管炎引起管壁的炎症、增厚和狭窄、纤维化，甚至闭塞，肺循环阻力增大而导致肺动脉高压，由于气道阻塞、肺泡过度臌胀而破裂。通气功能障碍、肺活量下降，残气量增大、吸入气体中含氧量减少，出现低氧血症，此类患者往往通气/血流比例失调，表现为慢性缺氧和二氧化碳蓄积，如合并有右心衰竭时，对循环的影响极大。当遇严重的肺心患者呼吸和循环代偿功能都受到影响时，麻醉处理非常困难，故术前准备更应受到重视。
2.麻醉前准备
麻醉前准备的关键在于改善心脏的代偿能力，其主要措施是：①纠正心力衰竭；②控制和预防心律失常；③改善冠状循环；④防治高血压等。
有心力衰竭者，需经治疗2～3周方可考虑手术，急症手术静注毛花强心丙，尽快洋地黄化，同时利尿、补钾、吸氧、镇静、限制水与钠盐的摄入量等治疗。在使用洋地黄类强心药和利尿药的患者中，应注意与麻醉药相互间的作用关系。
冠心病患者有频发的心绞痛者，治疗应改善心肌缺氧，不宜使用强力扩血管药，以避免心肌血管过度扩张而造成的心肌缺氧，但可使用比较缓和的扩血管药，如丹参注射液、三七总皂苷等以降低血小板聚集，预防血栓形成。术前口服普萘洛尔者，可继续服用至手术当天。麻醉时选择对循环影响小的麻醉药。
肺源性心脏病：应同时改善通气功能和心脏功能、控制呼吸道感染、做扩张支气管等治疗。吸烟者应戒烟2周再行手术，以减少肺部并发症。
风湿性心脏病：风湿性心脏病患者，在风湿活动期，不宜进行择期手术，应待风湿活动控制2～3个月后再予考虑。心脏瓣膜（包括人造瓣膜）病患者手术前须给抗菌药，以预防感染性心内膜炎的发生。抗凝治疗中的患者在急症手术前，静脉注射10～20 mg维生素K，以预防出血性并发症的发生，当维生素K，无效时可输入新鲜血浆。
先天性心脏病：先天性心脏病手术的最大危险是并发心力衰竭、缺氧和二氧化碳蓄积、感染性心内膜炎和肺动脉栓塞。术前常规使用抗菌药，改善心功能，间断吸氧，对血细胞比容大于65%者，术前应降至50%～60%。
3.麻醉方法的选择
除局部麻醉外，任何麻醉方法对循环和呼吸功能都有不同程度的影响。肛门小手术尽可能采用局部麻醉，局麻药中不宜加肾上腺素。如手术难度较大，对肛门括约肌松弛程度要求较高的手术，可选择鞍麻，局麻药剂量和麻醉范围宜小，仅以符合手术要求的麻醉范围即可。局麻药可采用2%利多卡因或0.5%丁哌卡因0.2～0.3 ml，加10%葡萄糖溶液0.1～0.15 ml，配成“高密度”液。心力衰竭患者如选择硬膜外麻醉对血压的影响较大，如心脏代偿功能较好，手术比较简单可以选用，但应降低局麻药的浓度和剂量。对心脏代偿功能差、手术时间冗长（如结肠癌根治术）的患者以选择全身麻醉为宜。麻醉诱导尽量选择对循环功能影响较小的（如咪唑地西泮或异丙酚等）麻醉药。麻醉不宜过深，并应充分供氧，避免二氧化碳蓄积。麻醉维持可选用氧化亚氮与芬太尼等，避免使用明显扩张血管和心肌抑制的麻醉药。
4.术中并发症的预防及处理
对高龄、心肺代偿功能严重不足和手术较复杂、手术时间冗长者应与内科医生共同监测患者和处理可能发生的并发症，除常规监测外，必要时还应做动脉和中心静脉插管，监测压力，根据病情测定肺动脉压和肺微血管嵌入压。
应尽量减轻心脏负担，争取缩短手术时间，避免缺氧和二氧化碳蓄积，合理掌握输血输液量及速度，根据患者情况及时给予洋地黄类药。术中出现低血压时，应根据其原因分别给予补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药或强心药等，同时须暂停手术操作，行腹腔迷走神经阻滞。术中高血压可增加心肌耗氧量和心脏的血液供应，导致心肌缺血，甚至心肌梗死，出现高血压时应查明原因并对症处理。值得注意的是，麻醉过浅可使血压升高，在排除其他情况时可加深麻醉，必要时给予对心脏影响小的扩血管药。麻醉和手术期间常发生的心律失常，多为良性的心律失常，一般无须药物处理。但在心脏病患者的麻醉和手术中出现的心律失常应充分重视，尤其是一些对血流动力影响显著的心律失常，必须及时纠正，因严重的心律失常可导致心搏骤停，在既往有心脏病的患者，一旦心搏骤停，复苏将很困难。抗心律失常的药物种类很多，应根据患者的具体情况和医师的临床经验用药，药物疗效欠佳时采用电转复律，术中发生心搏骤停时应与内科医师共同全力抢救。
（二）高血压患者的麻醉处理
原发性高血压病是外科手术患者中较常见的内科疾病，约占12%，近年来还有上升的趋势。未经控制的高血压常是麻醉手术中的危险因素之一，如高血压患者合并有心、脑、肾及血管疾病，则危险更大，故术前了解此类患者的病情、治疗情况、体格检查、实验室检查、心电图检查、正确评估对麻醉及手术的耐受力十分重要。
根据1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南，18岁以上成人的理想血压为120/80 mmHg，正常血压小于130/85 mmHg；未服用抗高血压药者凡收缩压大于等于140 mmHg，舒张压大于等于90 mmHg即为高血压，这个标准没有年龄、性别之分。正在抗高血压治疗中的患者，血压虽已低于140/90 mmHg，也应诊断为高血压。
在高血压患者中，大约90%为原发性高血压或高血压病，其余10%为继发性高血压或症状性高血压。现介绍原发性高血压患者的麻醉处理。
高血压病的分期不仅可指导临床及治疗，在麻醉前评估、麻醉前准备、选择治疗方法及麻醉中的处理都有着非常重要的意义。高血压患者分期， 目前国内仍沿用1979年我国修订的高血压临床分期标准，按临床表现将本病分为三期。
第一期：血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症表现。
第二期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中的一项者：①体检、X线、心电图或超声检查有左心室肥大；②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部变窄；③蛋白尿和（或）血浆肌酐浓度轻度升高。
第三期：血压达到确诊高血压水平，并有下列各项中的一项者：①脑血管意外或高血压脑痛；②左心衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。
急进型高血压（恶性高血压）：病情发展急骤，舒张压持续在130 mmHg以上，有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿。
从以上分期可见：第一期尚无器官的损伤；第二期已有器官的损伤，但其功能可能代偿；第三期则损伤的器官功能已经失代偿。按舒张压水平可将高血压分为三度。
轻度：舒张压95～104 mmHg；中度：舒张压105～114 mmHg；重度：舒张压≥115 mmHg。
麻醉前估计：对高血压患者，麻醉前应通过全面体格检查，先确定是原发性高血压还是继发性高血压，是哪一期高血压，是哪一度高血压。特别值得警惕的是由嗜铬细胞瘤继发的高血压，若术前诊断不明确，术前准备不充分，即使小手术也可能发生危险甚至死亡。
