烟草依赖的诊断
对烟草依赖的诊断标准主要包括WHO国际疾病分类诊断标准（ICD-10）和《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版，即（DSM-5）。目前国内临床上最常采用的是ICD-10。
1.烟草依赖综合征诊断标准
根据ICD-10，诊断烟草依赖综合征通常需要在过去1年内体验过或表现出下列6条中的至少3条：
●对吸烟的强烈渴望或冲动感。
●对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制。
●当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态。
●耐受性的增加，如必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应。
●因吸烟逐渐忽视其他的快乐或兴趣，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加。
●固执的吸烟而不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。
2.尼古丁依赖严重程度评定
目前世界上公认的尼古丁依赖标准评估量表为1990年由Eagerstrom所制定的尼古丁依赖检验量表（Eagerstrom test for nicotine dependence，ETND）。ETND≥5分表示严重依赖，≤4分表示轻至中度依赖。（附表1）
3.电子烟成瘾性评价
目前国际上评价电子烟依赖程度较为常用的是Penn Stat电子烟依赖指数（Penn Stat electronic cigarette dependence index）。（表3- 1）
表3-1 Penn Stat电子烟依赖指数
分级标准：0～3分=无依赖；4～8分=低度依赖；9～12分=中度依赖；≥13分=高度依赖。
4.尼古丁成瘾的神经生物学机制
尼古丁是一种生物碱，在烟草植物（Nicotiana tabacum）的叶子中浓度最高。烟草中约95%的生物碱含量为尼古丁，5%的次要生物碱包括安那巴辛、安那他品和去甲可替宁。烟草植物中的尼古丁很容易提取，几乎只用于尼古丁药物和电子烟。当被人体吸入时，尼古丁会在15～20秒内迅速进入肺、动脉血和大脑，产生成瘾相关的作用。与其他途径的尼古丁给药相比，吸入尼古丁向大脑的快速传递被认为是导致尼古丁滥用的一个重要因素。吸烟者平均从一支烟中吸收1～1.5 mg的尼古丁，尼古丁的平均半衰期为2小时，但半衰期受遗传和环境因素的影响。经常吸烟的人，血液中的尼古丁水平会在4～6小时内上升，白天稳定在高浓度水平，然后在夜间下降。因此，尽管每一支烟都会产生一个动脉尼古丁峰值，并在抽完烟后迅速下降，但对于每天经常吸烟的人来说，大脑每天24小时都暴露在尼古丁中。尼古丁主要由肝脏酶CYP2A6代谢，CYP2A6的活性受到遗传和环境因素的强烈影响，尼古丁主要代谢物为可替宁，可替宁已被广泛用作尼古丁暴露的生物标志物。雌激素及各种食物和药物都会影响尼古丁的新陈代谢。新陈代谢的速度会影响吸烟行为，快代谢者每天会吸更多的烟。
尼古丁作用于遍及神经系统的烟碱乙酰胆碱受体（n AChRs），乙酰胆碱是一种神经递质，作用于身体几乎所有的器官，同样，尼古丁影响着身体几乎所有的器官。每个受体由五个亚基组成，n AChRs的许多亚型存在于大脑中，大脑中有11个n AChR亚基，包括α2～α7、α9、α10、β2～β4。当尼古丁与n AChR的外部结合时，一个离子通道就会打开，允许钙、钠或钾离子内流。吸烟对情绪、认知和放松的效应被认为是通过尼古丁对突触前n AChR的刺激产生的。激活这些受体可促进各种神经递质的释放，例如：多巴胺，它是产生愉悦感的信号；去甲肾上腺素和乙酰胆碱，增强警惕性和认知功能；谷氨酸，可以增强记忆力和学习能力；5-羟色胺，能够影响情绪；γ-氨基丁酸（GABA）和内啡肽，可以减轻压力和焦虑。
