案例5 林某，女，45岁。
［就诊日期：2020年1月5日］
主诉：吸烟20年，乏力咳嗽半年。
现病史：25岁开始接触烟草，初期仅朋友聚会吸烟，而后发展为固定每天两包（40支左右），每逢加班及应酬可能加量。近期出现胃纳欠佳，有乏力感明显。近日上呼吸道感染后出现咳嗽、咳痰，急诊查血常规及胸片未见明显异常，予常规抗感染、止咳等治疗，仍有咳嗽，夜间及吸烟后明显。曾居家自行戒烟，2天后出现失眠等不适，而后自行放弃戒烟，今日至我院戒烟门诊诊治。
既往史：近一年发现血压升高，外院诊断“高血压病”，目前口服氨氯地平片，血压控制不详。有过敏性鼻炎病史，不规则使用内舒拿等鼻喷剂。
婚育及家属史：已婚已育，丈夫体健，儿子自幼哮喘病史。母亲有肺癌病史，已故。父亲体健。
查体：神清，气平。口唇无绀，无杵状指，指尖见黄染。两肺呼吸音粗，两肺未及明显干湿啰音。HR 80次/分，律齐。腹软，无压痛。神经体征（-）。T 36.8℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 140/70 mm Hg。
辅助检查：胸部CT平扫示：左肺胸膜下实性结节（直径7 mm）。EENO：35 ppb。呼出一氧化碳测定：23 ppm（重度）。尼古丁依赖性评分：9分（重度）。
诊断：烟草依赖症；高血压病；过敏性鼻炎；肺部小结节。
戒烟门诊技巧
要点：个体化烟草危害评估。
ask（询问）：询问烟草使用情况：重点关注吸烟的成瘾原因、基础健康情况，达到共情。
advise（建议）：建议戒烟，动之以情，晓之以理。如烟草对女性皮肤外貌损伤（抓住外貌、黄染的手指及女性爱美之心）。烟草对呼吸道损伤（咳嗽及鼻炎反复发作，易导致COPD及哮喘）。烟草与肿瘤的关系（烟毒对肺部结节的不良影响，直系亲属有肿瘤史），重点提示肺结节的出现，与吸烟和被动吸烟有着非常大的关系。一旦发现了肺结节还不戒烟，肺结节的恶变率将是其他人的数倍，可见吸烟的确是肺结节和肺癌发生的高危因素。烟草对心脑血管影响（不利于高血压控制）。烟草对口腔及消化道影响（口气影响社交，牙齿烟渍影响形象）。烟草对家人的影响（对子女的不良榜样，加重儿子哮喘，二手烟对家人的影响）。
assess（评估）：评估尝试戒烟的意愿和烟草依赖的程度。
呼出一氧化碳测定：23 ppm（重度）。尼古丁依赖性评分：9分（重度）。告知其戒烟的必要性，再次坚定戒烟的信心。
assist（帮助）：帮助吸烟者戒烟。提供心理咨询（必要时邀请心理医生介入），药物干预（介绍三类主流戒烟药物，尼古丁受体部分激动剂酒石酸伐尼克兰、尼古丁替代疗法、安非他酮）。
arrange（随访）：12320戒烟热线电话随访；进微信戒烟群；至“无烟上海”微信平台戒烟打卡；预约2周后门诊随访。
戒烟处方
（1）树立戒烟信心。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰启动装遵医服用。
（3）适当运动。
（4）以健康饮料茶叶及果汁缓解戒烟中可能产生的咽部不适。
（5）2周后戒烟门诊随访。定期复查胸部CT。
［复诊日期：2020年1月19日］
患者戒烟2周，目前吸烟量减少为每天5支左右，咳嗽、咳痰明显好转。自诉精力无法集中，每天工作疲倦感明显，偶有口干、口苦。夜间睡眠欠佳，睡前需要吸烟1支。戒烟期间胃纳好转，有体重增加的思想负担。
辅助检查：复查呼出一氧化碳测定：3 ppm。尼古丁依赖性评分：3分（轻度）。
戒烟门诊技巧
要点：加强戒烟者的自我暗示。
（1）宣告戒烟决心，争取他人支持。让丈夫、儿子加入戒烟联动。
（2）告知其采用拖延策略，降低烟瘾，延迟吸烟行为。培养有益身心的爱好。
（3）深呼吸。告知其想要吸烟时候可以去阳台呼吸新鲜空气。
戒烟处方
（1）巩固戒烟信心，和家人多沟通。
（2）戒烟药物：酒石酸伐尼克兰维持装遵医服用。
（3）适当运动、阅读。
（4）饮纯水及果汁等健康饮料缓解咽部及胃部不适。避免进食高盐、高糖、高脂肪食物，告知其体重的可控性。
（5）做其他事情，如游泳、读书等分散注意力，同样可以改善夜间睡眠。
（6）饮食清淡，生活规律，早睡早起。
（7）配合中医针灸等治疗。
（8）2周后戒烟门诊随访。
患者工作繁忙，采取互联网医院在线随访，继续使用酒石酸伐尼克兰维持装治疗中，目前已不再吸烟。自诉闻到烟草气味有厌恶感，无明显咳嗽、咳痰，鼻炎症状控制可，定期行胸部CT复查肺部结节。
（史兆雯）