1.原发性高血压
对原发性高血压，麻醉前应了解以下情况。
（1）高血压病程和进展情况。高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉的危险性就愈大高血压虽病程不长，但进展迅速者（急进性高血压），早期就可以发生心、脑、肾并发症，麻醉危险很大。
（2）高血压程度。轻度高血压，麻醉危险与正常患者无太大差别；中度高血压有一定的危险性；重度高血压麻醉危险性较大，术中和术后可能发生心、脑、肾并发症。
（3）脏器受累情况。
心脏：通过了解既往病史，有无心力衰竭、心肌梗死和心绞痛史，复习相关的病历资料，根据X线胸片，心电图和超声心动图等检查结果，判断有无左心室肥厚、传导阻滞、心肌缺血和心肌梗死，同时评估心脏功能。
脑：了解既往有无一过性脑出血发作和脑血管意外史，根据眼底检查判断动脉硬化的程度。
肾脏：了解既往有无水肿、贫血，通过尿常规、肾功能检查，判断有无肾功能损害及其损害程度。
合并其他疾病：除心脑肾疾病外，高血压患者如合并有糖尿病和肥胖时，无疑增加了麻醉的危险性。
（4）高血压治疗情况。着重了解患者所服用抗高血压药的类别、持续时间及效果。据统计，在我国抗高血压治疗的患者中，接受正规治疗的不足2%，未接受正规治疗的患者主要原因是：①没有按阶梯治疗用药；②剂量不足；③没有持续用药；④血压未控制在理想范围；⑤用药太复杂。对于用利尿药的患者，须注意有无水电解质紊乱，特别注意的是有无低钾血症。对并发心力衰竭者，要了解洋地黄类药的应用情况和体内积蓄量，对这类患者，最好监测洋地黄的血药浓度。对服用β-受体阻滞剂的患者应注意有无心动过缓，所服用抗高血压药与麻醉药之间的相互作用等。
2.麻醉前准备
除急症手术外，择期手术应在高血压得到治疗并控制在理想范围时再作考虑。现认为抗高血压的治疗一直要持续到手术时为止，使血压控制在适当水平，只有这样，才能预防术中术后心脑肾等并发症的发生。高血压患者情绪波动或精神紧张都会使血压升高，患者对手术的恐惧感也常是影响血压的重要因素，因此，术前一晚应给予足量的抗焦虑药，一般可给地西泮5～10 mg口服，同时须做好解释工作，以减轻患者的精神负担。
3.麻醉前用药
术前半小时肌肉注射哌替啶50 mg和异丙嗪25 mg或咪唑地西泮3～5 mg以充分镇静，肌注阿托品0.5～1.0 mg预防麻醉过程中心动过缓和减少呼吸道的分泌物，有心肌缺血的患者可用复方丹参滴丸或硝酸甘油舌下含化，或用硝酸甘油滴鼻。
4.麻醉选择
须根据病情和手术的要求，选择对血压影响小的麻醉方法和麻醉药，一期高血压麻醉危险不大，麻醉方法的选择与正常人无太大区别，对二期和三期高血压患者，麻醉方法的选择应慎重。
对于肛门及会阴部手术，可选用局麻或神经阻滞麻醉，也可选择鞍麻，但麻醉药剂量宜小，仅满足手术的要求即可，以减轻对血压的影响。即使是低位蛛网膜下隙阻滞麻醉也可导致血压的剧烈波动，尤其是老年人合并有心脏病和血容量不足的患者血压波动更剧烈，故不宜选用。硬膜外麻醉虽然对血压的影响较小，但若手术较为复杂、失血较多可能会对麻醉管理带来困难，则以选择全麻为宜。手术比较单纯、手术时间较短可考虑选用连续硬膜外麻醉，但局麻药的浓度和剂量宜小，麻醉范围不应太广，以上麻醉方法使用的局麻药中不宜加肾上腺素。对于手术范围广泛的复杂性手术，可以选择对循环影响小的麻醉药，麻醉不应过深或过浅，此外，还须保持麻醉过程中的平稳。麻醉诱导时可选用小剂量的硫喷妥钠，剂量控制在适当范围对循环的影响不大。但新的全麻药，如异丙酚和咪唑地西泮对循环的影响更小，较硫喷妥钠更为安全，应避免使用对血压影响明显的全麻药，如氯胺酮。吸入性全麻药对心肌都有一定的抑制作用，安氟醚和异氟醚也对心肌有抑制作用，但作用较轻，可减少心肌的耗氧量，而且即使血压下降，由于血流阻力降低，血流反可增加，因此，只要麻醉深度掌握适当，对循环不致造成过度抑制，而且还有利于控制血压，改善重要脏器的血液供应。现代麻醉医学的观点认为，静脉全麻与吸入全麻复合使用，可以取长补短，减少麻醉药的用量，比较容易维持麻醉过程中循环功能的稳定。所以，麻醉医师可根据患者的具体情况和临床经验选择较为合理的麻醉药。
对于高血压患者，控制性降压应当十分慎重。对第一期高血压，可根据病情和手术的需要酌情选用，但血压不可降得过猛过低，且低血压持续时间不宜太长；对第二期高血压患者，应严格掌握适应证，慎重选用；第三期高血压患者，心、脑、肾等重要脏器已有病变，对低血压的耐受力差，容易遭受缺血性损害，原则上禁使用。
5.麻醉管理
在一定程度上来讲，麻醉管理比麻醉方法的选择更重要，麻醉管理的基本原则是维持循环功能的稳定状态，避免血压的剧烈波动，避免缺氧和二氧化碳蓄积，保证心、脑、肾等重要脏器灌注良好，防止高血压或低血压所导致的并发症，特别是预防心肌梗死、脑血管意外及肾功能衰竭等。麻醉期间应严密观察，特别注意麻醉诱导期，此时容易发生剧烈的血压波动及心、脑危险。严格掌握输血、输液量，避免过量及过快输入，此外，还应监测尿量，根据尿量来判断心肾功能和血容量。
术中低血压的防治：对于高血压患者，不应按正常人的标准来判断有无低血压，而应根据患者的基础血压水平来判断。麻醉过程中血压下降幅度以不超过基础血压的20%为宜，如低于基础血压的25%，应认为是低血压，低于基础血压的30%，认为是显著低血压，必须按所致低血压的原因对症及时处理。高血压患者发生低血压的原因与一般患者相似，只是高血压患者心血管代偿能力差，对低血压的耐受力也较差，血压下降后对心、脑、肾等重要脏器的影响较一般人更加明显。在麻醉管理过程中，特别要注意的是低血容量，高血压患者血容量普遍较低，尤其是术前长期使用利尿药者更为显著。长期服用利血平和普萘洛尔的患者，在血容量减少时不像一般患者那样先出现心率增快的代偿反应。长期使用抗高血压药者血管调节功能减弱甚至消失，突然变动体位就可使血压下降甚至发生体位性休克，这类患者在全麻诱导时应减少剂量，减缓速度。硬膜外麻醉前必须先建立静脉通道，适当补充血容量，所用局麻药须降低浓度、减少剂量，以刚满足手术需求为标准，避免阻滞范围过广。改变体位时动作要轻，避免在血压下降过程中改变体位，必要时可扩容或根据患者情况给予升压药。腹腔探查前最好行腹腔神经丛或肠系膜阻滞。如果发生低血压，应分析原因，对症处理。根据发生低血压的原因可减浅麻醉、暂停手术、补充血容量、给予升压药，必要时可给正性肌力药。当血压下降过猛时，应先用升压药提升血压，然后再分析原因，给予病因治疗。
血压过高的防治：高血压患者血压较术前的基础血压高30 mmHg时，应视为血压过高，必须分析原因，及时给予降压处理，否则会导致心力衰竭、脑血管意外或肾功能衰竭等严重并发症。术中血压过高的主要原因是：①浅麻醉下对各种刺激的交感神经反应，最多见的是气管内插管；②低氧血症和高碳酸血症也是血压过高的常见原因；③疼痛刺激。为预防气管插管时所致的高血压反应，曾试用过多种药物，现认为插管前90 s静脉注射利多卡因1.5 mg/kg或用50～60 mg硝酸甘油滴鼻有肯定的预防效果。麻醉期间适当吸氧，避免缺氧和二氧化碳蓄积，麻醉过程保持平稳，在探查腹腔或牵拉内脏时适当加深麻醉。术中发生血压过高在排除低氧血症和血容量过多的情况下可适当给予降压药，但必须加强心电图和血压的监测。降压药可用酚妥拉明、硝普钠、压宁定等，降压过程须保持平稳。因术中尿潴留常会引起血压升高，故对时间较长的手术，术前应放置导尿管。
