运动系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
胡某，男，34岁，工人，患者诉今天上午10：30左右高处坠落，颈部、右肩部着地，无明显昏迷，颈部、四肢活动障碍，感四肢麻木，恶心、未呕吐。颈后压痛，胸腰椎未及明显叩痛，双肩部压痛，四肢关节被动活动无明显受限，四肢肌力0级，肌张力减退，双上肢感觉过敏，双下肢感觉减退，双侧肱二头肌腱反射未引出，肱三头肌腱反射未引出，双侧膝反射、双侧跟腱反射未引出，病理反射未引出。T 36.6℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 100/60mmHg。
问题一 根据患者临床表现症状，你初步判断患者可能是什么诊断？
答：颈椎骨折并截瘫。
问题二 为进一步明确诊断，还应该进行哪些检查？有何区别？
答：CT：对深部的骨关节和软组织分层显像，显示早期破坏性病变，鉴别脊柱的感染和肿瘤。可明确分离骨片情况。
MRI：检查软组织、肌肉、神经根和脊髓病变。
X线：可确定病变的起始位置，提供病变基本情况，如部位、程度等。
问题三 颈椎骨折根据部位不同有哪些分型？其各分型有哪些临床表现？
答：（1）颈上段骨折（颈1至颈3）多见于外伤病例，脊髓完全受损者，多死于现场，临床所见病例多为不全性脊髓损伤，临床表现如下。
①运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理性反射。②感觉障碍：其根性痛以枕及颈后处为明显，面部亦可有感觉障碍。③呼吸障碍：视膈神经受损程度不同而表现为呃逆、呕吐、呼吸困难或呼吸麻痹。
（2）颈中段骨折（颈4至颈6处）：此段为颈椎外伤及颈椎病好发部位，主要临床表现如下。
①运动障碍：此段脊神经所支配的肌肉（肱二头肌、提肩胛下肌、冈上肌及冈下肌等）呈下运动神经元瘫痪。②感觉障碍：根性痛多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指。③反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进。
（3）颈下段骨折（颈7至胸1处）。
①运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及。②感觉障碍：根性痛多位于前臂及手指，以中、小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退或消失。③反射：肱三头肌反射、桡反射及指屈反射可减弱或消失。
问题四 骨折现场急救的处理原则是什么？骨折临时固定注意事项？
答：原则：抢救生命，处理伤口，固定骨折部位，减轻疼痛，勿随意搬动。
（1）若有开放性骨折，应先用干净毛巾、手帕、布料等覆盖伤口，再用夹板固定。
（2）夹板固定时需在夹板下放置毛巾或敷料做衬垫，避免直接压迫神经及皮肤。
（3）夹板长度应当能将骨折部位上下两个关节同时固定。
（4）夹板松紧适度，保证血液循环，肢体末端暴露。
（5）固定前不要无故移动伤肢和伤员。
（6）如有骨片露出，不能放回伤口内，以免使伤口感染，也不能去除骨片，应妥善保管，由医生处置。
（7）固定后伤肢注意保暖。
问题五 颈椎骨折合并脊髓损伤治疗的目的是什么？治疗方案有哪些？
答：颈椎损伤患者治疗的目的是恢复脊柱稳定性，维持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形。
其治疗方案包括以下几个方面。
（1）颈椎制动，妥善固定颈椎防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤，采用轴线式翻身法翻身，一般选用颅骨牵引。
（2）药物治疗，包括①肾上腺皮质激素，常用地塞米松，合理应用甲泼尼龙冲击疗法也有较好的效果。②脱水剂，如甘露醇。③神经营养药，如甲鈷胺、神经节苷脂等。
（3）全身治疗，包括①吸氧，保持呼吸道通畅。②维持血液循环，保证收缩压在90mmHg以上。③维持水电解质平衡，保证营养。④防治并发症。
