政策演变过程
医学教育是由医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育组成的连续统一体。住院医师规范化培训（简称规培）是指高等院校医学类专业本科及以上学生，即临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类学生，在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受的系统化、规范化培训[23]。住院医师规培是医学专业毕业生完成院校教育后，接受以提高临床技能为主的系统、规范的教育阶段，是毕业后医学教育的重要内容。建立住院医师规培制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是公立医疗机构改革的重点项目，是提高医疗服务质量和水平的治本之策[24]。
1.第一个10年：初期试点阶段（1988～1998年）
1987年，卫生部开始在全国有条件的省、直辖市进行住院医师规培试点，1988年上海市作为全国首批试点的省市之一进行了试点工作。颁布实施了《上海市住院医师培训制度试行条例》和各临床专科的《实施细则》，规定住院医师以医院职工身份在本医院进行培训，建立上海市住院医师规培的管理网络、考试中心并编写了培训的指导丛书，组织了市级理论辅导与考试，编制了各科目的《自学考试大纲》[25]，在制度保障下住院医师的临床水平得到了一定程度的提高。
1993年，卫生部颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》，开始规范对临床住院医师的培训[26]。为提高住院医师的临床技能，上海市制定实施了《上海市内、外科住院医师临床专业技能考核指标与考核方法（试行稿）》。各医院根据《试行稿》的原则自行制订各科的考核标准和方法，同时规定上海市二三级医院住院医师必须在三级医院参加住院医师规培，规培合格是晋升主治医师的必要条件之一，并建议实行住院医师规培导师制。此阶段的住院医师规培，涉及临床、医技和中医等共37个专业。
1995年，卫生部颁布了《临床住院医师规范化培训大纲》，1998年颁发了《临床住院医师规范化培训合格证书管理办法（试行）》，基本形成了我国的临床住院医师规培体系。1998年，上海市探索了临床医师专科培训制度与培养方案，以“3+X”培训模式为依据，提出了培训的管理模式、培训方案和考核方法。
这些试点经验为正式推出住院医师规培政策并形成制度化，奠定了非常有价值的实践基础。1998年，上海市对这第一个10年的试点工作进行了系统回顾和评估[25]。研究总结了该阶段规培工作的特点，即重在规范、重在能力培养、重在实效、重在低成本和高效果，并指出了规培试点工作中存在着尚待改进的问题，如应进一步加强临床能力培训与考核、配套政策有待完善等。
2.第二个10年：重点试点阶段（1999～2009年）
2000年，上海率先开展为期4年的全科医师规范化培养试点工作。2004年，为进一步提高社区医生的实际工作能力，上海市卫生局制定了《上海市社区全科医师培养三年行动计划（2004—2007）》，在全国率先启动全科医师实践技能培训[27]。2005年，上海交通大学成为获得卫生部批准的住院医师规范化培养单位的试点[28]，建立了上海交通大学医学院临床住院医师规培体系。
2006年，为解决“供学矛盾”等问题，市卫生局探索创新培养模式，采用“社会化管理”，即面向全国招收应届和近两年毕业的往届高等医学院校临床医学专业本科及以上学历毕业生进行规范化培养。培养期间的人事、劳动管理委托市卫生人才交流服务中心管理，培养经费按照市、区县政府与用人单位及个人共同负担的原则筹集。招录由各区县实际需要的上报人数进行招录，临床培训基地由最初的3家扩大到15家，社区基地扩大到45家。2007年上海市制定并印发了《上海市全科医师规范化培养试行办法（2006～2010年）》，建立起全科医师规范化培养可持续发展的稳定投入和政策保障机制，使“社会化多层次定向培养”全科医生成为现实可能[29]。此次住院医师规培是上海市第一批真正意义上的健康守门人，成功缓解了社区人才短缺的局面，受到基层医疗单位的欢迎。
至2009年，上海市已有123家二级以上医院开展了住院医师规培工作，涉及21个专业，每年有1000余名医学毕业生参加住院医师培训。院级层面多年的住院医师培训实践锻炼了一批具有较高素质的临床带教师资队伍，各级医院，尤其是大学附属医院、教学医院，积累了丰富的临床带教和培训管理经验。
此阶段的规培工作，采用的是医院各自为政的“单位人”培训模式。此模式的短板也逐渐在5个方面暴露出来。一是参照国际惯例，住院医师一般为“流动层”[30]，“单位人”的培养模式没有建立住院医师的竞争淘汰机制，导致培训效果和培训质量的难以保障。二是培养对象的覆盖不完全，导致培训机会的不均等。医学教育培养模式的多样化和我国医学学制的复杂性使得相当部分比例的医学毕业生游离于住院医师规培之外。三是住院医师规培基地没有统一的评选标准，管理不规范，带教老师缺乏统一的师资培训，培训环境的不规范直接导致住院医师的培训质量良莠不齐，尤其是规培单位之间的医疗水平差异导致规培医师在毕业时无法达到同质化的要求。四是培训体系与标准的不统一规范对住院医师的培训有局限性。长期以来，许多医院都存在着医学院毕业生分配到医院就固定科室，轮转流于形式的现象。这致使住院医师在临床上诊断处理思路狭窄[31]，无法形成全局观念，不利于培养正确的临床思维能力；由于未来专业科室工作的限定，他们可能永远都不能接触到其他病种和病例，而在自己的诊断中也仅仅只能就专业谈专业，无法整体把握病情变化，不利于医疗质量改善。五是缺乏有效规范的考核体系。主要表现在各培训基地自主量化考核标准，考核形式以及监管方式的不同以及轮转考核的不规范[32]。这种不规范导致考核无法发挥评价监督的作用，带教老师和培训基地无法准确及时了解住院医师的培训情况，并给予反馈。从长期来看，这不利于改进住院医师规培的方式和方法，严重影响培训质量，培训和考核流于形式，更易形成恶性循环。
