感染性疾病危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料】
张⋆，男性，62岁，患者自诉1小时前无明显诱因便血，色暗红，量约300ml，伴乏力、头晕等不适，无发热、腹痛，无恶心、呕吐，无心慌、气促，急来我院就诊。20年前反复乏力就诊肝功异常诊断为“病毒性肝炎”后患者症状时有反复，因上述症状再发并腹胀B超诊断为“肝硬化腹水”，住院行护肝利尿对症治疗好转出院，2006年因“上消化道大出血”再行“食道胃底结扎及脾切除术”。其后多次因“肝炎肝硬化乙型代偿期并上消化道出血、腹膜炎、肝性脑病”等住院治疗。
查体：T：36.5℃，P：78次/min，R：19次/min，BP：103/71mmHg神志清楚，精神欠佳，慢性病容，皮肤及巩膜无黄染，肝掌阳性，胸前可见蜘蛛痣，腹部稍隆起，左肋缘下可见一长约15cm手术疤痕，肝肋下未及，脾已切除，肝上界右锁骨中线第5肋间，肝区轻叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音活跃。
问题一 患者可能是诊断？
答：肝炎肝硬化乙型失代偿期并，①消化道出血；②肝性脑病；③肠道感染。
问题二 护士接诊时患者发生呕血如何紧急处理？
答：（1）保持呼吸道通畅：立即清除口腔分泌物，呕吐时头偏向一侧，防止窒息。
（2）立即通知医生，给予吸氧、心电监护，准备好抢救用物。
（3）迅速建立静脉通路，遵医嘱抽血交叉，给予输血及止血药物。
（4）严密监测生命体征及意识变化，准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，如有异常及时报告医生。
（5）做好心理护理，关心安慰患者。
（6）做好护理记录。
问题三 患者发生呕血或黑便，护士如何评估出血量？
答：（1）5ml—大便隐血试验阳性。
（2）50～70ml—肉眼可见黑便。
（3）200～300ml（胃内积血）—呕血。
（4）400ml及以上—出现全身症状（头晕、发热、心悸、眼花、畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快血压下降、 皮肤苍白等，循环血容量10% ～ 15%）。
（5）800 ～ 1000ml—急性周围循环衰竭。
急性周围循环衰竭表现：脉搏细速、血压下降、呼吸急促、神志淡漠、休克等，循环血容量20%。
问题四 肝硬化并发症有哪些？
答：食管胃底曲张静脉破裂出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征。
问题五 患者突然出现意识模糊，呼之不应，判断患者出现哪种并发症，护士如何处理？
答：（1）此患者可能发生了肝性脑病。
（2）护士应立即通知医生，同时做好抢救准备，做到以下几点：
①病情观察：密切观察患者意识及生命体征的变化。对患者的性格改变和行为异常应加强观察，及时配合医生处理。②昏迷患者取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠阻塞呼吸道或误吸。加强基础护理，加床档保护，防止跌倒坠床发生，给予氧气吸入。③遵医嘱使用抗肝脑药物。④尿潴留患者给予留置导尿，并详细记录尿量、颜色、气味。⑤给患者做肢体的被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩、关节僵硬。⑥必要时行人工肝血浆置换，促进毒素代谢。
问题六 肝性脑病分几期？有哪些表现？
答：根据意识障碍程度、神经系统改变和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：
一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。
二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑翼样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。
三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑翼样震颤，脑电图异常。
四期（昏迷期）神志完全丧失，整理不能唤醒，无扑翼样震颤。 浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低。
问题七 继发性腹膜炎的观察要点？
答：（1）腹痛为主要症状，呈持续性痛、较剧烈，活动身体时痛加重，但仍以原发病源处为主。
（2）恶心、呕吐，早期反射性呕吐胃内容物，晚期呕吐频繁，量多，含胆汁或粪便。
（3）中毒症状，表现为高热、大汗、口渴、脉速等，重症可出现感染性休克。
（4）腹膜炎三联征：腹胀、腹肌紧张、压痛和反跳痛。
（5）肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
（6）体温升高、脉率变快、中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
问题八 肝硬化代偿期和失代偿期如何界定？
