糖肽类及多肽类
▶万古霉素（Vancomycin）
·商品名·稳可信，来可信，方刻林。
·药理作用·本品作用机制为抑制细菌细胞壁的合成，其作用部位与青霉素类和头孢菌素类药物不同，主要与细胞壁肽聚糖的前体D-丙氨酰-D-丙氨酸紧密结合，抑制细胞壁肽聚糖的合成，导致细菌细胞溶解；本品也可能改变细菌细胞膜渗透性，并选择性地抑制RNA的合成。不与青霉素类药物竞争结合部位。万古霉素对G+球菌和部分G+杆菌（如白喉杆菌、梭状芽胞杆菌）具有强大杀菌作用。各种G+球菌包括葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属均对万古霉素敏感。PRSP及对多种抗生素耐药的多重耐药肺炎链球菌仍对万古霉素敏感。肠球菌主要包括粪肠球菌与屎肠球菌，梭状芽胞杆菌中的难辨梭状芽胞杆菌对万古霉素敏感。
·药代动力学·口服本品不易吸收，一次静脉给药0.5 g及1g以后，Cmax分别为10～30 mg/L及25～50 mg/L，有效血药浓度可维持6h。本品广泛分布于全身大多数组织和体液内，在血浆、胸膜、心包、腹膜、腹水和滑膜液中可达较高药物浓度，尿液中药物浓度高，少量经胆汁中排泄，不易穿过正常血脑屏障进入CSF中，但脑膜有炎症时渗入CSF中的药物浓度可达3.5～5 mg/L。可通过胎盘，Vd为0.43～1.25 L/kg。血浆蛋白结合率约为55%。在体内不代谢。成人t1/2为6 h（4～11 h），儿童t1/2为2～3 h，约90%药物在24 h由肾小球滤过经尿液以原型排泄。肾功能不全者t1/2明显延长，血液透析或腹膜透析不能有效清除。连续给药，药物在体内轻度蓄积。
·适应证·本品适用于耐药G+菌所致的严重感染，特别是MRSA及葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）所致的败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等；亦适用于中性粒细胞减少或缺乏症合并G+菌感染患者；青霉素过敏或者其他抗菌药物治疗无效的严重G+菌感染患者；口服万古霉素可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜炎性肠炎。
·用法用量·
（1）静脉滴注。①成人：每6h静脉滴注0.5 g或7.5 mg/kg，或每12 h静脉滴注1g或15 mg/kg，肾功能减退者首剂给予0.75～1.0 g后，按照肌酐清除率调整剂量。②儿童：出生0～7d新生儿，首剂15 mg/kg，继以10 mg/kg，每12 h 1次；出生8d至1个月新生儿，首剂15 mg/kg，继以10 mg/kg，每8 h1次；1个月以上儿童，10 mg/kg，每6h 1次，或20 mg/kg，每12 h 1次。用药时需做血药浓度监测。（2）口服。用于甲硝唑治疗无效的假膜性肠炎。①成人每次125～500 mg，每6h 1次，5～10 d。②儿童每次10 mg/kg，每6h1次，5～10 d。必要时可重复给药。
·制剂·注射剂：每支0.5g、1g（每1 mg相当于1 000 U）。
·注意事项·①对本品或去甲万古霉素过敏者禁用。②哺乳期妇女使用应暂停授乳；老年患者使用需根据肾功能情况调整剂量。③听力减退或耳聋，有肾功能减退者慎用。④治疗期间应定期检查尿常规及肾功能，必要时监测听力。⑤不能肌内注射，只能用于静脉滴注或中心静脉导管输注。静脉必须轮换使用，并尽量避免药液外漏，每次静脉滴注时间在1h以上。⑥治疗过程中监测血药浓度，Cmax应为25～40 mg/L，Cmin为10～15 mg/L。⑦不宜与有肾、耳毒性的药物联用，抗组胺药可掩盖耳鸣、头晕、眩晕等耳毒性症状。⑧万古霉素与碱性溶液有配伍禁忌，与重金属可发生沉淀，与二甲双胍联用可增加其血药浓度，可增强琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，可增加华法林使用者的出血风险。⑨有研究表明：本品和万古霉素联用会使儿童急性肾损伤（AKT）的风险显著增加。治疗期间，应严密监测，当有很好的他唑巴坦替代时，应考虑其他广谱β-内酰胺类抗生素。
