案例9 王某，男，60岁。
［就诊日期：2020年9月3日］
主诉：吸烟40年，慢性咳痰20年，活动后气促10年。
现病史：患者40年前吸烟，平均20～30支/天。20年前出现咳嗽、咳痰，季节交替易出现，10年前出现活动后气促，并进行性加重。无胸痛，无心悸，无双下肢水肿，无恶心、呕吐。入院前3年外院胸片提示肺气肿。肺功能提示通气功能中度减退，EEV1 1.76（65.9%）；EEV1/EVC（55.16%），残气量增高，残总比增高。外院曾诊断COPD，予以沙美特罗替卡松吸入治疗，但近3年来患者反复出现咳喘症状加重，外院予以常规抗感染、解痉、止咳等治疗，症状能缓解，为进一步诊治入我院戒烟门诊就诊。
既往病史：既往有吸烟史40年，曾间断自行戒烟3次，最长戒烟半年后复吸。
婚育及家属史：已婚已育，其父有肺癌病史，已故。
查体：神清，气稍促。口唇无绀，桶状胸，未见杵状指，两肺呼吸音低，两肺未及明显干湿啰音及哮鸣音。HR：92次/分，律齐。腹软，无压痛。神经体征（-）。T 36.8℃，P 92次/分，R 23次/分，BP 135/70 mm Hg。
辅助检查：胸部CT平扫示：双肺气肿，双肺多发肺大疱。肺功能检查提示通气功能中度减退，EEV1 1.76（65.9%），EEV1/EVC（55.16%），残气量增高，残总比增高。呼出一氧化碳测定：22 ppm（重度）。尼古丁依赖性评分：9分（重度）。
诊断：烟草依赖症；COPD C组，GOLD 2。
戒烟门诊技巧
要点：个体化烟草危害评估、针对个人信息针对性劝阻。
ask（询问）：掌握完善的个人信息资料及吸烟情况，对了解个性化的吸烟原因、提出针对性的戒烟劝阻对策及最终落实合适的戒烟治疗方案都至关重要。本例中，患者为男性中老年，已退休，家庭经济状况一般，吸烟约1000年支，曾间断自行戒烟3次，最长戒烟半年后复吸，重度尼古丁依赖。3年前诊断COPD，予以规则吸入治疗后，疾病控制不佳，曾自行戒烟，但均未成功，家庭成员中有至亲因肺癌去世，追问得知近期喜得外孙，甚欢喜。
advise（建议）：从不同方面进行针对性戒烟劝阻。对自身影响：本例中患者已存在吸烟相关呼吸系统疾患，同时伴有消化系统疾病（反流性食管炎），且有肿瘤家族史，可直接明确告知吸烟的直接危害。
对他人影响：不良的示范效应，直接的二手烟危害甚或间接的三手烟危害。最为关键的是患者近期喜得外孙，需提示吸烟对新生儿生长发育的直接和间接影响。
个人其他状况：患者为工人，退休在家，经济状况一般，从吸烟费用及就医成本进行规劝等。
assess（评估）：评估尝试戒烟的意愿和烟草依赖的程度。呼出一氧化碳测定为22 ppm（重度）及尼古丁依赖性评分为9分（重度），告知其戒烟的必要性，再次坚定戒烟的信心。
assist（帮助）：分析既往戒烟失败的原因，强调其药物戒烟的必要性，戒烟药物可减轻吸烟渴求和戒断症状，有效提高戒断成功率。在获得家属理解及大力支持下，提供类似成功案例，坚定其戒烟的信心。安非他酮和伐尼克兰是一线戒烟药物，相比而言，伐尼克兰戒断率较高，故给予酒石酸伐尼克兰启动装遵医嘱服用。
arrange（随访）：安排随访复诊。电话随访12320，进微信戒烟群，在“无烟上海”微信平台戒烟打卡。
戒烟处方
（1）提供戒烟成功案例，找回戒烟信心。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰启动装遵医服用。
（3）适当运动，培养有益的兴趣爱好转移戒断的不适。
（4）2周后戒烟门诊随访。
［复诊日期：2020年9月17日］
患者戒烟2周，自觉吸烟欲望明显下降，每天吸烟不超过5支，多与烟友同处时吸食。咳痰好转，但偶有疲乏不适，且口干不适明显。睡眠欠佳，胃纳佳。
复查呼出一氧化碳测定：4 ppm。尼古丁依赖性评分：3分（轻度）。
戒烟处方
（1）鼓励戒烟成果，进一步取得家属支持。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装遵医服用。
（3）以纯水及果汁等健康饮料缓解咽部不适。
患者通过维持酒石酸伐尼克兰治疗，同时加入微信戒烟群，互相鼓励交流，培养个人爱好，适当运动，生活规律，目前已不再吸烟。
（卫平）