神经系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
患者，男，72岁，主诉突发言语不清伴左侧肢体无力2天。患者于2017年6月12日中午出现构音不清、左侧肢体无力，伴有饮水呛咳。6月13日加重。无头痛、无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。既往有高血压、糖尿病、冠心病病史，体格检查；右上肢内侧、左股内侧、腹壁有大片皮下瘀斑；神志清楚，构音不清；双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左侧鼻鼻唇沟变浅，示齿口角向右侧歪斜，伸舌偏左，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，肌张力正常；左侧偏身痛觉减退；左侧肢体腱反射较右侧活跃；脑膜刺激征阴性。2017年6月13日头部CT：老年性脑改变，脑内多发缺血灶。血液生化检查：葡萄糖6.62mmol/L，钾2.53mmol/L，血清白蛋白31.3g/L。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？
答：①缺血性脑卒中（脑梗死）。②高血压。③糖尿病。④冠心病。⑤低血钾症。⑥凝血功能障碍。⑦低蛋白血症。
问题二 该患者应该采取哪些治疗措施？
答：治疗应遵循超早期，个体化和整体化的原则。
（1）急性期治疗。
①早期溶栓：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA）和尿激酶（UK）、链激酶等。②调整血压：收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg应用降压药物，控制≤185/110mmHg左右，早期降压24小时内不超过原血压的15%。③防治脑水肿：甘露醇、甘油果糖。④控制血糖：BS＞11.1时，给予胰岛素治疗，控制BS于8.3以下，BS＜2.8时，给予葡萄糖口服。⑤抗血小板聚集：未溶栓的患者应在发病后48h内口服阿司匹林。⑥抗凝、降纤治疗：常用药物有肝素、低分子肝素、巴曲酶。⑦脑保护治疗，清除自由基如依达拉奉。⑧高压氧舱治疗。⑨中医中药治疗：丹参、川芎嗪等。⑩外科或介入治疗。
早期康复治疗。
（2）恢复期治疗。
问题三 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）健康史及相关因素。评估患者的生活方式与饮食习惯：如是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪饮食，有无烟酒嗜好，有无脑卒中家族病史。详细询问TIA发作的频率与表现形式。是否进行正规系统的治疗。是否遵医嘱正确服用降压，降糖，降脂抗凝及抗血小板聚集药物。治疗效果及目前用药情况等。了解患者发病的时间，急缓及发病时所处状态。有无头晕，肢体麻木等前驱症状。
（2）生理状况。①生命体征：监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志。②头颈部检查：双侧瞳孔大小、是否等大及对光反射是否正常；视野有无缺损；有无眼球震颤、运动受限及眼睑闭合障碍；有无面部表情异常、口角
斜和鼻唇沟变浅；有无听力下降或耳鸣；有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力；有无失语及其类型。③四肢脊柱检查：有无肢体运动和感觉障碍；有无步态不稳或不自主运动。四肢肌力、肌张力。④患者大小便情况、睡眠情况、皮肤情况、自理能力评估、跌倒/坠床风险评估等。
（3）实验室及其他检查。①血液检查：血糖、血脂、血液流变学和凝血功能检查是否正常。②影像学检查：头部CT和MRI有无异常及其出现时间和表现形式；DSA和MRA是否显示有血管狭窄、闭塞、动脉瘤和动静脉畸形等。③TCD：有无血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环建立情况。
