案例6 王某，男，75岁。
［就诊日期：2001年1月1日］
主诉：吸烟60余年，乏力咳嗽半年。
现病史：患者15岁参加革命，是很早在山东沂蒙初期参加革命的革命战士，条件艰苦，有烟时，就抽几口，后来随着革命根据地发展，吸烟量就越来越多。革命胜利后，部队转移上海，转至上海工作建设，每天吸烟量达到2包以上。2001年戒烟宣教团队到离休干部活动中心宣传戒烟，初次接触王某，王某仍烟不离手。王某自诉患有多种慢性病。经常出现胃纳欠佳，乏力感明显，也比较瘦；经常出现咳嗽、咳痰。体检查胸片报告示：支气管炎，肺气肿；常规抗感染、止咳等治疗，仍有咳嗽，夜间及吸烟后明显，痰特别多。家中小孙女现在也7岁了，经常劝说他要戒烟，说爷爷满嘴臭味。王某很苦恼，可却戒不掉。曾自行戒烟，出现失眠、脾气暴躁不说，痰更加多了，还觉得气喘加重了，便自行放弃戒烟。目前依然每天吸2包多，也知道满嘴烟味，孙女都嫌弃他。王某苦恼不已。听说我们戒烟宣教团队上门戒烟，非常欣喜，特意前来。
既往史：慢性胃炎史，消化不良，平时口服“铝碳酸镁片奥美拉唑”；有“高血压病”8年，目前口服氨氯地平片，血压控制尚可。
婚育及家属史：已婚已育，王某儿子及儿媳妇工作忙，小孙女由王某带大，对其非常疼爱，现在读小学3年级；妻子早去世；王某承担家务事还接送孙女上学。
查体：神清，消瘦，营养不佳，说话稍快有气促。口唇微绀，有杵状指，指尖发金黄。颈静脉怒张，两肺呼吸音低，两肺可闻及少量干湿啰音。HR 90次/分（平坐），110次/分（上厕所后测），律齐。腹软，无压痛，肝颈反流（+），双下肢轻度浮肿。T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 140/70 mm Hg。
辅助检查：胸部CT平扫示：肺气肿，两肺纹理增多。肺功能：GOLD 3级；EEV1/EVC＜70%，EEV1%预46%。呼出一氧化碳测定：23 ppm（重度）。心脏超声示：肺动脉中重度高压50 mm Hg。尼古丁依赖性评分：9分（重度）。
诊断：烟草依赖症；COPD 3级C组；肺源性心脏病；高血压病3级（极高危）。
戒烟门诊技巧
要点：个体化烟草危害评估。
ask（询问）：询问烟草使用情况。重点关注吸烟的成瘾原因、基础健康情况，达到共情。
advise（建议）：建议戒烟，动之以情，晓之以理。如烟草对家人影响，特别是对疼爱的小孙女的伤害（抓住外貌、口臭、黄染的手指、接送孙女时被同学嘲笑、三手烟危害等）；烟草对呼吸道损伤（咳嗽、黄浓痰、吐痰，现在已经患COPD、肺心病，活动能力已下降）；烟草与肿瘤的关系（烟毒对肺部的不良影响，特别是COPD合并肺癌的发生概率）；烟草对心脑血管影响（不利于高血压控制，容易发脑梗死、心肌梗死等）；烟草对消化道影响（烟草对慢性胃炎的损害，造成营养不良）。
assess（评估）：评估尝试戒烟的意愿和烟草依赖的程度。呼出一氧化碳测定为23 ppm（重度）及尼古丁依赖性评分为9分（重度），告知其戒烟的必要性，再次坚定戒烟的信心。
assist（帮助）：帮助吸烟者戒烟。提供心理咨询（必要时邀请心理医生介入），药物干预（介绍三类主流戒烟药物，尼古丁受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰、尼古丁替代疗法、安非他酮）。
arrange（随访）：12320戒烟热线电话随访；短信随访；预约2周后门诊随访。
戒烟处方
（1）树立戒烟信心。患者小孙女10岁生日马上到了，笔者为其出了个主意，把戒烟省下的钱，放在小孙女的储物罐里，到时给小孙女买礼物。患者王某感觉非常好。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰启动装遵医服用。
