呼吸系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
马某，男，54岁，无明显诱因出现声嘶、咳嗽、咳痰，黄痰为主，不易咳出，伴胸部隐痛、双下肢疼痛，麻木，NRS评分5分，体重较前减重10kg。有吸烟史。右侧锁骨可触及一包块，约豌豆大小，无压痛，质韧，活动欠佳。双肺呼吸音粗，左肺闻及干啰音。胸部CT示：左肺上叶贴纵膈分叶状肿块，镜界欠清楚。彩超示：腹膜后多发淋巴结肿大，双侧颈部及双侧锁骨上下多发淋巴结肿大。肝内见多发稍低回声包块，呈融合状。
问题一 根据患者的临床表现、症状，你初步判断可能是什么？要进一步确诊需要做什么检查？
答：①肺结核。②肺部感染。③肺部肿瘤。④纵隔恶性淋巴瘤。病理检查。
问题二 肺癌常见分类有哪些？占比如何？
答：按解剖学部位分为中央型（3/4）和周围型（1/4）。
按组织学分为小细胞肺癌 （15%～20%）和非小细胞肺癌（80%～85%）。
问题三 肺癌的常见病因有哪些？
答：①吸烟。②职业和环境接触。③电离辐射。④既往肺部慢性感染。⑤遗传因素。⑥大气污染。⑦饮食与营养。
问题四 肺癌的转移途径有哪些？哪种转移最常见？
答：①直接扩散。②血行转移。③淋巴道转移。淋巴转移最常见。
问题五 肺癌的局部症状有哪些？全身症状有哪些？
答：局部症状有①咳嗽。②痰中带血或咯血。③胸痛。④胸闷、气急。⑤声音嘶哑。
全身症状有①发热。②消瘦和恶病质。
问题六 磷癌和腺癌分别有什么特点？
答：鳞状细胞癌是最常见的癌细胞类型，与吸烟密切相关，好发于男性。呈中央型。首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。一般生长和发展速度比较缓慢，病程较长。
问题七 癌肿压迫或侵犯颈交感神经会引起什么症状？有什么特点？
答：Horner综合征。特点有瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷、患侧面部无汗。
问题八 现在患者出现大咯血、胸闷、气促，你应该怎么处理？
答：①立即置患者平卧位，头偏向一侧，通知医生。②保持呼吸道通畅，吸出鼻、咽喉及支气管的血块，高浓度吸氧。③准备抢救用物及药物。④开放静脉通道。⑤遵医嘱对症处理，对剧烈咳嗽或频繁咳嗽者，应给予镇咳药，如可待因；使用止血药物，如脑垂体后叶素收缩小动脉，减少肺血流量，高血压及冠心病忌用；防止窒息，窒息前患者常有胸闷、气促、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等表现，一旦出现此状立即取头低足高位，用压舌板和开口器打开口腔，轻拍背部，排出气道及口咽部的血块。必要时吸痰，并做好气管插管和气管切开的准备。⑥必要时配合医生行纤维支气管镜下止血。⑦密切观察生命体征。⑧做好护理记录。
问题九 肺癌的化疗方案有哪些？EP用药注意事项有哪些？
答：常用化疗方案 E. D. TP GP 培美+铂类 NP
EP：VP-16 D.-3 D./柰达铂/卡铂d1 21-28d/cycleX6cycle
注意事项有①用药顺序。先用E后用P：E-细胞周期特异性药，P-细胞周期非特异性药。②浓度限制。VP-16滴注过快易引起低血压，溶于500ml生理盐水中缓慢静滴。③溶媒选择。顺铂DDP或奈达铂NDP均在NS中稳定，而卡铂CBP及洛铂则在5%GS中稳定，在NS中沉淀。④顺铂肾毒性。大剂量用药需水化、利尿、碱化尿液、保护肾功能；液体2500～3000ml/d，连用3d；别嘌醇、碳酸氢钠口服1周。奈达铂、卡铂肾毒性弱于DDP，但骨髓抑制较重；均需避光。
问题十 抗肿瘤药物常见的不良反应有哪些？
答：（1）局部毒性反应有静脉炎。
（2）骨髓抑制有骨髓抑制的分级。
（3）胃肠毒性有恶心、呕吐、口腔黏膜炎或溃疡、便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻等。
（4）心脏毒性。（5）肾毒性。（6）肝毒性。（7）肺毒性。（8）神经毒性。（9）皮肤毒性反应有皮炎、色素沉着、脱发。（10）其他如生殖系统毒性反应、继发第二肿瘤等。
问题十一 肺癌常用的靶向药物有哪些？
答：①吉非替尼（易瑞沙）和厄洛替尼（特罗凯），能抑制表皮生长因子受体EGFR，阻断EGFR信号通路，达到控制肿瘤的目的。②恩度、贝伐单抗，抑制肿瘤新生血管，切断其营养供应，“饿死肿瘤”。
问题十二 用于检测肺癌的肿瘤标志物有哪些？
答：NSE即神经元特异性烯醇酶，正常值＜25ng/ml。CA211即糖链抗原，正常值＜5ng/ml。
【病例资料二】
患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。
患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽、咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促、喘憋现象，行肺功能检查：FEV1/FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