（4）心理、社会状况。观察患者是否存在因疾病所致焦虑等心理问题；了解患者和家属对疾病发生的相关因素，治疗和护理方法，预后，如何预防复发等知识的认知程度。患者家庭条件与经济状况及家属对患者的关心和支持度。
问题四 该患者需要做哪些辅助检查？
答：（1）血液检查。血常规、血流变、血生化（血糖、血脂、肾功能、电解质）凝血功能、同型半胱氨酸、大小便等。
（2）影像学检查：CT或MRI，TCD，脑血管造影。
问题五 脑血管疾病的危险因素有哪些？
答：（1）不可干预因素。年龄、性别、性格、种族、遗传等。
（2）可干预因素。高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、酗酒、体力活动少、高盐饮食、超重、感染等。
问题六 脑梗死急性期溶栓治疗的适应证及禁忌证有哪些？
答：适应证：（1）rt-PA溶栓3小时适应证：①缺血性卒中导致的神经功能缺损。②症状出现＜3小时。③年龄＞18岁。④患者或家属签署知情同意书。
（2）rt-PA溶栓3～4.5小时适应证：①缺血性卒中导致的神经功能缺损。②症状持续3～4.5小时。③年龄18～80岁。④患者或家属签署知情同意书；则需要额外排除既往卒中史、糖尿病史、年龄大于80岁者。
（3）尿激酶适应证：①缺血性卒中导致的神经功能缺损。②症状出现＜6小时。③年龄18～80岁。④患者或家属签署知情同意书。⑤意识清楚或嗜睡。⑥脑CT无明显早期脑梗死低密度改变。
禁忌证：①近3个月内有重大头颅外伤史或卒中史。②可疑蛛网膜下腔出血。③近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。④既往有颅内出血。⑤颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤。⑥近期有颅内和椎管内手术。⑦血压升高，收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg。⑧活动性内出血。⑨急性出血倾向，血小板计数小于100×109/L或其他情况。⑩48h内接受过肝素治疗且凝血酶原时间（APTT）超过实验室正常值上限。
已口服抗凝药者INR＜1.7或PT＜15秒。
目前正使用凝血酶抑制剂，各种敏感实验室检查异常。
血糖＜2.7MMOL/L；
CT提示多脑叶梗死（低密度＞1/3大脑半球）。
相对禁忌证：
（1）3小时以内相对禁忌证：①轻型卒中或症状快速改善的卒中。②妊娠。③痫性发作后出现的神经功能损害症状。④近2周内有大型外科手术或严重外伤。⑤近3周内有胃肠或泌尿系统出血。⑥近3个月内有心肌梗死史。
（2）3～4.5小时相对禁忌证。①年龄＞80岁。②严重卒中（如NIHSS＞ 25分）。③口服抗凝药。④有糖尿病和缺血性卒中病史。
问题七 什么是脑卒中？
答：脑卒中又称脑血管意外：是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。
问题八 脑梗死的并发症的护理有哪些？
答：常见的并发症：①梗死后再梗死。②梗死后出血。③梗死后脑疝。④梗死后引起的血管性痴呆。⑤梗死后引起的继发性癫痫。⑥应激性溃疡。⑦肺部感染。⑧泌尿系感染。⑨心肌梗塞。⑩肝肾功能不全；电解质紊乱，压疮及深静脉血栓形成；关节挛缩；脑梗死后的精神问题等。
问题九 该患者的健康教育有哪些？
答：（1）疾病相关知识。应告知患者和家属了解本病的基本病因、主要诱因和危害，告知本病的早期症状和就诊时机。脑梗死好发于中老年人常伴有高血压、冠心病、糖尿病等疾病；有吸烟、酗酒史，有高钠高脂等不良饮食习惯；有头痛、头晕等前驱症状，安静、休息时发病，常出现偏瘫、失语、吞咽困难等。