（4）手术治疗，手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。
（5）康复治疗，包括①高压氧治疗以改善脊髓缺氧。②肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强的训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作。（例如卧位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）
问题六 截瘫患者有哪些常见的并发症？如何护理？
答：截瘫的常见并发症有压疮、便秘、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肌肉萎缩等。为了更好地照顾截瘫患者，须加强以下几个方面的护理。
（1）预防压疮。
及时行患者的压疮危险因素评分，按压疮危险性等级进行护理。将患者置于气垫床上，2～3h翻身一次以避免皮肤长期受压，必要时予以局部喷涂赛肤润按摩及美皮康外敷，加强观察及交接班，鼓励患者保证足够的营养摄入，提高机体抵抗力。
（2）预防肺部感染。
①定期行室内空气消毒，每天开窗通风半小时，保持室内清洁卫生，严格控制陪护及探视人数。②呼吸训练：卧床期间鼓励患者每小时重复做深呼吸5～10次。呼吸训练可保证所有可利用的呼吸肌都得到均衡使用，使肺的各部分得到适当的通气。呼吸训练应从缓慢、放松的膈式呼吸开始，逐渐过渡到用手法将一定阻力施加于患者膈肌之上的呼吸方式。最后，当患者试图保持良好的膈肌活动度时，给患者腹部增加一定的重量，每次训练15min。③胸部物理治疗：采用一定的手法振动和叩击患者胸背部，每4h进行1次辅助排痰。④助咳技术：将手掌放在患者剑突下并用一个向内、向上的动作对患者腹部加压，以使患者腹肌收缩，从而增加咳嗽力量，这个动作应和患者用力呼气相协调，可与雾化吸入和负压吸引配合使用。
（3）预防尿路感染。
①如病情允许，保证每日饮水量在3000ml以上，尿量在1500ml以上，尿液应清亮。②注意会阴部的清洁，尤其是女性，在月经期应注意加强个人卫生。③留置导尿管期间，每日行会阴擦洗2次。④每周更换一次导尿管，硅胶管可酌情延长，注意无菌操作。
（4）预防肌肉萎缩、关节僵硬畸形等。
每天做肌肉按摩和关节活动4次预防肌肉萎缩和关节畸形发生，足部用软枕支垫或穿“丁”字鞋使踝关节保持90度位置，预防足下垂畸形。双上肢进行抓握、上举等功能锻炼，双上肢进行主动或被动的关节伸屈活动及肌肉按摩，逐步进行翻身、坐床、平衡、转移、坐轮椅等功能锻炼。
（5）深静脉血栓。
①抬高下肢，使其与床面形成20°-30°角，避免将软枕单独垫在患者腘窝下或小腿处，防止深静脉回流障碍。②补足液体，并建议患者多饮水，使血液得到稀释，避免脱水而增加血液黏稠度。③观察下肢的血液回流情况，如皮肤颜色、温度、肿胀程度。④鼓励患者早期行肢体活动及功能锻炼，截瘫患者以被动运动及按摩为主，以促进下肢静脉血液回流。
问题七 肌力分几级？现在患者经过治疗后下肢能在床上平行和上下移动，单不能对抗阻力，患者肌力是几级？
答：肌力分6级。Ⅲ级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面）。
问题八 现在为改善患者神经功能情况，遵医嘱行甲泼尼龙冲击疗法，治疗期间应注意观察的问题？
答：（1）治疗时间：尽量避免在麻醉、昏迷、神志不清的状态下应用。
（2）准备工作：了解患者有无消化性溃疡、高血压病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等病史。建立2条输液通路，保证输液通畅，采用输液泵以更好的控制输液速度。
（3）持续输液：在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通路，甲泼尼龙的输注必须持续，如果输注中断，则需按照原始时间表重新计算滴注时间以保证药物的治疗效果。
（4）心电监护：由于物质代谢和水盐代谢紊乱，交感肾上腺索能神经敏感性增强，甲泼尼龙治疗期间可能会引起心律失常，甚至猝死。所以自患者用药开始至用药后3天，常规进行心电监护，备好抢救车、肾上腺素等，有条件者床旁备除颤仪。