（三）糖尿病患者的麻醉处理
糖尿病是外科手术中最常见的内科疾患。据统计，占整个外科手术患者的20%以上，其中有相当一部分患者并不知道自己有糖尿病，而是在手术前经实验室检查后才发现的，这类患者麻醉和手术的危险性更大，所以，应该对所有接受手术的患者，术前常规测血糖，有糖尿病的患者则根据病变程度再行一些必要的其他检查，如肾功能、电解质、眼底等，比较严重的患者必须待治疗好转后再行手术，以确保患者的安全。
1.糖尿病对体内重要脏器和组织的影响
胰岛：在I型中大多呈胰岛炎，胰岛数量和β细胞大减，提示胰岛素绝对缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰岛大于正常，β细胞多于正常。糖尿病发病较久，无论I型或Ⅱ型糖尿病，均可见胰岛纤维化。在Ⅱ型患者中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化。
血管病变：威胁糖尿病患者生命最严重的是心血管病变，70%以上患者死于心血管病变的各种并发症。血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉，均可累及，常并发许多脏器病变，特别是心血管、肾、眼底、神经、肌肉、皮肤等的微血管病变。
肾脏：有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%，尤以Ⅰ型糖尿病患者最为多见，此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化也常见，死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死。
肝脏：常肿大，有脂肪浸润，水肿变性及糖原减少，脂肪肝常见。
心脏：除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外，已有动物实验证实心肌病变是明确的，心肌呈间质纤维改变，严重者心肌纤维可出现灶性坏死。
神经系统：全身神经均可累及，但以周围神经病变最为常见，呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运动终板肿胀等。脊髓及神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜和轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性，前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者常可见脑水肿，神经节细胞多水肿变性。
2.糖尿病的并发症
感染：常见的皮肤感染有疖和痈，严重者可导致脓毒血症；泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎也较多见。有时也并发胆囊炎、牙周炎等。糖尿病并发的感染较难控制，治疗方面应抗感染和控制糖尿病同时进行。
心血管病变：为本病最严重而突出的问题，基本病理为动脉硬化及微血管病变，动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生较早，进展迅速且病情严重。
肾脏病变：广义的糖尿病中肾脏病变糖尿病所特有的糖尿病性肾小球硬化症，糖尿病中肾动脉硬化症，肾脏感染性疾病。
神经病变：神经系统任何部分均可累及，统称为糖尿病性神经病变，颅神经累及者较为少见。
酮症酸中毒及昏迷：糖尿病的一种严重急性并发症。当代谢紊乱发展至脂肪分解加速、血清酮体聚积超过正常（0.3～2.0mmol/L）水平时称为酮血症，其临床表现为酮病。当酮酸积聚而发生代谢性酸中毒时则称为酮症酸中毒。实验室检查尿糖强阳性，血酮常在5 mmol/L以上，CO2结合力<30容积%，HCO-<10 mmol/L，pH值<7.35，如病情严重发生昏迷时，则称为糖尿病性昏迷。这种情况多见于胰岛素依赖型（I型）患者，非胰岛素依赖型（Ⅱ型）有时在应激状态也可出现酮症酸中毒。
糖尿病高渗性昏迷：又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（I型）患者。这类患者糖尿病一般都较轻，无须胰岛素治疗，有些患者甚至在出现昏迷前未确诊糖尿病。发病的诱因有脱水治疗、降温治疗、尿崩症、甲状腺功能亢进、严重烧伤、口服噻嗪类利尿剂、口服糖皮质激素等药。本病起病缓慢，不易早期诊断，一般不发生酮症酸中毒，但死亡率极高，可达40%～70%。死亡原因是因失水和心脑供血供氧不足而导致脑血管意外和心肌梗死、心律失常等。如能及时抢救，糖尿病较易恢复控制，预防的关键在于及时补充丢失的水分，防止血栓形成。
3.病情估计
可根据发病方式、分期分型、临床症状、重要脏器的损害度及实验室检查等估计其病情变化及严重程度。
发病方式：糖尿病在急性发病时病情严重，这类患者常以酮症酸中毒为首发症状，儿童患者常无糖尿病的典型病史，发病突然，检查尿糖及酮体可确诊为糖尿病。成年患者较少见，老年患者更少见。由于急性感染诱发严重糖尿病昏迷，或以严重口渴、多饮、多尿等症状急性发病，可迅速出现脱水、体重减轻、视力模糊、肌肉震颤等，如不及时治疗可出现酮症酸中毒，主要见于幼年型糖尿病患者。也有发病较急，但却不迅速发生严重脱水和体重减轻，多见于青少年患者。慢性发病多见于成年型糖尿病患者及少数幼年型糖尿病患者，此类患者发病缓慢多有典型临床症状，但有的患者是在诊治糖尿病并发症（如视网膜、肾脏、血管、神经等）的过程中才发现有糖尿病。
在糖尿病的发生发展过程中，体内糖代谢从正常转为异常，可分为：①糖尿病前期，多见于父母皆有糖尿病的患者，可发现小血管病变和代谢异常，有患糖尿病的倾向；②隐性糖尿病，有糖尿病病史，平时不表现糖代谢异常，糖耐量代谢也正常，常见于妊娠或应激情况下发生糖耐量减低，可的松糖耐量试验阳性，妊娠糖尿病大多在产后可完全缓解；③化学性糖尿病（或称糖耐量减低期），患者无糖尿病临床症状，空腹血糖正常，但饭后有高血糖和糖尿，有的患者饭后3～4小时出现低血糖症状，有的患者虽无糖尿病症状，但却可出现糖尿病的并发症，这种患者糖耐量减低；④临床糖尿病期，具有典型的糖尿病症状，空腹血糖增高或正常就餐后血糖显著增高，不必做糖耐量试验即可明确诊断。根据糖尿病分期，应特别注意隐性糖尿病和化学性糖尿病，虽无临床症状，但由于手术麻醉等应激情况或已存在糖耐量异常，术中可能发生临床糖尿病。
