案例4 （精神分裂症患者） 周某，男，38岁。
［就诊日期：2020年6月3日］
主诉：吸烟15年，要求戒烟。
现病史：患者自23岁受多种因素影响开始吸烟，吸烟量逐渐增多，从每天1包增加到每天2～3包，至就诊时已吸烟15年。一般起床后5分钟内吸第一支烟，在禁止吸烟的公共场所有明显的吸烟渴求。曾在父母的劝说下尝试戒烟3次，均失败，最长戒烟时间3天。平素无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘等症状。近期在父母的反复劝说下，患者同意再次戒烟，遂由父亲陪同来我院戒烟门诊。
既往史：23岁起患有精神分裂症，长期服用“利培酮、喹硫平、奥氮平”等治疗至今。近五六年相继出现高血压病、糖尿病、脂肪肝、胆汁淤积性肝炎、肝功能异常，服用“氯沙坦、左旋氨氯地平、卡格列净、二甲双胍、双环醇、熊去氧胆酸、大黄利胆胶囊”等治疗。
婚育及家属史：未婚未育，父母体健。
查体：身高165 cm，体重90 kg，HR 82次/分，R 16次/分，BP 140/90 mm Hg。神清，气平，体型肥胖，对答切题，心智偏弱。口唇无发绀，牙齿见烟渍。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及早搏，未闻及病理性杂音。腹饱满，无压痛，肝脾肋下未触及。无杵状指，指尖皮肤黄染。神经体征（-）。
辅助检查：胸部CT平扫示：两肺纹理增粗。B超示：脂肪肝，右肾小囊肿。肝功能：谷丙转氨酶67 U/L，谷草转氨酶40 U/L。尼古丁依赖性评分：10分（重度）。
诊断：烟草依赖症；精神分裂症；高血压病；2型糖尿病；脂肪肝；胆汁淤积性肝炎。
戒烟门诊技巧
要点：结合患者有精神分裂症的特点。
ask（询问）：重点关注吸烟成瘾的原因、基础健康情况、目前服用的药物品种、既往戒烟史及失败的原因、本次戒烟的理由等。
advise（建议）：动之以情，晓之以理，详细告知吸烟的危害，明确建议戒烟。如烟草对心脑血管的影响（不利于高血压控制，导致冠心病）；烟草对糖尿病的影响（不利于血糖控制）；烟草对呼吸系统的损害（导致COPD、肺癌等疾病）；烟草与肿瘤的关系（引起多系统恶性肿瘤）；烟草对药物的影响（导致药效下降）；烟草对口腔及消化道影响（口气影响社交，牙齿烟渍影响形象）；烟草对家人的影响（家人受到二手烟、三手烟危害）。
assess（评估）：患者本次想要戒烟的主要动力是父母的动员，其次是患者自己也认识到吸烟的危害，并认同戒烟的必要性，但戒烟的意愿和决心都不够强烈。鉴于3次戒烟失败的经历，戒烟的信心很是不足；患者还患有精神疾病，自控能力较差，情绪易波动，因此自身毅力在戒烟过程中的期望作用甚小。同时也存在有利因素：患者的心智水平不高，像是一个听话的小学生，可能会服从父母和医生的积极引导、鼓励、监督。因此，如果我们能帮助患者克服尼古丁依赖，那么还是有望成功戒烟的。
尼古丁依赖性评分10分，为重度尼古丁依赖。即使没有精神疾病，也很难戒成功。
既往戒烟失败的原因分析：精神分裂症患者往往吸烟率较高而戒断率较低，包括两个方面的原因。一方面，吸烟时尼古丁促进大脑的多巴胺释放，可以改善患者的偏执症状；烟雾成分可加速抗精神病药物的代谢，一定程度减轻药物不良反应。另一方面，患者存在精神分裂症状，意志力较差，难以克服戒断症状。因此，精神分裂症患者不借助任何药物的干戒，比普通吸烟者更难成功。
assist（帮助）：心理咨询和支持。对患者主动戒烟的行动予以充分肯定和赞赏，告诉他一定能成功戒烟，增强他的信心；告诉家属密切观察患者情绪变化，定期至精神卫生中心评估监测精神分裂症的控制情况，必要时调整药物。
药物干预（戒烟药物的选择）：精神分裂症患者能否服用酒石酸伐尼克兰？
查阅酒石酸伐尼克兰的药物说明书，常见的精神类不良反应包括梦境异常和失眠，偶见自杀意念、攻击性、惊恐反应、思维异常、坐立不安、情绪波动、抑郁、焦虑、性欲增强、性欲减退，罕见精神异常、梦游症、行为异常、烦躁、思维迟钝。禁忌证是对酒石酸伐尼克兰或任何辅料成分过敏者，并不包含精神分裂症患者。文献报道，精神分裂症患者戒烟时服用酒石酸伐尼克兰可提高戒断率，降低复吸率，不增加精神分裂症患者的精神事件发生率。经与家属充分沟通、告知风险后，家属决定接受酒石酸伐尼克兰药物干预。
