第一节 多烯类
▶制霉菌素（Nystatindihydrate）
·商品名·米可定，朗依，馥康宁，麦咪康帕，水青。
·药理作用·本品为多烯类抗真菌药，可与真菌细胞膜上的甾醇相结合，致细胞膜通透性的改变，以致重要细胞内容物漏失而发挥抗真菌作用。具广谱抗真菌作用，制霉菌素对念珠菌属的抗菌活性高，新型隐球菌、曲菌、毛霉菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及皮肤癣菌通常对本品敏感。
·药代动力学·口服不吸收，几乎全部自粪便排出。局部外用亦不被皮肤和黏膜吸收。
·适应证·口服治疗消化道念珠菌病；局部应用治疗口腔念珠菌感染、皮肤黏膜念珠菌感染和阴道念珠菌病。
·用法用量·①消化道念珠菌病：成人每次50万～100万U，每日3次口服。②口腔念珠菌病：以口含片50万U，每日3次含于口中，直至完全溶解。③阴道念珠菌病：用阴道片或栓剂，每日2次，每次1片或1粒。
·制剂·片剂：每片10万U、25万U、50万U。阴道泡腾片：每片10万U。阴道软膏剂：每支20万U。
·注意事项·①有制霉菌素过敏史者禁用。②本品口服除念珠菌肠炎外，不宜用作其他深部真菌病的治疗。③哺乳期妇女用药时应停止授乳。④5岁以下儿童不推荐使用。⑤口服较大剂量时可发生腹泻、恶心、呕吐和上腹部疼痛。
▶两性霉素B（Amphotericin B）
·商品名·欧泊。
·药理作用·本品属于多烯类抗真菌药物，通过与真菌细胞膜上的甾醇结合，影响膜的通透性，导致细胞内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，从而破坏细胞的正常代谢而抑制真菌生长。两性霉素B几乎对所有真菌均有抗真菌活性，对大多数真菌的MIC为0.02～1 mg/L。通常临床治疗所达到的药物浓度对真菌呈抑菌作用，如药物浓度达到人体可耐受范围的高限时则对真菌呈杀菌作用。主要对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌、毛霉菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌等有效，部分曲霉菌对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多数呈现耐药。由于本品对真菌细胞膜通透性的影响，使一些药物如氟胞嘧啶易进入真菌细胞内而发生协同抗菌作用。
·药代动力学·口服该品后自胃肠道吸收少而不稳定。开始每日静脉滴注1～5mg，以后逐渐增至每日0.4～0.6 mg/kg时的Cmax为0.5～2 mg/L，Css为0.5 mg/L。本品与组织结合量大，t1/2约为24 h，终末t1/2为15 d。血浆蛋白结合率为91%～95%。体内分布广，有炎症的胸腔积液、腹水、滑膜液和房水中的药物浓度约为同期血药浓度的2/3，但CSF中药物浓度很低，很少超过同期血药浓度的2.5%。本品在体内经肾脏缓慢排出，每日有给药量的2%～5%以药物的活性形式排出，7d内自尿液中约排出给药量的40%，停药后药物自尿液中排泄至少持续7周。在碱性尿液中药物排泄增多，不易被透析清除。
·适应证·适用于隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌、孢子丝菌、毛霉菌、念珠菌、曲霉菌等引起的内脏或全身感染。特别适用于敏感真菌所致的深部真菌感染且病情呈进行性发展者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染和眼内炎等。
·用法用量·①静脉用药：开始静脉滴注时先试以1～5 mg或每次0.02～0.1 mg/kg给药，以后根据患者耐受情况每日或隔日增加5 mg，当增至每次0.6～0.7 mg/kg时即可暂停增加剂量，此为一般治疗量。成人最高每日剂量不超过1 mg/kg，每日或隔1～2日给药1次，累积总量1.5～3.0 g，疗程1～3个月，也可长至6个月，视病情及疾病种类而定。对敏感真菌感染宜采用较小剂量，即成人每次20～30 mg，疗程仍宜长。②鞘内给药：首次0.05～0.1 mg，以后渐增至每次0.5 mg，最大量每次不超过1 mg，每周给药2～3次，总量15 mg左右。鞘内给药时宜与小剂量地塞米松或琥珀酸氢化可的松同时给予，并需用脑脊液反复稀释药液，边稀释边缓慢注入以减少不良反应。③局部用药：气溶吸入时成人每次5～10 mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%～0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%～0.02%，每日吸入2～3次，每次吸入5～10 ml；持续膀胱冲洗时每日以两性霉素B 5 mg加入1 000 ml灭菌注射用水中，按每小时注入40 ml速度进行冲洗，共用5～10 d。④儿童静脉及鞘内给药剂量以体重计算均同成人，应用最小有效剂量。
·制剂·粉针剂：每支5 mg（5 000 U）、25 mg（2.5万U）、50 mg（5万U）。
·注意事项·①对本品及其成分有过敏史者禁用。②本品宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。药液静脉滴注时应避免外漏，因其可致局部刺激。中断治疗7d以上者，需重新自小剂量（0.25 mg/kg）开始逐渐增加至所需量。③静脉滴注本品前或静脉滴注时可给予小剂量肾上腺皮质激素以减轻不良反应。④孕妇如确有使用指征时方可慎用。哺乳期妇女应避免应用或于用药时暂停授乳。⑤本品不良反应多见，应严格掌握其适应证。肾功能减退、老年人及肝病患者应慎用。治疗期间定期严密随访血/尿常规、肝/肾功能、血钾、心电图等，如血尿素氮或血肌酐明显升高时，则需减量或暂停治疗，直至肾功能恢复。⑥本品可诱发低血钾，可增强潜在的强心苷不良反应，可增强神经肌肉阻滞作用，避免与可延长Q-T间期的药物合用。⑦本品与具肾毒性的药物联用时肾毒性增强；骨髓抑制药、放射治疗等均可加重患者贫血。