▶去甲万古霉素（Norvancomycin）
·商品名·万迅，史比欣。
·药理作用·本品和万古霉素结构相似，作用相近，为国产品。本品对化脓性链球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌（包括MRSA和MRCNS）等有强力的抗菌作用。厌氧链球菌、难辨梭状芽胞杆菌、炭疽杆菌、放线菌、白喉杆菌对本品也甚敏感。草绿色链球菌、牛链球菌、粪肠球菌等对本品也有一定的敏感性。G-杆菌、分枝杆菌、拟杆菌、真菌等对本品不敏感。
·药代动力学·本品口服不吸收，静脉给药可广泛分布于全身大多数组织和体液中。单剂静脉滴注400 mg，滴注完毕即可达Cmax，约为25.2 mg/L，有效血药浓度可维持6～8 h。药物在血浆、胸膜、心包、腹膜、腹水和滑膜液中可达有效抗菌浓度。尿液中药物浓度较高，但胆汁中不能达有效抗菌浓度。本品可透过胎盘屏障，不能透过正常血脑屏障进入CSF中，但在脑膜炎时可进入CSF并达有效治疗浓度。本品Vd为0.43～1.25 L/kg。血浆蛋白结合率约为55%。药物可能经肝脏代谢，成人t1/2为6～8h。24h内80%以上药物经肾小球滤过以原型随尿液排出，另有少量经胆汁排除。血液透析或腹膜透析不能有效清除本品。
·适应证·主要用于对其他抗菌药耐药的G+菌所致的感染，如心内膜炎、败血症、假膜性肠炎等。
·用法用量·静脉滴注。成人每日0.8～1.6 g，分2～3次给药。儿童每日16～24 mg/kg，分2～3次给药。
·制剂·注射剂：每支0.4g、0.8g（每1g相当于1 000 U）。
·注意事项·①对本品或万古霉素过敏者禁用；肾功能不全、听力损害患者及老年人慎用；本品可透过胎盘，导致胎儿第八对脑神经损害，可分泌入乳汁，孕妇、哺乳期妇女用药应充分权衡利弊。②不宜与有耳、肾毒性的药物联用，抗组胺药可掩盖耳鸣、头昏、眩晕等耳毒性症状。③迅速输注可引起明显的非特异性组胺释放，造成血管神经性水肿、皮肤潮红（红人综合征）或低血压。④不可肌内注射，因可致剧烈疼痛。⑤可引起口角麻木、刺痛感、皮肤瘙痒、嗜酸粒细胞增多、药物热、感冒样反应及血压剧降、过敏性休克。⑥长期用药需定期检查听力，并监测肾功能。⑦用药中注意监测血药浓度，Cmax不应超过25～40 mg/L，Cmin不应超过5～10 mg/L。
▶替考拉宁（Teicoplanin）
·商品名·他格适，加立信，大贝辛。
·药理作用·本品属多肽类抗菌药物，其分子结构、抗菌谱与抗菌活性均类似万古霉素。对葡萄球菌属（包括MSSA和MRSA）抗菌作用强，与万古霉素相比，对大多数金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的体外抗菌作用相仿，而对其他CNS尤其是溶血性葡萄球菌的抗菌作用较万古霉素为差，约1/3的菌株对本品耐药。替考拉宁对链球菌属、肠球菌属均具有良好抗菌活性。对单核细胞增多性李斯特菌、白喉棒状杆菌、梭杆菌属、消化链球菌属均有一定的抗菌活性。VanB型万古霉素耐药肠球菌对替考拉宁敏感，VanC型万古霉素耐药肠球菌对万古霉素低度耐药，但仍可对本品敏感。
·药代动力学·口服吸收差，仅静脉途径给药。健康志愿者静脉注射3 mg/kg和6 mg/kg后，Cmax分别为53.5 mg/L和111.8 mg/L。血浆蛋白结合率约为90%。t1/2长达47 h，故可每日给药1次。药物在体内很少代谢，基本上全部以原型经肾脏排出。肾功能不全者t1/2显著延长，血液透析和腹膜透析均不能清除本品。静脉滴注400 mg后，在腹腔、水疱液、肝、胆、胰及黏膜组织均可达有效药物浓度，但难以透过血脑屏障，对炎性脑膜渗透性也差。