答：肝硬化常依据是否存在活动性肝炎，肝功能有否衰竭，门静脉高压是否已经形成而分为代偿期肝硬化和失代偿期肝硬化。
（1）代偿期肝硬化：也称之为早期、隐匿期或静止期肝硬化。患者虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀等症状，但无明显肝功能衰竭表现，一般血清白蛋白≥35 g/L凝血酶原活动度多大于60%，血清丙酮酸氨基转移酶（ALT）及天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻度升高，γ-谷氨酰转肽酶也可轻度升高。患者虽然可有门静脉高压症的表现，如轻度食管静脉曲张，但不出现腹水、上消化道出血及肝性脑病。
（2）失代偿期肝硬化：亦称之为中晚期或活动期肝硬化。患者有明显肝功能衰竭表现，如血清白蛋白＜35g/L，且白蛋白与球蛋白比值小于1，黄疸明显，胆红素＞35μmol/L，ALT及AST可以明显升高，也可以正常。凝血酶原活动度小于60%，此时患者可出现腹水、上消化道出血及肝性脑病。
问题九 责任护士如何进行有效的健康指导，避免和诱发肝性脑病的发生？
答：（1）禁用对肝有损害药物如催眠镇静药、麻醉药等。
（2）维持水电解质、酸碱平衡。避免快速大量放腹水，防止有效血容量减少，大量蛋白质丢失及低钠血症，也要防止大量输液引起稀释性低血钾、脑水肿，加重肝脏损害和意识障碍。
（3）防止感染，遵医嘱及时准确使用抗生素。
（4）防止便秘，可采用灌肠和导泻的方法清除肠道内毒素。
（5）积极预防和控制上消化道出血，消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后应积极清除肠道内积血。
（6）禁食或限食者应避免发生低血糖，葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料，低血糖时能量生成减少，脑内去氨活动停滞，氨的毒性增加。
问题十 如何对肝性脑病患者进行饮食指导？
答：（1）减少饮食中蛋白质的供给量，在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭等。
（2）昏迷患者以鼻饲25%葡萄糖液供给热量，以减少体内蛋白质分解。注意胃排空不良时停止鼻饲，改用静脉补充。
（3）患者神志清楚后，可逐步增加蛋白质饮食，20g/d以后每3 ～ 5日增加10g.但短期内不能超过40 ～ 50g/d，以植物蛋白为宜。因植物蛋白含支链氨基酸较多，能增加肠道氨的排泄。
问题十一 如何指导肝硬化患者改善营养状况？
答：（1）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食为宜。并根据病情变化随时调整。蛋白质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、瘦肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质。食管静脉曲张时忌进食粗糙、坚硬及带骨食物，以防损伤曲张静脉致出血。
（2）腹水者限制水钠摄入食盐每日1.5 ～ 2.0g/d，进水量限制在每日1000ml左右。
（3）遵医嘱静脉补充营养，如复方氨基酸、白蛋白或新鲜血浆以纠正低蛋白血症。
问题十二 如何指导患者控制和减少腹水的形成？
答：（1）注意休息，适当的活动。休息时平卧位，增加肝肾血流灌注，下肢水肿者抬高下肢。
（2）补充营养，纠正低蛋白血症，饮食以植物性蛋白为宜，必要时输蛋白或血浆，限制液体和钠的摄入。
（3）定期测量腹围和体重。注意标记腹围测量部位，每次在同一部位、同一体位、同一时间测量。
（4）按医嘱使用利尿剂并观察效果，防治水电解质平衡紊乱，记录24小时尿量。
问题十三 腹水浓缩回输术术前、术中、术后护理？
答：（1）术前。①关心体贴患者，耐心讲解腹水浓缩回输的优越性及治疗原理，以消除患者的紧张心理，更好地配合治疗。②治疗前嘱患者排空膀胱，认真测量患者体重、腹围、血压、脉搏，并做好记录。同时做好各种物品的准备。
（2）术中。①术中严格无菌操作，密切观察病情变化。②腹水回输过程中密切观察患者的面色、神志变化，每30min测BP、P、R各1次并记录，以防止休克及肝昏迷的发生。③保持各管道通畅，防止扭曲、受压、脱落、折叠。④引流速度不宜过快，准确及时记录腹水引出量、超滤量，观察引流腹水性状，观察穿刺局部有无渗血渗液；腹水回输时，观察内瘘针周围有无隆起，以防针头脱出、腹水入皮下。
（3）回输后护理。①注意观察穿刺处渗血渗液，治疗后立即用腹带包扎腹部，防止腹水外渗。②指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐饮食，适当控制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水过速增长。③肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水浓缩回输又是在肝素化下进行，因此，治疗后密切观察有无出血倾向。④腹水经过长时间体外循环，易发生感染，治疗后要监测体温变化。
（杜 鹃 李秀婷 王珊珊）