（3）适当运动、康复（走路为主）。
（4）以健康饮料茶叶及果汁、瓜子，缓解戒烟中可能产生的咽部不适。
（5）预约1月18日戒烟门诊随访。定期复查胸部CT、肺功能、心超等。
［复诊日期：2001年1月18日］
患者已戒烟2周，目前吸烟量减少为每天5～10支。全身乏力，睡眠不佳，脾气焦躁，胃纳好转。
复查呼出一氧化碳测定：13 ppm。肺功能：GOLD3级；EEV1/EVC＜70%，EEV1%预46%。尼古丁依赖性评分：6分（中度）。
戒烟门诊技巧
要点：加强戒烟者的自我暗示。
（1）宣告戒烟决心，争取他人支持。让小孙女加入戒烟联动。患者王某接小孙女时精神就好转，也不想抽烟，还受到小孙女表扬；积极落实小孙女储物罐小措施，让小孙女监督。想到给小孙女用戒烟的钱买礼物，王某就很开心。
（2）告知其采用拖延策略，降低烟瘾，延迟吸烟行为。培养有益身心的爱好。
（3）深呼吸。告知其想要吸烟时候可以去阳台呼吸新鲜空气（教授肺康复八段锦、六字诀“吹、呼、嘻、呵、嘘、呬”）。
戒烟处方
（1）巩固戒烟信心，和家人多沟通。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装遵医服用。
（3）适当运动、阅读、听音乐、走路、看报读书，分散注意力，改善夜间睡眠。
（4）食清淡，生活规律，早睡早起。
（5）以纯水、果汁、瓜子等健康饮料瓜果缓解咽部及胃部不适。
（6）预约1月25日戒烟门诊随访。
（7）定期复查胸部CT、心超、肺功能。
［复诊日期：2001年1月25日］
患者戒烟4周，目前吸烟量进一步减少为每天5支左右，仍全身乏力、睡眠不佳、脾气焦躁。T 36.6℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 138/70 mm Hg。
复查呼出一氧化碳测定：5 ppm。尼古丁依赖性评分：4分（轻中度）。
戒烟门诊技巧
要点：加强戒烟者的自我暗示。
（1）进一步巩固宣告戒烟决心，争取他人支持。让小孙女加入戒烟联动，特别脾气不好时，加强鼓励。告知戒烟的益处，用事实和数据说话：痰明显减少，气喘好转，EEV1%预50%较之前提高，心超示肺动脉高压下降44 mm Hg。
（2）拖延策略，降低烟瘾，明确告知戒烟已基本成功，尽管还有最后“5支烟”，明确告知并确认最后几支烟，是戒烟最困难的几支（进一步延迟吸烟行为），但综合戒烟治疗坚持就会进一步成功。培养有益身心的爱好（阅读、走路、看报读书、听音乐等）。
（3）深呼吸。告知其想要吸烟时候可以去阳台呼吸新鲜空气。继续练习肺康复八段锦、六字诀“吹、呼、嘻、呵、嘘、呬”。
戒烟处方
（1）巩固戒烟信心，和家人多沟通。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装遵医服用。
（3）做其他事情，如音乐、走路、看报读书等文体活动分散注意力。
（4）以纯水、果汁、瓜子等健康饮料瓜果缓解咽部及胃部不适。
（5）饮食清淡，生活规律，早睡早起。
（6）肺康复介入。
（7）预约下一次戒烟门诊随访。
患者每月来戒烟门诊一次，主要是定期服药，复查肝肾功能、肺CT、肺功能、心超等。其余时间，就是短信、电话随访，每次电话里的声音都很爽朗，可以肯定生活状态很不错。患者全身乏力、睡眠不佳、脾气焦躁等症状在戒烟12周时，基本全部消失。复查肺功能示EEV1%预达到55%；心超肺动脉高压32 mm Hg，肺CT示轻度肺气肿。最新诊断：COPD2级A组；高血压2级（极高危）。
戒烟的成功让患者王某的生活焕发了青春，生活也多姿多彩。王某曾自豪地告知，用戒烟省的钱给小孙女10岁生日买了个iPad，意义非常重大。
（胡斌）