查体：T38℃，P100次/min，R25次/min，BP110/70mmHg。
慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心率100次/分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。
问题一 根据该患者的临床表现，患者的诊断？
答：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期）。
问题二 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）健康史。①询问患者起病时间，有无长期吸烟史。②有无慢性支气管炎、肺气肿疾病。③有无严重胸廓、脊柱畸形、神经肌肉疾病等病史。④有无职业性粉尘和化学物质接触史。⑤了解此次患病的诱发因素，近期有无呼吸道感染。有无焦虑、悲观、沮丧等心理反应。
（2）身体评估。①评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、末梢血氧饱和度。②有无呼吸困难、胸闷、气短、心律失常。③评估患者意识状况，有无过敏史。④患者营养状况、大小便情况、睡眠情况、呼吸情况、皮肤情况、自理能力评估、跌倒风险评估等。⑤评估患者咳嗽的程度及节律。⑥评估患者咳痰的量、性状、颜色、黏稠度、气味等。⑦气短和呼吸困难是COPD的标志性症状。⑧喘息和胸闷情况。⑨晚期患者常有体重下降、食欲缺乏、精神抑郁等。⑩并发症有慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺原性心脏病等。
（3）实验室及其他检查。①肺功能是判断气流受阻的主要客观指标。②胸部X线检查可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变。③血气检查对确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼吸衰竭的类型有重要意义。
（4）心理—社会评估。①评估患者是否了解疾病发生的原因及治疗方法。②评估患者对疾病的反应，是否焦虑、恐惧等。③评估患者的社会支持情况。
问题三 慢阻肺的临床表现有哪些？
答：（1）慢性咳嗽，通常为首发症状。晨起时咳嗽明显，随病情发展，早晚或整日均有咳嗽。
（2）呼吸困难，这是慢阻肺最重要的症状。早期仅在劳力时出现，之后逐渐加重，以至于日常活动甚至休息时也感到气短。
（3）咳痰，清晨排痰较多，白色黏液或浆液性。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。
（4）喘息和胸闷，重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的哮鸣音。
（5）其他症状，重症患者常有外周肌肉收缩、食欲减退、体重减轻，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。
问题四 C.PD急性加重期的治疗要点有哪些？
答：①低流量吸氧28%～30%。②控制感染。③使用支气管扩张器。④糖皮质激素口服或静滴5～7天。⑤祛痰药等清除痰液、畅通气道。⑥治疗伴随疾病如肺心病、心衰、呼衰。⑦营养支持，维持水电解质平衡。
问题五 慢阻肺的病因有哪些？
答：（1）吸烟，为重要的发病因素。
（2）职业性粉尘，如烟雾、职业性废气及室内空气污染。
（3）空气污染，大气中的二氧化碳、二氧化硫、氯气等。
（4）感染，感染是COPD发生发展的重要因素之一，病毒、细菌及支原体是本病加重的重要因素。
（5）蛋白酶—抗蛋白酶。
问题六 慢性阻塞性肺疾病的健康教育有哪些？
答：（1）劝解患者戒烟，避免发病的高危因素。
（2）指导患者进行呼吸锻炼。①腹式呼吸。教会患者取坐位或站位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟7～8次，每次10～20分钟，每日锻炼2次。②缩唇呼吸。用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄的口唇慢慢呼气，吸气与呼气时间之比为1∶2或1∶3。
（3）体力锻炼，以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法。
（4）长期家庭氧疗，可提高COPD慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。
问题七 慢阻肺患者给予4～6L/min的氧流量可以吗？为什么？
答：不能给予4～6L/min的氧流量，只能给予低流量吸氧。因为①慢阻肺患者慢性缺氧，由于长期二氧化碳分压高，主要通过缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，使之兴奋，反射性地引起呼吸运动。②若高流量高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致二氧化碳潴留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。