临床糖尿病又可分为三种类型：①I型，胰岛素依赖型糖尿病，又称为幼年型糖尿病，多在15岁以前发病，也有个别患者可在40岁以后发病，但较为少见，此型发病急，体内分泌的胰岛素严重不足，必须用胰岛素治疗，即使不在应激状态下，若停用胰岛素治疗，也容易发生酮症酸中毒；②Ⅱ型，非胰岛素依赖型糖尿病，又称为成年型糖尿病，幼儿较少见，大多数为成年患者，除非在应激状态下，可发生轻度酮症或酮症酸中毒，平时不会发生这些并发症，因此，无需用胰岛素治疗，病情进展缓慢，症状较轻，可数年或数十年无症状，但有慢性血管、神经、皮肤等并发症；③其他类型的糖尿病，作为其他疾病或综合征的一部分，按病因可分为胰源性、内分泌性和医源性糖尿病。
临床症状：糖尿病典型症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食及体重减轻。统计表明，具有典型临床症状的糖尿病患者和无典型临床症状的患者各占50%。需注意的是，有典型症状的患者术前应对症治疗，而无典型症状的患者则须防止术前漏诊。
（1）多饮多尿：由于血糖浓度增高，超过了肾糖阈值，大量葡萄糖从肾脏排出，发生糖尿，尿渗透压升高而使肾小管水分回收减少，因此，尿量增多，排尿次数增加，排出的尿糖越多，尿量越多，每日尿量可达2～3 L以上，最高的可达10 L。病情严重者每日尿中葡萄糖含量可高达500 g以上。由于多尿，患者丢失大量水分，因而口渴多饮。
（2）多食：葡萄糖是体内能量及热量的主要来源，为了补充由尿中丢失的糖，就需要多进食物。同时因血糖过高，刺激胰岛分泌，导致食欲亢进，多有饥饿感。如发现患者食欲减退甚至厌食，应考虑是否并发酮症酸中毒。
（3）体重减轻：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，就需用蛋白质和脂肪补充热量，使体内脂肪和蛋白质消耗增多，出现负氮平衡，再加上脱水，故患者体重减轻，消瘦无力，易感疲乏。轻型糖尿病患者可因多食而伴有肥胖。
实验室检查：糖尿病的主要诊断依据是高血糖，最简单的诊断方法是检查尿糖。对具有典型症状的患者，诊断并无困难，但若临床症状不典型，则除做空腹血糖测定外，还应做口服葡萄糖耐量试验。正常人空腹血糖为3.89～6.10 mmol/L，餐后2 h血糖8.5 mmol/L，凡空腹血糖超过6.1 mmol/L，或餐后2 h血糖在12.5 mmol/L以上者，可确诊为糖尿病。轻型患者空腹血糖多正常，餐后血糖可超过8 mmol/L；重型患者可高达30 mmol/L以上。餐后血糖正常而疑有糖尿病者，应做口服葡萄糖耐量试验。
病情估计：根据以上病情变化及临床检验结果，对糖尿病病情可分为轻、中、重三种类型，然后再结合有无并发症及其严重程度，对糖尿病手术作出全面的病情估计。
（1）轻型（非胰岛素依赖型）：患者胰岛尚能分泌一定量的胰岛素，年龄较大，多伴有肥胖，症状轻或无症状，更无酮症。多在40岁以后发病，发病缓慢，病情稳定，血糖低于8 mmol/L，最高不超过10 mmol/L。多数患者只用控制饮食治疗，有的需要用口服降糖药，个别患者需用胰岛素，但如停用胰岛素后不会发生酮症酸中毒。这类患者在创伤及感染等应激情况下，可发生酮症酸中毒，需要用胰岛素治疗。对于隐性和化学性糖尿病患者，应防止在手术前漏诊，而未行有效的对症处理。
（2）中型（包括不稳定型的脆性型）：病情介于轻型和重型之间，空腹血糖在7.5～10 mmol/L。脆性型糖尿病的血糖波动较大，高血糖和低血糖交替频繁发作，对胰岛素及影响病情的各种因素非常敏感，易发生酮症酸中毒，一旦发生，需要用胰岛素治疗。
（3）重型（胰岛素依赖型）：发病急，年龄较轻或患病较久，空腹血糖在12.5 mmol/L以上，有酮症史，病情可迅速恶化，在24～48 h或数天内出现酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗。此类患者胰岛素分泌极少或全无分泌，糖耐量曲线明显降低，对葡萄糖等刺激无反应，对胰岛素敏感。
糖尿病比较轻的并发症（如眼、皮肤、末梢血管障碍等），一般不增加麻醉处理的困难。若合并重要脏器的并发症（如心肌梗死、高血压、肾脏病变、严重感染、酮症酸中毒等），则可加重糖尿病病情和代谢紊乱，同时给麻醉处理增加困难。
4.麻醉前准备
主要是治疗糖尿病，控制病情，改善全身情况，防治糖尿病并发症，提高患者对手术麻醉的耐受性。麻醉前应详细了解病史，明确糖尿病的严重程度、血糖、尿糖、并发症的程度及治疗情况等，分析糖尿病患者手术的性质、大小，然后决定择期还是急症手术。
（1）糖尿病的治疗。
治疗原则：纠正体内代谢异常，使血糖、尿糖、血脂、水电解质等恢复或接近正常。防止或积极治疗酮症酸中毒、感染以及其他心血管、肾脏、神经系统等并发症，改善各重要脏器功能。增加糖原储备，促进胰岛及其他内分泌系统的正常功能。增强机体对手术麻醉的耐受性，减低对创伤、感染、出血等的应激反应。
不论是饮食或药物治疗，都要求体内既有足够的葡萄糖利用，又要使血糖下降到正常或接近正常水平。手术前对糖尿病的控制标准：无酮血症，尿酮体阴性；空腹时血糖在7.5 mmol/L以下，最高勿超过10 mmol/L；尿糖检查为阴性或弱阳性，24 h尿糖在50 g/L以下。所有轻型和多数重型患者，经过治疗都可达到以上水平。术前治疗需防止血糖降得过低，以避免麻醉手术中发生低血糖。
治疗方法：包括控制饮食、药物治疗、稳定情绪、防止感染等多个方面。控制饮食是各类糖尿病最基本的治疗方法，应根据病情和糖尿病的类型适当控制饮食。对于非胰岛素依赖型糖尿病、成人、肥胖及轻型症状的患者，往往是治疗本病的基本疗法。对术前能进食的患者，饮食必须保证足够的热量，并调整碳水化合物、蛋白质及脂肪的比例，合理安排饮食和进食时间。口服降糖药对轻型患者多数有效，对重型患者应与胰岛素配合使用。口服降糖药不作为麻醉前准备的治疗用药，如患者正在接受口服降糖药的治疗，麻醉前应改为普通胰岛素。使用胰岛素应根据病情、血糖、尿糖、有无酮症和既往用量来选择不同的类型及剂量。对没有酮症的糖尿病患者，用普通胰岛素，中型糖尿病每日需5～10U，重型者每日用量在40U以上。于饭前1/2 h皮下注射，3～4次/日，以后可根据饭前尿糖反应增减，每次饭前测尿糖，按尿糖每1个“+”号约需注射锌结晶胰岛素4U计算剂量。1～3天后根据前一天尿糖检查结果进行调整，约2 g尿糖给胰岛素1U。对于有严重酮症昏迷或抗药性者，需要大剂量正规或锌结晶胰岛素静脉滴注。中型糖尿病如口服药物无效而需用胰岛素时，可用短效胰岛素测试剂量后再选用长效胰岛素，如鱼精蛋白锌胰岛素，每日注射一次，一般剂量在30U以下。如超此剂量，可用长效短效混合剂补充。对重型糖尿病患者，一般选用鱼精蛋白锌胰岛素加普通胰岛素，按1∶2～1∶3比例混合注射，每日一次，必要时饭前酌加小剂量短效类药，或晚饭前加一次注射。随着现代科学技术的发展，新药新技术的开发和应用，近年来注射胰岛素的方法有了很大的改进，如采用胰岛素泵和诺和笔等，为胰岛素依赖型糖尿病患者提供了方便而准确的治疗方法，但美中不足的是由于价格昂贵，应用尚不能普及。