·适应证·适用于甲氧西林耐药的葡萄球菌属、肠球菌属，以及对本品敏感G+菌所致的中、重度感染，如血流感染、骨髓炎、肺炎及下呼吸道感染、皮肤与软组织感染以及透析相关腹膜炎；也用于青霉素过敏患者的肠球菌属或链球菌属严重感染的治疗；中性粒细胞缺乏症患者的G+球菌感染。
·用法用量·静脉滴注或肌内注射。①成人。一般感染，首剂400 mg或6 mg/kg，继以每次200 mg或3 mg/kg，每日1次；重症感染者，给予400 mg或6 mg/kg，每12h 1次，共3次，继以400 mg或6 mg/kg，每日1次。②2个月以上儿童。10 mg/kg，每12h1次，共3次，重症感染或中性粒细胞减少患儿感染继以10 mg/kg，每日1次，中度感染，继以6 mg/kg，每日1次。
·制剂·注射剂：每支200 mg、400 mg。
·注意事项·①对本品、万古霉素及去甲万古霉素等糖肽类抗菌药物过敏者禁用。②肾功能减退者使用本品需调整剂量，妊娠期妇女慎用，哺乳期妇女使用应暂停授乳。③本品与环丙沙星联用会增加癫痫发作的风险；静脉麻醉药成瘾者对本品的肾清除加快，常需加大剂量。④用药期间注意监测耳、肾毒性。⑤不良反应有发热、皮肤反应、耳毒性、肾毒性及血小板明显降低，红人综合征发生率较万古霉素低。
▶特拉万星（Telavancin）
·商品名·Vibativ。
·药理作用·本品的抗菌作用主要通过两个方面实现：一是通过抑制糖苷转移酶和转肽酶，阻碍肽聚糖合成与交联；二是特拉万星分子在细菌细胞膜表面浓聚，引起该部位胞膜快速去极化，导致胞内ATP分子和钾离子外漏。后一种作用机制仅针对细菌细胞膜，不影响哺乳动物细胞膜。特拉万星对常见皮肤软组织感染病原菌以及引起肺炎的G+菌具有突出的体外抗菌活性。甲氧西林、达托霉素或利奈唑胺耐药病原菌以及万古霉素中介或异质性中介金黄色葡萄球菌（VISA或h-VISA）对特拉万星均呈敏感。特拉万星对梭状芽胞杆菌及炭疽芽胞杆菌亦有抗菌作用，与庆大霉素和利福平联合具有协同抗菌作用。
·药代动力学·本品口服吸收差。单次给药10 mg/kg，静脉滴注时间＞120 min时，平均消除t1/2为7.5 h，对金黄色葡萄球菌的抗生素后效应为1～4 h，可每日给药1次。血浆蛋白结合率为93%，但能较好地进入肺泡上皮细胞衬液与肺泡巨噬细胞，在肺泡上皮细胞衬液中的浓度与血药浓度相当，而肺泡巨噬细胞内浓度远高于血药浓度，且肺泡表面活性物质不影响其抗菌活性。主要经肾脏排泄，肾功能损害者药物清除率下降明显。持续静脉血液滤过对药物清除亦有明显影响，需注意调整剂量。肝功能受损对特拉万星药物清除影响不大。
·适应证·适用于治疗成年患者敏感G+菌引起的皮肤和皮肤软组织感染。
·用法用量·静脉滴注。10 mg/kg，每日1次，滴注60 min，疗程7～14 d。
·制剂·注射剂：每支250 mg、750 mg。
·注意事项·①用药时应监测患者的肾功能。②该药可干扰凝血指标，用药前应进行PT和活化部分凝血活酶时间（APTT）监测。③本品可能引起胎儿危害。④正在使用已知能延长Q-T间隔的药物时，应避免使用特拉万星。⑤最常见不良反应（≥10%）包括：味觉障碍、恶心、呕吐和泡沫尿。
▶多黏菌素B（Polymyxin B）
·商品名·阿罗多黏（Aerosporin）。
·药理作用·本品主要作用于细菌细胞膜，使细胞内的重要物质外漏，其次影响核质和核糖体功能，为慢效杀菌剂，细菌对本品不易产生耐药性。本品对绝大多数肠道G-杆菌具强大抗菌作用。大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属以及铜绿假单胞菌对该药呈高度敏感；沙门菌属、志贺菌属、流感嗜血杆菌及百日咳鲍特菌对本品通常敏感；不动杆菌属、嗜肺军团菌及霍乱弧菌也呈敏感，但埃尔托型霍乱弧菌耐药；沙雷菌属通常耐药，所有变形杆菌属及脆弱拟杆菌均对本品耐药，而其他拟杆菌属和真杆菌属则对本品敏感。所有G+菌对本品耐药。本品与甲氧苄啶（TMP）和（或）磺胺药、利福平联合，对G-菌具协同作用。