【病例资料三】
张某某，男，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服感冒药后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有喘鸣音。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状会加重。既往患过敏性鼻炎5年，经常使用抗过敏药物。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T36.2℃，P80次/min，R24次/min，BP 120/80mm Hg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在的哮鸣音。心界不大，HR80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，无双下肢水肿，无杵状指。
辅助检查，血常规：WBC白细胞 7.6×109/L（4～10×109/L），N 75%，L12%，E10%（正常值0.5%～5%），HB135g/L，PL T 234×109/L。胸片未见明显异常。
问题一 该患者初步诊断为什么？
答：支气管哮喘。
问题二 该患者需要进行哪些进一步检查？
答：①肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。②血气分析。③E C.G。④I G E.⑤过敏原试验。
问题三 支气管哮喘的治疗原则是什么？
答：①联合使用支气管舒张剂。②吸入糖皮质激素。③抗感染治疗。④病情监测和健康教育。
问题四 支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的区别是什么？
答：支气管哮喘气流受限多为可逆性的，是过敏性疾病，一般青少年容易发病。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）气流受限为不可逆性。是与吸烟以及有害气体、颗粒吸入有密切关系，多数中老年人发病。
问题五 支气管哮喘护理措施？
答：（1）生活护理，脱离过敏源，忌食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物，鼓励多饮水以及补充丢失的水分。
（2）病情观察，监测呼吸音及哮鸣音的变化，监测动脉血气分析结果，肺功能等。
（3）氧疗。
（4）保持呼吸道通畅，痰液黏稠可进行雾化吸入。
（5）用药护理，正确演示吸入器的正确使用方法。
（6）健康教育。
问题六 重症哮喘患者会出现哪些情况？
答：患者出现明显气促、发绀、意识障碍、呼吸及心率明显加快、呼吸音及哮鸣音减弱或消失、血压下降。
问题七 如患者出现以上情况如何处理？
答：（1）通知医生，将患者安置在洁净、光线及通风好的病房，避免接触刺激性物品。
（2）协助患者取舒适卧位或半卧位，低流量给氧。
（3）补液，应用支气管解痉挛药物，监测血氧饱和度。
（4）遵医嘱使用糖皮质激素。
（5）严密观察患者生命体征、神志及氧疗效果。
（6）促进排痰，控制感染。
（7）必要时机械通气并按例应用呼吸机护理。
（8）心理护理，健康宣教。
问题八 如何促进患者有效排痰？
答：在排痰前，先轻轻咳几次，使痰液松动，再用口深吸一口气，屏气，稍停片刻，短促用力地咳嗽一两次，排出痰液。
问题九 如何促进患者呼吸功能锻炼？
答：①腹式呼吸。②缩唇呼吸。
问题十 如患者痰多病情危重无力咳嗽，应采取什么措施？
答：①翻身叩背。②雾化吸入。③病情允许可进行体位引流。④必要时进行中心吸引装置吸痰法。
问题十一 如患者低氧血症进行性加重并出现二氧化碳潴留，如何处理？
答：①进行无创呼吸机辅助呼吸，必要时进行气管插管，改善引流和辅助通气。②经纤维支气管镜吸痰。
问题十二 根据痰液的性状可以判断患者的身体状况，痰液分为哪几种性状？如患者咳嗽有痰中带血见于哪种疾病？
答：痰液的性状分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。
白色黏痰：见于慢性支气管炎。
脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。
血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等。
铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎
粉红色泡沫痰：见于肺水肿。
恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。
问题十三 氧气疗法的注意事项有哪些？
答：①四防。②严格遵守给氧的操作程序。③用氧过程中注意氧疗的监护。④防止交叉感染。⑤湿化给氧。⑥氧气筒内的氧气不可用空，压力表指针将至0.5MPA时不可再用。
问题十四 氧气疗法的并发症有哪些？
答：①呼吸道分泌物干燥。②呼吸抑制。③吸收性肺不张。④晶状体后纤维组织增生。⑤氧中毒。