arrange（随访）：加微信，有问题随时与医生沟通；进微信戒烟群；预约2周后戒烟门诊随访。
戒烟处方
（1）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰启动装1盒，择期开始药物治疗（按照药盒排好的顺序服用）。
（2）戒烟开始阶段不限制吸烟量。
（3）向亲戚、朋友宣告戒烟，获得他们的支持和监督。
（4）适当参加体育运动、娱乐活动，有利于缓解戒断症状。
（5）密切观察精神状态的异常变化，若有异常立即停药，并至精神卫生中心诊治。
［复诊时间：2020年7月1日］
患者已戒烟2周，未刻意限制吸烟，吸烟量减少至每天10～20支，无咳嗽、咳痰，无焦虑、失眠、脾气差等戒断症状，无恶心、呕吐等消化道症状，精神分裂症状无明显加重。查体无特殊。尼古丁依赖性评分：4分（中度）。
戒烟处方
（1）对患者的戒烟成绩表示赞赏，鼓励患者，强化其戒烟信心。
（2）建议1个月内戒断，不再吸烟，家里剩余的烟、打火机、烟灰缸全部扔掉。
（3）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装2盒，每天2次，每次1片（1 mg）。
（4）适当参加体育运动、娱乐活动，有利于缓解戒断症状。
（5）密切观察精神状态的异常变化，若有异常立即停药，并至精神卫生中心诊治。
（6）4周后戒烟门诊随访，有问题随时沟通。
患者于2020年7月29日、8月26日第二、三次复诊，已戒断，尼古丁依赖性评分0～1分（轻度），均处方酒石酸伐尼克兰维持装2盒。9月30日第四次复诊，已戒断，建议停药观察，处方酒石酸伐尼克兰维持装1盒，嘱按需服用（想要吸烟时服用）。
［复诊时间：2020年11月4日］
患者诉戒断2月余，于三四日前看到他人吸烟后突然产生强烈的吸烟渴求，遂自行购烟1包，当天吸完，其后每天均吸烟1包。
精神分裂症患者复吸后，还能沿用原来的方案吗？
assess（评估）：患者表示仍然想要戒烟，并对复吸的行为有一些自责。
尼古丁依赖性评分：1分（轻度）。
分析患者复吸的原因，考虑与情绪波动、自制力差有关。目前患者的尼古丁依赖性评分不高，应能够继续坚持戒烟。
assist（帮助）：考虑到患者的实际情况，继续单用酒石酸伐尼克兰可能效果欠佳，建议加用盐酸安非他酮。
戒烟处方
（1）鼓励患者，强化其戒烟信心。
（2）嘱患者不再购烟、吸烟，家里剩余的烟、打火机、烟灰缸全部扔掉；嘱家属加强监督、鼓励，减少与吸烟者交往。
（3）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装1盒，每天2次，每次1片（1mg）；建议至精神卫生中心处方盐酸安非他酮，每天1次，每次1片（150 mg）。
（4）适当参加体育运动、娱乐活动，有利于缓解戒断症状。
（5）2周后戒烟门诊随访，有问题随时沟通。
（6）医生主动联系患者了解情况。
［复诊时间：2020年11月25日］
患者偶尔吸1支烟，尼古丁依赖性评分0分。诉服用盐酸安非他酮4天后已自行停药，单用酒石酸伐尼克兰治疗。处方酒石酸伐尼克兰维持装1盒，每天2次，每次1片（1 mg）。
［复诊时间：2021年2月20日］
2021年1月13日来诊时，患者已戒断，尼古丁依赖性评分0分。予酒石酸伐尼克兰维持装1盒，按需服用（想要吸烟时服用1片）。2天前看到他人吸烟后又有吸烟渴求，自行购烟，吸了3支，而后自觉停止吸烟。尼古丁依赖性评分0分。处方酒石酸伐尼克兰维持装2盒，每天2次，每次1片（1 mg）。
总结：精神分裂症患者吸烟率高，戒烟难度较大，可以服用酒石酸伐尼克兰辅助戒烟。疗程应适当延长，必要时可联合盐酸安非他酮治疗；规律服用酒石酸伐尼克兰3个月后，可以继续按需服用防止复吸。家庭成员和医生要多鼓励患者，坚定其成功信心。与其他烟民的接触易导致复吸，应警惕。
（李维浩）