（2）糖尿病患者择期手术的术前准备。
糖尿病患者的择期手术包括由于糖尿病并发症的手术治疗和合并糖尿病的外科手术，这些患者抵抗力降低，感染严重，感染又会加重糖尿病，有些患者伴有严重的心血管病，有些则有发生酮症酸中毒的危险，因此，术前应做好充分准备。
充分了解病情，进行必要的检查和治疗，需测定尿糖、尿酮体、血糖、肝肾功能和电解质等，常规检查心电图。通过检查估计糖尿病的病情，有无并发症，心、肝、肾功能状况，血糖的肾阈值等。同时，还应了解手术的性质、部位和范围等。
根据病情估计并结合治疗可划分为三种情况：靠单纯饮食治疗或口服降糖药即能控制病情者多属成年人；需胰岛素治疗，每日治疗量小于40U者，也多为成年人；胰岛素每日大于40U者，或幼年型糖尿病患者。
对于能进食的外科患者，麻醉处理原则与一般人基本相同，术前应注意肝糖原的储备，进食高蛋白，大量维生素B、维生素C，并根据血糖高低适当给予胰岛素。
术前空腹血糖在20 mmol/L，最高不超过25 mmol/L，尿糖为阴性或弱阳性，24 h尿糖在10 g以下，需病情稳定3～5天再考虑手术。(https://www.daowen.com)
（3）急症手术的术前准备。
不危及生命的手术，应尽量做好术前准备，进行比较全面的实验室检查，并根据检查结果给予胰岛素治疗。
如患者有严重酮症酸中毒，手术可推迟几小时，尽快用胰岛素治疗，并纠正水电解质和酸碱紊乱。此后，胰岛素用量酌减，分多次注射以免发生低血糖，血糖降至20～25 mmol/L为宜，尽量在尿酮体消失、酸中毒纠正后再手术。
如手术系为了抢救生命，则应抓紧时间查血糖、尿糖，根据检查结果给予适量的葡萄糖和胰岛素，保留导尿，术中可根据尿糖含量给予胰岛素。
糖尿病患者如并发心脑血管疾病或肝、肾等疾病时，除治疗糖尿病外，还应针对各种功能障碍采取紧急对症处理，以避免术中术后并发心肌梗死、脑血管意外和肾功能衰竭等。
5.麻醉选择
麻醉和手术可引起应激反应，使血糖升高。患者情绪紧张、手术疼痛、出血、缺氧和二氧化碳蓄积等因素均可加重应激反应。麻醉前禁食、麻醉药的影响，都可以使血糖发生变化，干扰对糖尿病的病情判断和控制。因此，麻醉的选择应根据手术的性质、大小、患者的全身情况、麻醉药物及方法对血糖的影响而选择适宜的麻醉方法。
麻醉前用药：麻醉前可给予适当剂量的镇静药，以减轻患者的紧张情绪，但剂量不宜过大，可给巴比妥钠，哌替啶或地西泮等，以上药物对血糖的影响较小，吗啡可使血糖升高，应避免使用。全麻时可给抗胆碱类药。
麻醉方法的选择：根据手术要求尽量选择对糖代谢影响最小的麻醉方法。一般而言，全身麻醉对机体的代谢影响较大，应尽量避免使用；局麻、神经阻滞、椎管内麻醉对代谢影响小，应列为首选。糖尿病患者对感染的抵抗力差，在麻醉操作过程中更应严格无菌操作。对合并有血管硬化、并发心脑血管病的患者在使用椎管内麻醉时应防止血压骤降，严格限制局麻药用量和麻醉范围，以刚能满足手术要求的麻醉范围为限。对于有水电解质紊乱和酸碱紊乱的患者，应维持水电解质的平衡和酸碱平衡。局麻药中不宜加肾上腺素，以免引起血糖升高，必要时可用麻黄碱代替。全麻应尽量选择对糖代谢影响最小的麻醉药，麻醉过程中应加强对循环、呼吸、水电解质平衡的管理。
6.麻醉中和术后的监测
血糖和尿糖的监测：对手术时间较长者应留置导尿管，测尿糖，同时测空腹血糖，手术期间每2 h测一次尿糖和酮体，术后返回病房再次测血糖，根据病情每4～6 h测一次尿糖和酮体，必要时查血清电解质和肾功等。按尿糖定量给予适量的胰岛素。
输液原则：糖尿病患者若施行小手术，术后可进食者无须输液；大、中型手术及术后不能进食者，于术前开始静脉输入5%～10%葡萄糖溶液，糖摄入量每日150～250 g，液体量每日2000～3000 ml。输液、输血量应根据患者年龄、手术、失血量、心肾功能等情况酌情增减。
糖尿病并发症的监测与处理：对合并心脏病、脑血管病和肾脏病的患者，除对糖尿病进行监测和治疗外，还应做心电图、中心静脉压、氧饱和度、呼气末二氧化碳的监测，根据监测结果，及时处理所发生的并发症。
7.并发症的治疗
酮症酸中毒：治疗的基本原则系给予足够的胰岛素，降低血糖，纠正水电解质紊乱，除去各种诱因。
低血糖症：由于胰岛素用量过大，血糖控制过低可发生低血糖症，局麻或神经阻滞麻醉中患者可出现心悸、饥饿感、眩晕和心率增快，严重者神志丧失或昏迷。全麻时可出现原因不明的心动过速、出汗、舒张压过低、脉压增宽、低血压、患者意识消失程度与全麻深度不符、麻醉后患者神志恢复延迟等情况。
高渗性非酮症性糖尿病昏迷：为糖尿病中较少见而严重的急性并发症，多发生在老年患者和既往无糖尿病史或轻度糖尿病不需胰岛素治疗的患者。临床特征为严重高血糖，血浆高渗透浓度，但无酮症酸中毒。查血糖急剧增高，尿糖“++”，但酮体阴性或弱阳性，血尿素氮增高。治疗原则是使用胰岛素，但应严格控制用量，以防血压急剧下降，迅速补液，可先给生理盐水500～1000 ml，注意低钾血症的防治，防止发生溶血、脑水肿和体液过量。重点监测血糖、尿糖、酮体、血清电解质、血细胞比积、血压和中心静脉压等。
（四）老年人的麻醉处理
随着我国社会老龄化的到来，接受手术治疗的老年患者日趋增多，年龄也逐渐增高。老年人的病理生理变化有一定的特点，但这种变化与年龄的差异非常大，生理功能的强弱并不与生理年龄成正比关系，有些生理年龄60岁的人其重要脏器功能还不如生理年龄70岁的人为好。老年人与一般人的麻醉处理有许多共同点，但也有其特殊性。其麻醉处理的关键在于按照老年人的生理特点，术前准确评估重要脏器的功能，对手术的耐受力和病情作出正确的估计，充分做好术前准备、术中管理、术后护理和并发症的处理。
1.老年人的生理特点
随着年龄的增长，人体细胞数量逐渐减少，组织形态、结构和脏器功能均发生退行性改变，现介绍与麻醉关系密切的重要脏器功能的生理性变化。
（1）心血管系统：老年人在心肌细胞变小的同时心脏缩小，心肌收缩力减弱，心排血量减少，周围血管阻力增加，心脏代偿力明显下降，心脏储备功能大为减弱。老年人的血管弹性减退、血管硬化，血管硬化的程度随年龄的增高加重，尤其是冠状动脉，据调查，70岁以上的老年人都有着不同程度的冠状动脉硬化。老年人血压升高，组织血液灌流量减少，重要脏器的血流量也减少，一般心脏和脑组织血流减少不多，肝肾血流则显著减少。老年人血压波动较大，易发生体位性低血压，所以，老年患者术中术后改变体位时应当注意。
（2）呼吸系统：老年人肺泡数量减少，肺泡、肺泡管和小支气管扩张，肺组织弹性纤维减少，肺和支气管的血管硬化、黏膜纤维化。气管、支气管管腔变窄，肺泡和细小气管扩张，肺顺应性下降，使呼吸运动的能量消耗增大。老年人肺气肿、肺不张和慢性支气管炎的发病率增高，术中容易发生缺氧和二氧化碳蓄积，术后容易并发肺不张和肺炎等呼吸系统的并发症。