（2）饮食与营养指导。脑梗死患者应摄入低脂饮食、多食蔬菜和植物油，少吃胆固醇含量丰富的食物，如动物内脏、蛋黄和动物油等，动物脂肪含饱和脂肪酸，升高胆固醇与血栓形成有关，易发生卒中，每日植物油限量25g以下。如伴有高血压者，每人每日限盐5g以下，钾能促进排钠。大量的新鲜蔬菜可增加钾的摄入量，钙可减轻钠的升压作用，嘱多食奶类及豆制品。对伴有糖尿病的患者，每日定时适量就餐，日主食不超过300g，对肥胖者应限制饮食，对合并便秘者宜多食含纤维素多的青菜，如芹菜、韭菜及香蕉等。
（3）吞咽困难，饮水呛咳。所有卒中患者在给予饮食前均应确定有无吞咽困难或误吸的危险，简单有效的床旁试验为吞咽水试验。① 保持进食时环境安静、舒适、心情愉快。② 取舒适的进餐体位，进食时至进食后30分钟应抬高床头或取坐位，防止食物反流。③ 选择黏稠、糊状、冻状的软食或半流质食物。可用汤匙每次将少量食物送到舌根，让患者咀嚼后吞咽，饮水呛咳时，尽量减少单纯饮水，而以水泡食物等形式保证进水量。④ 喂食速度宜慢，每次进食量要少，让患者充分咀嚼、慢咽，确定安全吞咽后再喂食。⑤ 喂药时应用汤勺将药片放入舌根处再饮水，以利吞咽，避免使用吸水管吸水。⑥ 如果患者存在营养障碍，可较早给予鼻饲，最初每次给予100 ～ 150ml，无不良反应可逐渐增量至每次300 ～ 400ml，总量应达到每日2500ml。
（4）呼吸道的管理。患者可采用仰卧位，平卧时头应偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞呼吸道，经常变换体位，定时翻身和拍背，加强康复活动，是防止肺炎的重要措施。床旁备吸引装置，出现呛咳、误吸或呕吐应立即取头侧位，及时清除分泌物和痰液，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。
（5）心理康复。脑梗死患者会突然出现偏瘫、失语、丧失生活能力等症状，这会导致患者产生焦虑、绝望、烦躁、担忧等不良情绪。指导家人及朋友在各方面关心、支持和帮助患者，调动其潜在的能力，使患者感受到被尊重、关心、减少和消除陌生感、无助感及焦虑和敌对情绪，以达到配合治疗和护理的目的。
（6）语言功能康复指导。① 脑梗死伴失语者，指导家属朋友多与患者交谈，营造轻松、安静的语言交流环境，让患者克服羞怯心理，大声说话。② 让患者以“是”“否”或摇头、点头来回答问题。③选择有效的沟通方法，如“手势、卡片、唇语、卷舌、鼓腮、吹气、咳嗽”等，进行肌群运动锻炼。让患者喉部发“啊”声等。④ 让患者听常用句的前半句，令其说出后半句，能发音的患者在医护人员的帮助下，对镜子发音，由易到难，由短到长。
（7）瘫痪肢体功能康复指导。①正确体位：教会家属采用正确的体位摆放，包括仰卧位、健侧卧位和患侧卧位的正确体位，要求每2小时翻身一次，并拍背数下，患者取仰卧位时，保持瘫痪肢体功能位置，即肩外展50°内旋50°，屈50°，将整个上肢放一软枕上，放置肩内收，上肢肘微弯曲，腕和手指轻度伸展，手握健身球或纱布卷，患侧下肢及膝关节略屈，在膝下置一小枕，腿外侧放沙袋，以防其外展、外旋，足底置足板以防足下垂和外翻。② 按照由肢体近端到远端的顺序，对患侧肢体进行按摩和被动活动，同时鼓励患者用健肢帮助患肢被动活动，如双手叉握上举训练。③ 体位变化训练：抬高床头30°坐位，患者承受的最长时间超过30分钟后开始训练床边健侧、患侧起坐练习。④ 床边坐位平衡训练：正确坐姿，保持身体平衡，包括躯干前后左右和旋转各项活动。⑤ 步行和上下阶梯训练：随着患者站立平衡和负重能力提高，即可开始迈步训练，平行杠内的训练和上下阶梯的训练。⑥ 日常生活能力训练：如刷牙、进餐、穿脱衣服、如厕、沐浴等指导家属协助患者训练。
（8）生活方式和饮食习惯。指导患者健立健康的生活方式和饮食习惯，戒烟酒、少食肥肉，动物油；克服急躁和容易动怒的不良性格，保持情绪稳定和心态平衡，预防焦虑抑郁而妨碍疾病康复；日常生活不依赖家人，做力所能及的家务，坚持肢体功能训练和适当运动；指导家庭环境的适当改造，如去除门槛、使用坐便器，添置必要的辅助器械等，方便患者日常生活活动。指导患者遵医嘱服药，不可擅自停药、换药、增减药物，尤其是降压药物应坚持长期不间断地服用；定期复查，检测血压、血糖及心电图变化；出现头晕、头痛、外伤、肢体麻木或症状加重时及时就诊。
