中医中西医危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料】
患者：汪⋆⋆，女，71岁，农民，反复发作多饮、多食、多尿10年，再发加重3天，伴口干、小便量多，患者入院前1天持续出现头昏，伴头顶部胀痛，并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。既往有高血压病病史7年，最高血压190/100mmHg，现服用药物后，血压控制尚可。无心慌、胸闷，无四肢麻木、足部溃疡、视物模糊，起病以来，精神、体力不振，大便干，夜寐欠安。入院查体：T36.5℃，P80bpm，R20cpm，Bp140/90mmHg。心电图提示窦性心律，入院查空腹血糖：21.02mmol/L；脑钠肽：901.20pg/ml，尿蛋白2+g/L，隐血2+，酮体1+，二氧化碳15.8mmol/L，肝功能、大便常规示正常。
问题一 根据患者的临床表现、症状，你初步判断可能是什么诊断？
答：①消渴。②高血压3级，极高危组。
问题二 根据患者的病例资料，你分析该患者的消渴诊断属于中医辨证分型中的哪一种？依据是什么？
答：消渴属于中医辨证分型中的“气阴两虚”型，依据是：患者表现为咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘，舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。
问题三 若患者目前出现头痛、恶心呕吐、腹痛腹胀、呼吸深快有烂苹果味，进而烦躁不安、谵妄，你评估患者出现了什么并发症？应该怎么处理？
答：患者出现了酮症酸中毒，处理措施：
（1）立即遵医嘱补液，输液速度应快，如患者无心力衰竭，开始补液时在2h内输入1000～2000ml液体，以便迅速补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、尿量、末梢循环等决定输液速度。注意使用生理盐水，不能给葡萄糖注射液，当血糖降至13.9 mmol/L时改为5%葡萄糖加入短效胰岛素，并相应调整胰岛素剂量。
（2）小剂量胰岛素治疗：每小时每公斤体重0.1U胰岛素加入生理盐水持续静滴，常用4～6U/h，达到血糖快速、稳定下降。尿酮体消失后，调节胰岛素剂量，或改为皮下注射，恢复平时治疗。严密监测血糖变化。
（3）严密监测生命体征，纠正电解质、酸碱平衡失调 ，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素输入。
（4）患者绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发感染。
（5）做好护理记录，防治诱因。
问题四 消渴患者的中医治疗方案有哪些？
答：（1）内服中药。
（2）注射用药。
（3）中药枕。
（4）特色中医理疗技术：如针刺疗法、中药泡洗；耳穴贴压（耳穴埋豆）；穴位贴敷；艾灸；穴位按摩；中药保留灌肠等。
问题五 在患者内服药物时，护士该如何做好服药指导？
答：（1）严格遵医嘱用药，观察用药后反应。
（2）中药汤剂根据证型予温服或温凉服；中西药之间间隔30分钟以上。
（3）汤剂类：肝胃郁热证、胃肠实热证、气阴两虚证、阴虚火旺证者宜温凉服；阴阳两虚证者宜温服。
（4）口服降糖药注意服用时间、方法及不良反应。
问题六 患者在进行普通针刺时，会有哪些针刺意外情况出现？
答：①晕针。②滞针。③弯针。④断针。⑤血肿。⑥气胸。⑦红肿、瘙痒。
问题七 当患者在针刺过程出现头晕目眩，面色苍白，心慌气短，出冷汗，恶心呕吐，血压下降，脉沉细时，你考虑该患者出现了什么情况？你该如何处理？
答：该患者出现了晕针，处理：应立即停止针刺，将已刺入的针全部取出，使患者平卧，头稍放低，松开衣带，注意保暖，轻者静卧片刻，给饮热茶，闭目休息，即可恢复。重者，用指掐或针刺人中、合谷、足三里、内关、涌泉、中冲、灸百会、气海、神厥等穴位，或配合其他现代急救措施。晕针缓解后，仍需适当休息。
问题八 常见的危急值有哪些？
问题九 消渴患者的慢性并发症有哪些？
答：（1）心血管病变：最严重而突出的并发症。糖尿病易伴发动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑病、肢体动脉硬化。肢体外周动脉硬化以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足可致肢体坏疽。微血管病变表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，典型改变包括微循环障碍等。
（2）糖尿病肾病：是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因。表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能减退以致肾衰竭、尿毒症。
（3）神经病变：累及中枢神经及周围神经。周围神经多见，为对称性，下肢较严重。如肢端感觉异常，伴麻木、烧灼、针刺感或踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。后期有肌力减弱和瘫痪。
（4）眼部病变：糖尿病性视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现，多发于病程超过10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。另外可致白内障、青光眼等。
（5）糖尿病足：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足。
问题十 当该患者在后期出现视物模糊、皮肤瘙痒等症状时，你该如何给予生活指导？
答：（1）对于视物模糊患者，应告知患者：
①注意视力变化，定期检查眼底，减少阅读、看电视及使用电脑，宜闭目养神，饮用菊花茶或银杞明目汤等。②按摩睛明、四白、丝竹空等穴位以辅助通络明目。③遵医嘱予珍珠明目液滴眼或中药眼部雾化以改善症状。④评估跌倒高危因素，落实防跌倒措施。
（2）对于皮肤瘙痒患者，应告知患者：
①指导患者洗澡忌用刺激性强的皂液，洗后皮肤涂抹润肤露，穿棉质内衣，避免搔抓、热水烫洗；修剪指（趾）甲；瘙痒甚者，遵医嘱予以清热燥湿洗剂，如苦参、苍术、黄柏、白花蛇草、连翘等煎汤外洗，亦可涂尿素乳膏防止皮肤干燥。②饮食宜清淡，少食辛辣油腻及海鲜之品。
问题十一 胰岛素使用不良反应有哪些？怎么预防？
答：（1）低血糖反应。一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，表现为心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，严重时抽搐、昏迷。
预防措施：护士充分了解患者降糖药物种类，告知患者不可随意更改剂量，活动量增加时及时加餐。应用胰岛素治疗时，应从小剂量开始用，监测血糖，根据血糖情况逐渐增加剂量，老年患者血糖不宜控制过严，避免发生夜间低血糖。普通胰岛素注射30分钟内进餐，指导患者随身携带糖块、饼干，以便应急。
发生低血糖急救措施：尽快给予补充糖分，解除脑细胞缺糖症状，可给予高糖口服、含糖饮料、饼干等，15分钟后检测，如仍低于2.8mmol/L，则继续补充，神志不清者静脉滴注50%高糖40～60ml，清醒后进食，预防再度昏迷。
（2）过敏反应。局部瘙痒，很少见，出现则应立即停止、更换。
（3）皮下脂肪萎缩或增生采用多部位注射可预防，发生后停止该部位注射可缓慢恢复。
（王传秀 唐 双 赵国森）