（3）神经系统：老年人的中枢神经呈退行性改变，神经细胞数量减少，脑重量减轻，脑动脉硬化，脑血管阻力增加，血流量减少，脑耗氧量也有所减少，神经传导功能减退，速度减缓。中枢神经调节功能差，反应迟钝，痛阈降低。
（4）泌尿系统：老年人肾脏重量减轻，肾单位减少，肾小球滤过率和肾血流量均下降，肾血管硬化，肾功能衰退，如遇脱水、失血、低血压容易导致肾功能衰竭。全麻药大多影响肾功能，故最好选用其他麻醉方法。如既往有肾功能不全的患者，对麻醉和手术的耐受力差，术前最好先行透析治疗。若有前列腺增生的患者，尽管平时无明显症状，术后较易并发尿潴留。
（5）消化系统：老年人牙病发病率高，牙齿松动，在行气管内插管时应十分小心。老年人消化管蠕动减弱，消化液分泌减少，多有消化不良，胃排空减慢。肝功能减退，药物的半衰期延长。
（6）其他：老年人糖耐量下降，糖尿病发病率增高。体温调节机制差，术中易发生体温下降。
老年人造血功能减退，血细胞减少，红细胞和血红蛋白常偏低，白细胞核右移，吞噬能力减弱，纤维蛋白原和血钙增高，血沉加快。
老年人多有骨质疏松，脊柱易变形，韧带易钙化，给椎管内麻醉的穿刺操作带来一些困难。
老年人对药物的耐受性差，容易导致药物的不良反应，在使用丙嗪类药物后易发生体位性低血压，有时还会出现运动失调综合征。
2.术前准备
老年人麻醉及手术的危险性明显大于青壮年，急症手术的危险性明显大于择期手术，其危险性并不直接在于年龄，而是随着年龄的增长伴发的一些疾病。同样是老年人，重要脏器的储备功能和病理变化存在着显著的个体差异，所以，不能单纯以年龄来确定麻醉手术的危险性。
老年人发病率最高的是心血管疾病，麻醉前对有心血管疾病的患者应做全面的体格检查，根据各项检查正确评估心脏代偿功能和对麻醉及手术的耐受力。重点了解发病时间、伴随症状和治疗经过等。若有不稳定型心绞痛、心力衰竭、严重的心律失常和三个月内发生的心肌梗死，应在治疗好转后再考虑手术，急症手术应和内科医生共同监测并管理。
老年人麻醉前应常规检查心电图，对多导联低电压、频发多源性室性早搏、房颤伴有心室率过速、完全性左束支传导阻滞或Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞、病窦综合征、Q-T延长综合征、S-T段明显降低伴有T波改变的患者，应视为麻醉的危险因素，术前强调准确评估和综合治疗，术中加强监测。
老年人高血压病的发病率高，往往因病程长和动脉硬化而增加麻醉手术的危险性，麻醉前评估和术前准备、麻醉方法的选择与青壮年患者无太大区别，但应特别注意麻醉要平稳，避免血压的剧烈波动、避免缺氧和二氧化碳蓄积、保护重要脏器功能。
对于正在使用利尿药、降压药和洋地黄的老年患者，应注意水电解质的平衡和与麻醉药的相互关系。
老年人的冠心病，临床表现和心电图常不典型，甚至在发生心肌梗死后也可全无症状，往往在术中或术后因心肌梗死而死亡，做术前心电图运动试验有一定的价值。
老年人呼吸功能减退，麻醉对呼吸功能的影响较大，所以，麻醉前正确评估至关重要。术前还应戒烟一周，对慢性支气管炎的患者可给予抗菌药和气管扩张药。
老年人消化功能差，常伴有食欲不振、营养不良和脱水，术前尽可能给予补充，但有心肾功能不全者须严格控制输液量，宁少勿多。在心肾功能正常的条件下（每日尿量1000～1500 ml，密度1.020以下），每日补液量可给2000 ml左右。若有脱水、出血等因素，应根据出血量，尿量和密度再适当补充。老年人肾脏保留钾、钠的能力差，应注意补充，但钠不可摄入过多，每日4～5 g即可。此外，还应适当补充营养，给予较多的蛋白质、糖和维生素。老年人造血功能减退，易合并贫血，尤其是恶性肿瘤，营养不良等慢性患者往往有不同程度的贫血，麻醉前应将血红蛋白提升至90 g/L。对严重贫血患者，可少量多次输血，急性失血时应等量输血。
3.麻醉前用药
老年人几乎所有的脏器功能都有所衰退，代谢能力降低，对药物的代谢、降解及排泄都较青壮年缓慢，对药物的耐受性也明显下降，所以，麻醉前用药应减量，一般给成人剂量的1/3～2/3即可。尽量选用对呼吸抑制较轻的药物。镇静药中地西泮较苯巴比妥钠效果好而副作用少，咪唑地西泮更理想。阿片类药应限制使用，一般仅用于局部麻醉或疼痛剧烈时，剂量也须减少。老年人发生心动过缓者较多，阿托品应常规使用，东莨菪碱在老年人使用过程中易出现谵妄，应避免使用，对有青光眼的老年人禁忌使用颠茄类药。
4.麻醉选择和管理
老年人对麻醉药比较敏感，尽量选择对生理干扰较小的麻醉方法和麻醉药。几乎任何麻醉方法和麻醉药用于老年人时都须减量，所以，老年人麻醉应遵循的原则是安全、小量和便于调控。肛门会阴部小手术尽量采用局部麻醉，对肌松要求高的手术可选择鞍麻或骶管麻醉，一般情况较好，手术时间较长者则选用连续硬膜外麻醉，对于全身情况差、手术复杂、手术时间长者应选择全身麻醉。
局麻对循环和呼吸无影响，老年人痛阈较高，所以，应尽量选择局麻。局麻药中加入肾上腺素可预防局麻药中毒，延长麻醉作用时间，但对于合并冠心病和高血压的患者禁忌使用。老年人使用腰麻时，因麻醉平面难以调节控制，心血管功能差，容易合并低血压，应严格掌握适应证。老年人选用连续硬膜外麻醉较腰麻容易管理，硬膜外麻醉对循环的干扰较轻，血压下降速度也较缓慢。但老年人硬膜外间隙缩小，椎间孔狭窄甚至闭锁，阻滞范围容易扩散，局麻药剂量应减少，局麻药主张少量多次注入。老年人血压下降时可适当加快输液速度，但不宜过快，在使用麻黄素时剂量不宜过大。如选用全麻，注意诱导要求平稳，可选择对循环、呼吸影响小的麻醉药，如咪唑地西泮或异丙酚等。全麻维持采用静吸复合的方法较合理。须强调的是，老年人的麻醉管理比麻醉方法的选择更重要。麻醉过程中应及时处理低血压、缺氧，避免二氧化碳蓄积，准确评估出入量，保持酸碱平衡和水与电解质的平衡。要求加强监测，尽可能使所有监测的指标不超出安全所允许的范围。
5.术后管理
老年人术后并发症的发生率较青壮年高，术后管理的质量直接关系到康复的情况。所以，术后管理对老年人至关重要。必须强调，老年人需在呼吸循环功能稳定的情况下，方可送回病房。对于危重患者要求在监护病房治疗。
术后应注意保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，及时清除呼吸道分泌物。老年人动脉血氧分压和氧饱和度有下降的趋势，术后易发生缺氧，所以，应强调氧治疗。
老年人对低血压的耐受力差，须及时处理。血压下降时应查明原因，对症治疗。术后低血压的原因多为术中失血量估计过少，故不宜滥用升压药。
老年人术后补液应注意预防肺水肿、心力衰竭和肾功能衰竭。对肾功能不全的患者静脉补钾时有危险，须十分慎重。
术后使用止痛药时应注意呼吸抑制，在使用阿片类止痛药时，要选择小剂量和对呼吸功能影响小的药物，肝肾功能不全的患者药物半衰期延长，应减少剂量并延长给药时间。
（五）小儿麻醉处理
随着现代医学的发展，小儿麻醉作为小儿外科学中一个亚学科正在迅速发展。因小儿有其生理解剖方面的特殊性，小儿并非成人的缩影，不能把用于成人的麻醉药物剂量以及器械设备缩小就能机械地用于小儿，而是要根据小儿解剖、生理及药理等特点掌握麻醉以及进行相应的治疗。