5.尼古丁依赖的神经生物学机制
尼古丁影响中脑边缘多巴胺系统，这是成瘾神经生物学的中心。尼古丁与腹侧被盖区n AChR结合，然后激活伏隔核中的多巴胺神经元。多巴胺神经元的放电受氨基丁酸能神经元和谷氨酰胺能神经元调节，谷氨酰胺能神经元增强放电，而氨基丁酸能神经元抑制放电。高亲和力的α4β2 n AChRs位于抑制性的GABA能神经元位点上，而α7 n AChRs位于兴奋性的谷氨酰胺能神经元位点上。尼古丁对抑制作用的GABA能神经元迅速脱敏，而对α7 n AChRs的脱敏相对缓慢。因此，随着时间的推移，尼古丁暴露会导致多巴胺神经元持续激活，这些行为可能会促进尼古丁的奖励效应。尼古丁也可能通过与阿片受体和大麻受体的相互作用与其他滥用物质相互作用。各种n AChR亚基的重要性已经通过基因敲除的小鼠证实，β2 n AChR亚单位是尼古丁相关奖赏效应所必需的，β4 n AChR亚基影响尼古丁的戒断症状，α6 n AChR亚基在多巴胺能神经元的激活中很重要，α5 n AChR亚基调节尼古丁的厌恶效应。厌恶尼古丁似乎是成瘾的一个重要决定因素，因为具有α5 n AChR亚单位基因变异且厌恶程度较低的人有较高的尼古丁依赖风险。
随着长期接触尼古丁，大脑结构会发生变化。最显著的是n AChRs上调，大脑许多部位的n AChR密度增高。这种上调被认为是对n AChR脱敏的反应，但最近的研究表明，上调是通过“陪伴（chaperoning）”的机制发生的。也就是说，尼古丁似乎与细胞内的n AChR结合，以促进组装，并伴随受体到细胞膜上。n AChRs的上调被认为与躯体依赖的发展有关，包括尼古丁暴露停止后出现的戒断症状。据推测，尼古丁存在时不活跃的上调受体在尼古丁戒断期间又变得敏感起来。
另外两个神经递质系统似乎在尼古丁依赖中起着重要作用。下丘脑泌素是一种神经肽，能调节尼古丁对大脑奖赏中枢的影响，研究发现它能影响动物对尼古丁的自我给药。岛叶皮层含有高密度的下丘脑泌素-1神经元。与没有大脑损伤的住院吸烟者相比，中风后岛叶皮层损伤的住院吸烟者，其渴求和戒断症状快速、持续地降低。
反复接触尼古丁会对尼古丁的许多作用产生耐受性。随着时间的推移，大脑适应了持续的变化，使大脑功能和相关行为正常化。当停止尼古丁暴露，脑功能紊乱出现戒断症状。尼古丁戒断导致参与下丘脑、垂体、肾上腺应激反应的促肾上腺皮质激素释放因子（CRE）系统的激活。戒断症状，如焦虑和压力，被认为至少部分是由多巴胺能系统的相对不活跃和CRE系统的过度活跃所介导的。CRE受体拮抗剂可减少尼古丁戒断的焦虑作用，并减少戒断状态下尼古丁的自我给药。
对尼古丁的依赖似乎会因烟草烟雾中的其他化学物质而增强。例如，乙醛可以增加动物对尼古丁的自我给药。烟草烟雾中的特殊化学物质会抑制大脑中单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）的活性。MAO催化多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺的分解，这些都是介导尼古丁奖赏效应的神经递质。在动物实验中，使用抑制MAO的药物会增强尼古丁的自我给药。MAO抑制剂已经被用于治疗抑郁症。精神疾病患者，包括抑郁症患者，更有可能吸烟，而且依赖性更强。有一种理论认为，烟草中的MAO抑制剂对抑郁的吸烟者可能有益，所以突然停用烟草会产生抑郁、焦虑症状。但延长戒烟时间通常会改善情绪，包括患有抑郁症等精神疾病的吸烟者。
（杜江，王海红）