▶两性霉素B含脂制剂
·药理作用·本品目前有3种，包括两性霉素B脂质复合体（amphotericin B lipid complex，ABLC，Abelcet）、两性霉素B胶质分散体（amphotericin B colloidal dispersion，ABCD Amphocil，Amphotec）和两性霉素B脂质体（liposomal am-photericin B，LAmB，AmBisome）。与脂质结合的两性霉素B易被网状内皮系统摄取，分布更集中于单核吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，且更易选择性地转移至真菌细胞而被人体细胞摄取的量减少，从而增加抗真菌活性并降低不良反应。两性霉素B含脂制剂抗真菌谱同两性霉素B，但采用脂质体技术制备，价格较昂贵，临床应用经验尚不足。
·药代动力学·呈非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。
·适应证·主要适用于对两性霉素B无效或不能耐受的深部真菌感染病例（大部分为念珠菌和曲霉感染），或疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。L-AmB是三种制剂中临床应用经验最多的一种，但病例多集中于粒细胞减少的发热患者的经验性治疗。有限的临床资料显示两性霉素B脂质体抗真菌效果与两性霉素B相当，但肾毒性明显减少。对药物分布的研究表明ABLC在肺组织中的分布浓度要高于传统两性霉素B制剂和LAmB，提示在肺真菌感染时选择ABLC可能更为适合。
·用法用量·成人及儿童推荐剂量：ABLC为5 mg/kg；ABCD为3～4 mg/kg，最大可增加至6 mg/kg；LAmB为3～5 mg/kg。
·制剂·ABCD注射剂：每支50 mg、100 mg。ABLC注射剂：每支100 mg。L-AmB注射剂：每支2 mg、10 mg、50 mg、100 mg。
·注意事项·①对本品及其中任何组分过敏者禁用。②两性霉素B含脂制剂肾毒性显著降低，输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能。③余注意事项参阅两性霉素B。
▶两性霉素B 脂质体（Liposomalamphotericin B）
·商品名·锋克松，安浮特克。
·药理作用·同两性霉素B。本品为两性霉素B含脂质制剂，该制剂具有以下特点：①抗菌谱与两性霉素B相似，不良反应相似但发生率和严重程度较低。②药物易分布于网状内皮组织，如肝、脾和肺组织中，肾组织浓度减少，低血钾少见，肾毒性均低于常规制剂。③临床可应用较高剂量，一般3～6 mg/（kg·d），滴速相对快。本品是内含有两性霉素B的双层脂质体，其胆固醇成分可增强药物的稳定性，使两性霉素B尽可能在疏水层中保留最大的含量，降低与人体细胞膜中胆固醇的结合而增强对真菌细胞麦角固醇的结合，从而发挥两性霉素B的最大抗菌能力。对隐球菌、念珠菌、热带念珠菌、酵母菌、曲霉菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、巴西芽生菌、孢子丝菌等有良好抗菌作用，但皮肤和毛癣菌大多对本品耐药。
·药代动力学·本品的药代动力学为非线性。分布容积和血浆清除率随剂量增加而增加。在每日1.0～5 mg/kg的剂量范围内血药浓度增加比例小于药物剂量的增加。本品每日1～5 mg/kg的首日及达到稳态时Cmax分别为7.3～57.6 mg/L和12.2～83.0 mg/L，t1/2分别为6.4～10.7 h和［（6.3～7.0）±2.1］h。t1/2为7～10 h，给药49 d后，终末t1/2为100～153 h。给药4d后达稳态血药浓度。在每日1～5 mg/kg剂量范围内，血液中无显著的药物蓄积。本品易被网状内皮系统的巨噬细胞所吞噬而较多地分布在肝、脾、肺、肾、心、脑、甲状腺，在各脏器的分布与普通两性霉素B不同，尤其在肾组织内浓度低。
·适应证·对绝大多数深部真菌感染均有效，适用于系统性真菌感染者；病情呈进行性发展或其他抗真菌药治疗无效者，如败血症、心内膜炎、脑膜炎（隐球菌及其他真菌）、腹腔感染（包括与透析相关者）、肺部感染、尿路感染等。尤其是适合因肾功能损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者。
·用法用量·静脉滴注，每剂滴注时间为2h。如患者耐受良好，滴注时间可缩短至1h。如患者滴注期间感不适，滴注时间可适当延长。成人及儿童粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗，推荐剂量为每日3 mg/kg；侵袭性曲霉病、念珠菌病和隐球菌病，推荐剂量为每日3～5 mg/kg。治疗免疫功能正常患者的内脏利什曼原虫病，第1～5d，第14d，第21 d，每日3 mg/kg；治疗免疫功能缺陷患者的内脏利什曼原虫病，第1～5d，第10d，第17 d，第24 d，第31 d，第38 d，每日4 mg/kg。
·制剂·注射剂：每支2 mg（2 000 U）、10 mg（1万U）、50 mg（5万U）、100 mg（10万U）。
·注意事项·①对两性霉素B及本品中任何其他组分过敏者禁用。②同两性霉素B相比，两性霉素B脂质体的不良反应明显减少。③余参阅两性霉素B。