1.小儿解剖生理特点
（1）呼吸系统：婴儿头部及下颌角度都相对较大，颈短，舌体较大，常会在麻醉中阻塞咽部，造成通气障碍，舌体过大也会影响气管内插管时的操作。婴儿鼻孔相对较大，其内径与环状软骨环相等，气管导管如能通过鼻孔，一般均能顺利进入气管。但婴儿鼻腔较狭窄，易堵塞、易出血。婴儿喉头位置较高，相当于颈3～4椎体平面，喉呈漏斗形。婴儿呼吸道以声门下的环状软骨平面为最狭窄，损伤后易发生水肿，所以，6岁以下小儿气管内插管时，不使用带有套囊的导管。婴儿气管短，仅4.0～4.3 cm，管径小，气管支气管分叉高，位于第2胸椎水平。由于右支气管与气管的夹角较左侧小，在气管内插管时易进入右侧主支气管。婴儿气管软骨较软，应避免外力的压迫。小儿肺泡数量少，肺泡表面积小，而代谢率高，因此呼吸储备有限。婴儿肺脏弹力纤维发育差，肺顺应性低。婴儿膈肌位置较高，当胃肠胀气时使膈肌活动受限，可造成严重呼吸障碍，常需人工通气。婴儿的呼吸道阻力大，呼吸中枢发育不成熟，新陈代谢高，耗氧量大，常以呼吸频率代偿，年龄越小，呼吸越快，越易导致缺氧和二氧化碳蓄积。
（2）心血管系统：婴儿心血管功能比较稳定，心脏功能好，血液供应充分，代偿功能好，麻醉中由缺氧所致的心动过缓当缺氧纠正后，心率迅速恢复至正常水平。小儿心率较快，新生儿出生时心率为100～170次/分，年龄越小心率越快，随着年龄增长，心率逐渐变慢。小儿心率极不稳定，可因啼哭、挣扎、发热等原因而使心率增快。术前使用阿托品后，心率可增加到170～190次/分。麻醉过程中若心率显著减慢，常是严重缺氧或迷走神经功能亢进的表现，持续过久，可导致心搏骤停。所以，术中心率的监测非常重要，当出现心率减慢时，必须寻找原因，及时纠正。小儿术中测定血压也很重要，尤其是失血较多的手术。小儿血压收缩压为（年龄×2+80），舒张压为收缩压的2/3。小儿血容量是每千克体重70～80 ml，因体重轻，总的血容量较少，故对失血的耐受力差，6个月婴儿失血50 ml，按体重计算要相当于成人失血400 ml，所以，小儿术中失血较多则应及时补充。但输血速度不宜过快，以免发生肺水肿。输血量也不宜过多，以每千克体重20 ml计算较合理。
（3）中枢神经系统：小儿神经系统发育不完全，呼吸、肌肉活动和体温调节均不稳定，体温易受环境温度的改变而改变，婴儿对疼痛刺激反应小，对缺氧耐受性高。
婴儿脊髓下端的位置较成人低，出生时平第3腰椎，1岁后可升至成人水平即第1腰椎，故小儿腰麻必须在La-4以下的脊柱间隙穿刺。小儿硬脊膜的下端通常止于第2腰椎水平，但有的人终止于第2骶椎以下，行骶管穿刺时，有时不慎会刺破硬脊膜，若注入局麻药，有导致全脊髓麻醉之危险。
（4）代谢及体液平衡：小儿的基础代谢高，成人每平方米体表面积每小时需热量40卡，小儿则需46卡，6～18个月婴儿需58卡，明显超过成年人，基础代谢高，耗氧量也随之增加。婴儿每千克体重每分钟需氧6 ml，成人约需4 ml，故麻醉中应充分供氧。
小儿细胞外液在体重中所占比例较成人大，成人细胞外液占体重的20%，小儿占30%，新生儿占30%～40%，婴儿容易脱水，但小儿输液时应限制钠的摄入量。
（5）消化系统：新生儿肝重量占体重4%，而成人占体重的2%，新生儿肝中酶的浓度和活性较低，肝功能非常不稳定。新生儿对结合胆红素、氯霉素、磺胺、醋氨芬和地西泮的代谢能力差，在使用地西泮后代谢时间可明显延长，会引起新生儿体温过低，所以，麻醉过程中应避免使用地西泮。
婴儿胃排空时间较长，需5～8小时，故婴儿麻醉时，呕吐误吸的可能性大，特别是新生儿咽喉反射迟钝，呕吐后误吸的可能性更大。麻醉前最好能插入胃管，以及时抽吸胃内容物和全麻过浅时吸入的空气。
当外伤或休克时，小儿消化功能常使胃排空时间延长。伤前若曾进食，虽经6～8小时的禁食准备，全麻时呕吐误吸的危险性仍很大。
2.麻醉前准备
小儿麻醉前准备非常重要，麻醉前准备不仅关系到麻醉和手术的顺利进行，而且也有益于术后早日康复。尤其是不会说话的小儿，麻醉前必须全面了解病情，做好术前的一切准备工作。应强调术前访视的重要性，对合作程度较好的小儿应做好解释工作，以减轻对手术的恐惧心理。
术前须详细阅读病历及相关的检查资料，了解病史与体格情况，询问有无特殊药物治疗史、药物过敏史和麻醉手术史，若有以上情况需详细了解其经过。体检时应注意有无黄疸、脱水、贫血和营养不良，有无发热、呕吐、腹泻，重点了解患儿的心肺功能。如有特殊情况，最好待治疗好转后再考虑手术。此外，还应了解手术目的、部位、切除脏器的范围、手术的难易程度、失血量的多少和手术时间的长短，以确定麻醉方式，做好麻醉器械、监测设备和药物的准备。应向小儿家属交代空腹的重要性，说明麻醉前空腹可减少或避免呕吐误吸之危险，小儿禁食时间若超过12小时，可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿术前禁食时间以不超过8小时为宜。
3.麻醉前用药
小儿麻醉前用药按体重计算较成人的用量大，作为小儿麻醉前用药，阿托品非常重要，它可抑制呼吸道分泌物，阻断迷走神经反射。剂量为0.02 mg/kg，肌肉注射，作用维持时 约1小时，对时间较长的手术，术中每小时再追加 0.01 mg/kg（静脉注射）。对高热或脱水的小儿，阿托品剂量减半静脉注射。一岁以下小儿，术前用药仅给阿托品。一岁以上小儿可根据需要选用镇静药（苯巴比妥钠 2～4 mg/kg 或地西泮 0.1～0.4 mg/kg）口服或肌肉注射。对年龄较大、合作程度好，采用局麻或神经阻滞麻醉的小儿，术前可肌肉注射哌替啶 1 mg/kg 或吗啡 0.1/kg，若术前有呼吸功能欠佳或缺氧的小儿应禁忌使用。
麻醉前用药一般在进入手术室前的30～40分钟肌肉注射。
4.麻醉方法的选择
基础麻醉
基础麻醉在小儿麻醉中占有非常重要的地位。小儿合作程度差，心理不稳定，给予基础麻醉后，小儿可安静入睡，降低基础代谢，消除精神创伤，减少全麻药用量，对合作程度差的小儿可用于各种麻醉之前，年龄较大、合作程度较好、手术比较简单者在采用局麻或神经阻滞麻醉前也可选择使用。
基础麻醉常用的方法是肌肉注射硫喷妥钠，此方法操作简便、效果可靠、诱导迅速平稳。方法是用2.5%硫喷妥钠按每千克体重15～20 mg臀部作深部肌肉注射，最大剂量一次不能超过0.5 g，6个月以下婴儿不宜采用此方法，以免抑制呼吸，术前有支气管哮喘、呼吸功能不全、肝肾功能不全、严重贫血、脱水、饱食应列为禁忌。麻醉后必须严密观察睡眠深度及呼吸变化，手术时间较长可在首次用药后的半小时再给半量以维持。此方法止痛效果差，手术必须依靠其他麻醉方法来完成。
近年来，可用于基础麻醉的药物不断增加，如咪唑地西泮、依咪脂、氯胺酮等，都可作为基础麻醉的麻醉药，可根据麻醉医师的经验及小儿手术的具体情况来选择相适宜的药物。
局部麻醉