问题十 什么是病毒性脑膜炎？临床表现有哪些？
答：病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病。临床主要表现发热、头痛和脑膜刺激征。
病因：大多数为肠道病毒感染，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B等，其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病病毒。
临床表现：
（1）全身感染中毒症状。
临床上多为急性起病，前驱期多有发热、恶心、厌食、呕吐、畏光、肌痛等非特异性状。腮腺炎病毒感染常有腮腺及颌下腺肿痛，肠道病毒感染常有皮疹。
（2）神经症状和体征。
可表现为弥散性或局灶性脑损害症状。如：头痛、喷射性呕吐、认知障碍、惊厥、脑膜刺激征等。
【病例资料二】
患者，男性，35岁，5米高处坠落20分钟后由救护车送达医院，院前医生病情交接：患者受伤后当即神志不清，鼾声样呼吸，R9次/min，右外耳道可见新鲜血液流出，口腔内可见咖啡样呕吐物，途中BP90/65mmHg，SPO2 92%，无言语对答，对同刺激表现为肢体伸张，未见明显挫裂伤及开放性伤口，瞳孔3.5mm。光反应迟钝。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？
答：①颅底骨折。②脑挫裂伤。③颅内血肿。④脑内血肿。⑤硬脑膜外血肿。⑥硬脑膜下血肿。⑦脑疝。
问题二 该患者应该采取哪些急救措施？
答：①严密观察病情专人守护（意识、瞳孔、生命体征和肢体活动）。②给予正确卧位（床头抬高15～30度），建立静脉通路。③保持呼吸道通畅。④躁动和癫痫的处理必要时留置胃管、尿管。⑤做好高热的处理。⑥防止脑水肿或脑肿胀。⑦必要时行颅内压检测或及时复查CT。⑧必要时行术前准备⑨及时准备完成抢救记录。⑩安抚患者，做好心理护理。
问题三 若患者突然出现烦躁不安，BP 160/100mmHg，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔可忽大忽小，该患者可能发生了什么病情变化？应该采取那些急救措施？
答：（1）发生了枕骨大孔疝。
（2）处理的原则：①快速输注高渗液体降低颅内压。②保持呼吸道通畅，吸氧。③密切观察呼吸、心跳、瞳孔和肢体活动情况。④完善术前准备。⑤患者出现呼吸、心跳停止时，立即采取胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器或人工呼吸机辅助呼吸。⑥严格记录出入量，注意维持水电解质平衡。
问题四 颅内压检测的方法有哪些？
答：①脑室内测压。②脑膜下测压。③硬膜外测压。
问题五 ICP（颅内压）的分级？
答：①ICP超过15 mmHg为颅内压增高。②ICP＜15mmHg为正常。③ICP15～20mmHg轻度升高。④ICP21～40mmHg中度升高。⑤ICP＞40mmHg重度升高。
问题六 格拉斯哥昏迷计分（GCS）的意义及分型？
答：分别对伤员的运动、言语、睁眼反应评分累计得分作为判断伤情的依据。
轻型：13～15分，伤后昏迷时间小于20分钟。
中型9～12分，伤后昏迷时间20分钟～6小时。
重型3～8分，伤后昏迷时间大于6小时，或在伤后24小时内意识恶化并昏迷大于6小时。
问题七 简述格拉斯哥昏迷计分的方法？
格拉斯哥昏迷计分
问题八 脑脊液漏的护理的重点？具体措施有哪些？
答：重点是使漏口早期闭合，预防颅内逆行性感染。
具体措施是：
（1）保持头高位，借重力作用，促使漏口早期闭合。
（2）脑脊液漏口局部护理 保持局部清洁，每天清洁、消毒鼻前庭或外耳道两次，避免棉球过湿导致液体逆流颅内；在外耳道口或鼻前庭输送放置干棉球或纱块，棉球或纱块渗湿后及时更换，记录24小时浸湿的棉球或纱布块数，统计漏出的脑积液量。