2008～2009年，上海市住院医师规培工作小组（简称工作小组）对上海市既往的住院医师规培工作开展了详细调研，并对以往工作中存在的缺陷、毕业后教育未形成制度化、管理职能缺失等问题进行了充分分析和讨论，提出了针对性措施。2009年5月，工作小组在充分调研和平衡各方利益的基础上，完成并向市政府提交了政策调研报告。
2009年，瑞金医院、中山医院等率先开展以“行业内社会人”身份的住院医师规培试点工作，在肯定住院医师作为未来医疗卫生人才的同时也将其置于卫生事业的流动层[33]。
3.第三个10年：全面推进阶段（2010年至今）
为推进《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出的“建立住院医师规范化培训制度”的总体工作要求，2010年初，上海市颁发《上海市住院医师规范化培训实施办法（试行）》，实施取得双证（医师执业证及住院医师规范化培训合格证）上岗制度[34]，标志着住院医师规培制度在上海建立并正式启动。从制度实施当年起，全市各级医疗机构不能再聘用未经规培的医学院校毕业生从事临床工作。
2010年6月，在《国家中长期人才发展规划纲要（2010～2020年）》中明确提出，在全民健康卫生人才保障工程中，应“开展住院医师规范化培训工作，支持培养5万名住院医师”。结合上海卫生工作的现状和发展需求，在卫生部的关心支持下，上海把建立住院医师规培制度作为贯彻落实国家医改方案的基础性工作之一加以重点推进。
此阶段规培的特点是，上海首创在全市公共平台上的“社会人”规培模式。所谓的“社会人”就是，由培训医院与培训对象签订培训暨劳动合同，劳动关系委托市卫生人才交流服务中心管理。这种模式改变了以往住院医师“单位人”的身份，彻底打破了原来各高校医学生培训、分配、就业模式，创立了一个全市性公共平台上的“统一标准、统一考核”住院医师规培制度。住院医师“社会人”的培训身份面临培训结束后的“二次就业”，使得他们成为了流动层，形成了优胜劣汰的竞争机制[35]。促进住院医师的培训积极性，是将我国的医学教育体制与国际发达国家的医学教育体制接轨的有益探索[36]。
此外，上海市在2010年启动住院医师规培与临床医学硕士专业学位衔接改革试点，即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。2011年5月印发了《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》（沪卫科教[2011]21号），接受培训的本科生，通过研究生入学考试后，具有双重身份，既是住院医师又是硕士研究生；完成培训后获得“四证”，即研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规培合格证书、执业医师资格证书，达到了“临床医学硕士专业学位教育”与“住院医师规培”双轨合一的目标，解决了以往两者存在的教育内容雷同的资源浪费问题[36]。住院医师培训与临床医学硕士专业学位教育相结合制度（即“四证合一”政策）荣获了2013年度高等教育上海市教学成果奖的特等奖，2014年荣获5年一次的高等教育国家级教学成果奖特等奖。
此外，上海市还在积极率先探索建立“5+3+X”人才培养模式。专科医师培训与住院医师培训共同构成了毕业后医学教育体系。在全面实行住院医师规培制度基础上，上海目前正在推行“X”模式，即着力开展专科医师规培的试点工作，其中一项重要内容就是专科医师规培与临床医学博士专业学位教育结合项目，其核心内容为“3个结合”：博士研究生招生与专科医师招录相结合，博士研究生培养过程与专科医师规范化培训相结合，博士专业学位授予标准与专科医师培训标准相结合，使部分经过住院医师规培的临床医师能有机会接受专科医师培训，为各级医院培养合格的专科医师，进一步提升临床医师队伍的整体素质。2013年，专科医师规培工作在24个学科进行试点，2014年在更多的学科中进行。今后上海将更多地向发达地区学习，结合上海的实际情况，使上海市的规培可复制、可操作、可持续性发展。
2013年底国家卫生计生委等7部门联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》并于2014年8月在《住院医师规范化培训管理办法（试行）》中对组织管理、培训基地、培训考核等具体管理方面给予了原则指导，这对进一步推进上海市住院医师规培工作的进行提供了有力的政策支持。
上海市住院医师规培工作近30年发展历程总结见表2。
表2 上海市住院医师规培工作发展历程总结
续 表