局部浸润麻醉配合基础麻醉，可用于门诊小手术和比较表浅的手术。局麻药用量要严格控制，可用0.5%普鲁卡因，每千克体重10 mg或0.25%利多卡因每千克体重7mg。对合作程度较好的小儿，用局麻辅助阿片类镇痛药即可完成手术。基础麻醉可显著提高局麻药的中毒阈值。对严重贫血、脱水、肝肾功能不全的小儿局麻药须减量，以防局麻药中毒反应。
椎管内麻醉
对5岁以上小儿的下腹部手术，可选择蛛网膜下隙阻滞麻醉或硬膜外阻滞麻醉，小儿血管弹性好，循环代偿功能较好，如麻醉范围控制得当，常可获理想的麻醉效果。蛛网膜下隙阻滞麻醉时平面不宜超过T4，否则会使循环呼吸功能受到抑制。当有内脏牵拉反应时，应给辅助药物，牵拉反应特别严重，小儿不能耐受的，则应及时改换全麻。小儿蛛网膜下隙和硬膜外穿刺操作较为容易，但麻醉管理却比成人的要求高。
小儿蛛网膜下隙阻滞麻醉时，局麻药按年龄计算比较合理，普鲁卡因按每岁8 mg计算，丁卡因0.8毫克/岁，布比卡因[1]0.8毫克/岁。普鲁卡因溶液选择浓度为5%，丁卡因（浓度1%）和布比卡因（浓度为0.5%）加2∶1的10%葡萄糖溶液配制成“重密度”液。小儿硬膜外麻醉局麻药可采用0.7%～1.5%利多卡因，8～10 mg/kg；0.2～0.5%丁卡因，2 mg/kg。小儿硬膜外间隙相对较小，局麻药剂量应严格控制。
肛门会阴部手术可采用鞍麻或骶管麻醉，小儿的骶管腔容积很小，仅1～5 ml，婴幼儿经骶管麻醉按一般剂量用药，麻醉可达第4～6胸脊神经平面，小儿骶管穿刺较胸腰部硬膜外穿刺安全。
全身麻醉
全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，有些全麻药经肌肉注射作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的作用。应用最多的是氯胺酮，氯胺酮肌肉注射操作简单、作用迅速、副作用较小，若配合其他麻醉药，几乎可适用于小儿各种手术的麻醉。但须严格选择适应证，避免过量，加强术中监测与管理。
氯胺酮：氯胺酮可肌肉或静脉注射，镇痛作用良好，对呼吸和循环功能影响小，静脉注射2 mg/kg，注射后60～90 s入睡，麻醉维持10～15 min；肌肉注射4～6 mg/kg，3～5 min入睡，维持20～30 min。氯胺酮可引起呼吸道分泌物增多，麻醉前必须使用颠茄类药。氯胺酮可导致恶心呕吐，所以，要求必须空腹使用。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单独使用。氯胺酮麻醉清醒期，小儿可出现烦躁不安，必要时给予镇静药。
安氟醚：对循环的抑制作用小，肌松较好，可抑制呼吸，但呼吸道分泌物不增加。可引起颈部和四肢肌肉震颤，甚至抽搐，尽量用浅麻醉可以减少发生率。
异氟醚：麻醉诱导及恢复迅速，麻醉易于调节，性能稳定，常与氧化亚氮—氧合用，适用于小儿麻醉。
肌松药：小儿对去极化类肌松药的耐量大，按体重计，其用量可达到成人的2～3倍，但对非去极化类肌松药的耐量小，按体重计，有成人的半量即可。小儿肌松药也可肌肉注射，但剂量应加倍。肌肉注射必须在循环功能良好的情况下使用，否则会引起药物延缓吸收，导致迁延性呼吸抑制。
气管内插管：小儿气管内插管可保证呼吸道通畅，减少呼吸道解剖无效腔，便于呼吸管理和使用肌松药。对危重患儿，腹部大手术非常适用。但小儿气管导管的内径小，易被呼吸道分泌物堵塞，故应尽量选择内径大、壁薄的气管导管。小儿导管一般不用套囊，最合适的导管口径是以能通过声门及声门下区的部位为准，在加压时导管周围应有轻度漏气，如无漏气，提示导管过粗，有引起喉水肿的危险。导管插入的深度要适宜，避免插入一侧支气管内，麻醉过程中应严密监测两肺呼吸音，及时吸痰，充分供氧。
5.麻醉中的监测与管理
小儿麻醉过程中生理功能变化大，因此必须仔细观察，及时处理并发症。
重点观察循环呼吸功能，由于小儿心率和呼吸均较成人快得多，影响心率和呼吸频率的因素也很多，其临床意义不像成人那么重要。当术中失血较多时，心率较难提供输血补液的参考，而血压就有较大的参考价值，所以，术中应连续监测血压。小儿周围循环的观察十分重要，肤色及口唇苍白往往是休克的早期表现。术中还应注意体温变化，较大手术需留置导尿监测尿量，以判断循环功能和肾功能，正常成人尿量为1～2 mg/kg·h，儿童每小时>20 ml，婴儿每小时>10 ml。呼吸监测方面主要观察呼吸频率、节律、幅度、呼吸方式（胸式呼吸或腹式呼吸）以及呼吸困难的征象等。在小儿胸前安置固定的听诊器，以便随时监听呼吸音的变化，还要观察皮肤、黏膜、甲床及手术野出血的颜色。
脉搏氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测心率和氧饱和度，目前已成为小儿麻醉中必备的监测设备，适合于各种年龄的监测，但由于脉搏信号易受许多因素的影响（如寒冷、肢体活动、高频电流和低血容量等），造成读数不稳甚至读数不显示，这时仍需注意观察小儿的生命体征，以及时准确地掌握术中生理变化。
呼气末二氧化碳的监测在麻醉和机械通气中起着重要的作用，可准确判断肺泡通气量和肺灌注量的变化，还能提示呼吸机故障，可根据小儿呼吸功能、麻醉方式和手术时间的长短来选用。
心电图可以记录每次心搏的电活动，但不能提示心脏泵血功能及外周循环状态。婴幼儿心率较快，易受麻醉深度、循环血量及缺氧等因素的影响，通过心电图监测可及时发现各类心律失常。
小儿术中输血、输液是重要的治疗措施，因小儿体液占体重的比例大，所以，术中必须及时补充丢失的体液。麻醉期间输液原则是补充手术期间丧失的液体，同时对维持正常代谢需要的液体也应给予补充。
术前如有体液丧失（如幽门肥大、肠梗阻）的病儿，除术前尽量纠正外，术中仍应适当补充电解质液体。
手术大小和时间不同，液体丢失量可有很大的差别，病儿术前无失血、脱水，手术时间在半小时以内者可以不补液。
手术时间超过半小时必须补液，常用液体是5%葡萄糖溶液。对腹部大手术，选用5%葡萄糖溶液加乳酸复方氯化钠溶液为宜，因乳酸复方氯化钠溶液与细胞外液接近，更合乎生理需求，可按10 ml/kg补给。
新生儿补液可按以下方案：手术第1小时按10 ml/kg补给，以后每小时补5 ml/kg。小儿术后有特殊原因的体液丧失时，如引流、出血等，必须另行补充。大手术补液须参考中心静脉压、血压、尿量及血液的酸碱值而决定，应维持循环血量和循环功能的稳定状态和正常范围。
小儿对失血的耐受性差，麻醉期间应测定出血量。对失血量小于10%血容量的病儿可以不输血，当失血量大于15%血容量，或失血量大于10 ml/kg，必须及时输血。输血速度不宜过快，一次输血量不能超过20 ml/kg体重，以免加重心脏负荷。新生儿大量输血易导致酸血症和血钾升高，可用碳酸氢钠预防和治疗。小儿因血钙低，大量输血时应补钙，一般每输血200 ml，可给10%葡萄糖酸钙1～2 ml。
【注释】
[1]布比卡因，化学名为1-正丁基-2-（2，6-二甲胺甲酰基）哌啶，常用其盐酸盐，为白色结晶性粉末，无臭、味苦。在乙醇中易溶，在水中溶解，在氯仿中微溶，在乙醚中几乎不溶，其水溶液pH为4.5～6.0，临床上属于麻醉药类别。