（3）禁忌鼻腔及外耳道的堵塞、冲洗和换药；脑脊液鼻漏者，严禁经鼻腔插胃管、吸痰及鼻导管给氧，禁忌做腰椎穿刺。
（4）避免用力咳嗽，打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压突然升降导致气颅或脑脊液逆流。
（5）根据医嘱预防性使用抗生素、破伤风抗毒素或破伤风类毒素。
问题九 颅内血肿应做好哪些预防性安全护理？
答：（1）及时正确评估患者，拉起床旁护栏，将防止发生意外的警示牌挂在患者床头，提示护士及看护人员，保护患者，警惕意外发生。
（2）躁动护理。预见性识别患者，及时性约束带保护，松紧适宜，约束固定的四肢定时松解，观察腕、踝部位的皮肤病记录。对严重躁动者除约束四肢外，再用被单约束躯干及双下肢。必要时，遵医嘱适当使用小剂量镇静剂，以不影响病情观察为度。患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静、嗜睡状态时，应提高警惕，观察、判断是否有病情变化。
（3）对意识不清的患者，应防外界热源、致冷物质的伤害，如热水袋、电热毯、冰袋、冰毯。
（4）异常行为护理。颅内损伤后有部分患者可出现精神障碍，外伤性谵妄主要表现为意识障碍、定向不良、思维迟缓、注意力不集中、幻觉、恐惧、焦虑等；外伤性遗忘有顺行性和逆行性，护士主要观察其行为，预见性地判断患者有无危险，立即采取安全保护措施。
问题十 颅内血肿并发症有哪些？采取哪些预防措施？
答：（1）高热，常见脑干下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系或颅内感染等。高热易造成脑组织的相对缺氧，会加重脑的损害，及时、有效降温尤为重要。常用降温方法有物理降温和药物降温、局部降温和全身降温。常采用简单易行的方法（局部性物理降温），如用冰袋行大动脉冷敷，或行头部置电子冰帽降温。也可选用快速降温法（全身性物理或药物降温法），如全身温水擦浴或静脉输注冰液体，现代化的电子冰毯床降温。但对体温过高行物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法，遵医嘱静脉滴注氯丙嗪和异丙嗪各25mg或50mg。护理中注意要严密观察体温变化并记录，体温38℃时行物理降温，＞39℃行电子冰帽或静滴冰盐水。降温速度不宜过快，以防引起虚脱，同时注意静脉补液，维持水电解质平衡，加强口腔及皮肤护理，并维持休息。
（2）外伤性尿崩症，常见下丘脑受损所致。典型临床表现多尿，口渴，每天尿量＞4000ml，尿比重＜1.005。护理中要准确记录24小时尿量；尿量连续两小时超过200～250ml，要及时通知医师，给予神经垂体素或神经垂体粉行对症处理；动态监测电解质，注意补钾，常规1000ml尿量补充氯化钾1g。同时注意观察有无容量不足的先兆表现，要有预见性的观察和判断。
（3）急性神经源性肺水肿，可见于下丘脑和脑干损伤。主要表现为呼吸困难、血性泡沫痰、肺部布满水泡音；血气分析PaCO2升高，PaO2降低。给予头高足低位，以减少回心血量；给予氧气湿化瓶加入95%乙醇的40%～60%氧气吸入，以消除泡沫；必要时行气管切开，最好用呼吸机辅助呼吸，行呼吸终末正压换气；给予呋塞米40mg、地塞米松10mg、毛花苷丙0.4g和50%葡萄糖40mg静脉注射，以增加回心血量，改善肺循环和减轻肺水肿。
（4）出血，多发生在手术后24～48小时内。表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高或脑疝症状。手术后应严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动及引流液情况，避免增高颅内压的因素。一旦发现患者有颅内出血征象，应及时协助医师，并做好再次手术的准备。
（冉小燕 杨文梓 杜天平）