·药代动力学·成人肌内注射50 mg硫酸多黏菌素B后，tmax为2 h，Cmax为1～8 mg/L，个体差异大，血药浓度下降缓慢，8～12 h后仍可测到。药物不易渗透到胸腔、关节腔和感染灶内，也难以进入CSF中，血浆蛋白结合率较低。主要经肾脏排泄，给药量的60%自尿液中排出，不经胆汁排泄。t1/2约为6h，连续给药易在体内蓄积。本品不能被腹膜透析清除，血液透析能部分清除本品。
·适应证·全身用药已较少应用，主要供局部用药。注射剂适用于铜绿假单胞菌感染、其他需氧G-杆菌感染，多重耐药菌如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。
·用法用量·肌内注射或静脉滴注。成人与2岁以上儿童，每日1.5～2.5 mg/kg，分2～4次静脉滴注，或每日2.5 mg/kg，分4次肌内注射。
·制剂·注射剂：每支50 mg（每1 mg相当于1万U）。
·注意事项·①对本品或黏菌素过敏者禁用。②严格掌握使用指征，一般不作为首选用药。③肾功能不全者不宜选用，孕妇应避免使用，哺乳期妇女使用需暂停授乳，不推荐用于2岁以下儿童。④本品不可静脉推注，也不宜快速静脉滴注。⑤不宜与其他肾毒性药物联用。⑥与麻醉药、神经肌肉阻滞药联用，可增强神经肌肉阻滞作用。⑦静脉滴注速度宜慢（1～1.5h），含局麻药的本品制剂不可静脉给药。
▶多黏菌素E（Polymyxin E）
·商品名·克利斯汀，黏菌素，抗迪素，可利迈仙。
·药理作用·本品的抗菌谱和体内过程与多黏菌素B相同，抗菌活性略低于多黏菌素B。
·药代动力学·该药口服不吸收。快速静脉注射1.25～2.5 mg/kg后，静脉缓滴相同剂量20 h或更长时间，血药浓度可维持在5～6 mg/L。
·适应证·适应证同硫酸多黏菌素B，此外还可使用多黏菌素E口服治疗儿童大肠埃希菌引起的肠炎及其他敏感菌所致肠道感染以及肠道手术前准备。
·用法用量·
（1）口服。①成人每日100万～150万U，分3～4次空腹口服，重症患者剂量可加倍。②2岁以下儿童，每日2万～3万U/kg，分3～4次空腹口服。
（2）静脉滴注或肌内注射。①成人每日100万～150万U，分2次给药。②2岁以上儿童每日2万～3万U/kg，分2次给药。
·制剂·片剂：每片50万U。颗粒剂：每袋100万U。注射剂：每支50万U。
·注意事项·①对本品或多黏菌素B过敏者禁用。②口服宜空腹给药。③孕妇宜避免应用，肾功能不全者慎用。④可发生皮疹、瘙痒等过敏症状，胃肠道不良反应有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等反应。⑤不宜与氨基糖苷类抗菌药物、肌肉松弛剂联用。
▶杆菌肽（Bacitracin）
·药理作用·本品为多肽类抗菌药物，其抗菌机制为特异性地抑制细菌细胞壁合成阶段磷脂的转运和向细胞壁支架输送黏肽，同时与细胞膜结合，影响其渗透性，导致各种离子、氨基酸等重要物质流失。对G+菌特别对金黄色葡萄球菌和链球菌属具强大的抗菌作用。对淋球菌、脑膜炎双球菌等G-球菌和某些螺旋体、放线菌属、阿米巴原虫也有一定作用。
·药代动力学·通常情况下，局部应用并无明显吸收，但用于较大创面时可有微量吸收。
·适应证·用于G+菌引起的细菌性结膜炎、睑腺炎及眼睑炎。
·用法用量·外用。涂于下眼睑内，一次适量，每3～4h1次。
·制剂·眼膏剂：每剂1g∶500U，2g∶1000U。
·注意事项·①对本品过敏者禁用。②不宜长期连续使用，使用3～4d症状未缓解时，应停药就医。③眼部有伤口或破溃时不得使用。④本品涂眼后可引起视力模糊，故用药后不可开车、操作机器或者做其他危险工作。⑤戴接触镜者要慎用本品，涂药后至少等15 min后方可戴上接触镜。⑥本品有严重肾毒性，仅供局部用药。
（许 寅 卢洪洲 董 平）