【病例资料四】
患者柴某某，性别男，年龄70岁，职业：农民。因“反复咳嗽、咳痰30余年，再伴发咯血1周”入院。患者30余年来反复出现咳嗽、咳痰，伴喘息，好发于受凉后，曾多次住院治疗，每次发作后经抗感染治疗后减轻。1周前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息加重，并出现咯血，为暗红色血痰，约4～5次/天，伴有大量咳黄色脓痰，易咳出，伴胸闷、乏力、纳差，不伴发热、盗汗、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，在当地医院输液治疗6天。体格检查：T37.5℃，P80次/min，R20次/min，BP 151/84mmHg，SPO2 86%（未吸氧状态下）。神志清楚，扶入病房，颈静脉未见充盈，口唇紫绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿罗音。心界无扩大，心率80次/min，节律整齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛，病理征阴性。2017-07-10查血：ABO血型A型，白细胞计数12.35×109/L，血小板计数369×109/L，血红蛋白浓度94g/L；红细胞沉降率14mm/h 。
问题一 根据患者的临床表现和症状，请初步判断患者的诊断？
答：支气管扩张并咯血。
问题二 支气管扩张并咯血的常见病因？
答：（1）支气管-肺感染：婴幼儿百日咳、麻疹。
（2）支气管阻塞： 肿瘤、异物吸入。
（3）先天发育缺陷、遗传因素。
（4）30%病因不明可能是机体免疫功能失调。
问题三 为了明确诊断，需要哪些辅助检查？
答：（1）影像学检查 ：X线胸片、胸部CT、支气管碘油造影。
（2）纤维支气管镜检查。
（3）实验室检查。血常规：WBC、N；痰涂片和痰培养：致病菌。
问题四 如何正确留取痰标本？
答：（1）采集时间以清晨为好。
（2）留取痰标本为减少污染，应先嘱患者漱口再从气管深部咳出痰液吐入无菌容器内。
（3）留取痰标本要使用专用的痰盒。
（4）在治疗期间要在停药后24h后留取。
（5）留痰量不少于3ml。
问题五 支气管扩张有哪些临床表现？
答：（1）慢性咳嗽大量脓痰：
轻度：痰量＜10ml/d 中度：10～150ml/d 重度：＞150ml/d
急性感染时，黄绿色脓痰量每天可达数百毫升。
（2）反复咯血：多数患者有程度不等的咯血。
（3）反复肺部感染：同一肺段反复发生肺炎迁延不愈。
（4）慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血。
问题六 支气管扩张患者的痰液分层特征有哪些？
答：静置后分层特征：上层泡沫，中层混浊黏液，下层坏死组织沉淀物。
问题七 患者出现了咯血，应如何估计咯血的量？
答：（1）少量咯血：指24h咯血量不足100ml者。
（2）中等量咯血，指24h咯血量在100～500ml。
（3）大咯血，指24h咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml。
问题八 咯血最常见的并发症？
答：①窒息。②肺不张。③继发感染。④失血性休克。
问题九 咯血预防窒息的抢救配合？
答：（1）密切观察患者的病情，注意有无咯血及窒息先兆。窒息症兆：咯血突然中断、胸闷、烦躁不安、两眼上翻或直视、出冷汗等。
（2）准备好抢救药品。
（3）发现窒息先兆，头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧；清除血块；机械吸痰；高浓度吸氧；气管插管或气管切开。
问题十 咯血的护理措施有哪些？
答：（1）一般护理。
①大咯血绝对卧床，患侧卧位。②高热量、高蛋白、高维生素饮食，每天饮水1500ml以上。
（2）病情观察。
①咳痰、咯血的颜色、性质、量。②生命体征。③窒息的先兆。④发现窒息先兆立即报告医生，配合抢救。
（3）促进排痰的护理。
①指导有效咳嗽。②体位引流。③遵医嘱用祛痰剂或β2受体激动剂。
问题十一 紧急输血的指征有哪些？
答：①改变体位出现晕厥，血压下降。②失血性休克。③血红蛋白低于70g/ L。
问题十二 体位引流的护理？
答：（1）根据病变部位采取不同的体位引流。
（2）引流时轻拍背部，可嘱其患者间歇深呼吸后进行咳嗽，痰液粘稠者引流前用生理盐水雾化吸入。
（3）引流过程中观察患者病情变化，若患者出现咯血，头晕应立即停止。
（4）引流应在饭前1小时，饭后1～3小时进行，以免引流导致呕吐，引流时间每次15～20分钟，每日2～3次。
问题十三 体位引流的禁忌证？
答：（1）年迈及一般情况极度虚弱、无法耐受所需的体位、无力排除分泌物。
（2）抗凝治疗。
（3）胸廓或脊柱骨折、近期大咯血和严重骨质疏松。
问题十四 支气管扩张并咯血的出院指导？
答：（1）指导患者戒烟。
（2）指导患者有效咳嗽咳痰。
（3）指导患者呼吸肌功能锻炼。
（4）避免受凉，过度疲劳等诱因。
（5）保持室内空气新鲜，多通风多到户外呼吸新鲜空气。
（黄玉兰 周乐红 代 丽）