（5）观察并发症：大剂量甲泼尼龙治疗期间，有可能引起各系统紊乱，须密切观察患者表情，观察有无并发症的出现。
（6）循环系统：代谢紊乱、水钠潴留可引起高血压。观察患者血压波动，及时纠正电解质紊乱，维持内环境稳定。
（7）消化系统：可致应激性溃疡。密切观察患者有无反酸、呕吐症状，观察呕吐物及大便的颜色及性状，必要时行大便隐血试验。常规应用护胃药，使用前静推奥美拉唑。
（8）呼吸系统：可诱发严重肺部感染。治疗期间加强基础护理，保持病室空气流通，限制探视时间和人数，防止交叉感染，指导患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，加强翻身拍背次数，防止呼吸道感染，必要时给予雾化吸入、气道湿化及吸痰。
（9）代谢内分泌系统。
①电解质紊乱：记录24h液体出入量，避免使用大剂量利尿剂，根据生化检查结果及时纠正低钠、低钾。②诱发高血糖：注意监测血糖，静脉补液适当胰岛素对抗。予以易消化、高蛋白、富含维生素饮食，适当控制糖量的摄入。
（10）预防其他部位的感染：每天会阴护理2次，定时更换引流袋。注意观察小便的量、色、质等，发现异常及时报告医生处理，做好口腔护理，鼓励多饮水，患者出汗后及时擦浴、更衣，防止受凉。
（11）精神方面：观察患者冲击疗法后是否有失眠、欣快感、抑郁等精神变化，对原有癫痫等精神病史的患者需要减少冲击疗法的剂量和抗精神病药物的剂量。
（12）远期影响。
骨质疏松症：补充钙及活性维生素D3。
股骨头缺血性坏死：定期观察/随访。
问题九 你评估患者有哪些安全风险？
答：坠床、压疮、神经损伤、烫伤、下肢深静脉血栓形成、呼吸道梗阻、管道滑脱。
问题十 如何做好患者术前护理？
答：（1）心理护理：颈椎手术由于手术部位的特殊，患者担心手术会影响说话、进食，术后效果不满意及疼痛等。极易产生恐惧焦虑，悲观等心理反应。护士要针对患者出现的心理反应进行护理。向患者及家属说明手术的必要性，介绍手术期间无痛及术后镇痛持续时间及止痛方法，使患者有充分的心理准备，以良好的心理状态配合治疗。
（2）一般护理：术前一日洗澡，术前禁食水。
（3）术前训练：无论哪种术式，由于术中和术后的患者体位等特殊要求，必须在术前认真训练，以使其适应，避免因此而影响手术的顺利进行及术后康复。训练内容包括：
①床上肢体功能锻炼。主要有上、下肢的伸屈，持重上举及手足活动，这种训练既有利于术后患者的功能恢复，又可增加心搏量，从而提高患者术中对失血耐受力。②训练床上大小便。在床上进行适应性训练，以减少术后因不能卧床排便而发生尿潴留及便秘。③俯卧位卧床训练。颈后路手术患者俯卧位的时间较长，易引起呼吸道受阻。术前必须认真训练以便其能够适应，训练应循序渐进，开始每次10～30分钟，每日2～3次，以后逐渐增至每次2～4小时，每日2～3次。④气管食管推移训练。这种训练主要用于颈前路手术，因前路手术的入路是经内脏鞘（包在甲状腺，气管及食管三者外面）与血管神经鞘间隙抵至椎体前方，术中需将内脏鞘牵向对侧，以暴露椎体前方（或侧前方）术前教会患者用自己的2～4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，可以用另一手牵拉，将气管推过中线，开始每次10～20分钟，逐渐加至每次30～60分钟，每日2～3次，持续3～4周。颈短体胖者应加长时间，患者自己不能独立完成时可由护士或家属协助，这种训练可刺激气管引起反射性干咳，护士必须向患者或家属解释其重要性，达不到要求，可致术中损伤大，出血多，影响手术正常顺利进行。如强行手术易引起食道或气管损伤。
问题十一 患者如果行前路手术，会出现哪些并发症？有哪些症状？
答：（1）颈深部血肿：颈部肿胀，呼吸困难，四肢麻木进行性加重；如引流液大于100ml/h，且有鲜红或暗红色血性液体引出连续3小时，考虑有活动性出血。
（2）喉头水肿：呼吸费力，吞咽困难、张口呼吸、紫绀等。
（3）神经损伤：喉上神经损伤饮水呛咳；喉返神经损伤声音嘶哑。
（4）植骨块脱落、移位：颈部疼痛不适或有神经症状。
（5）睡眠型窒息：睡眠时出现呼吸障碍，甚至窒息。
问题十二 如何指导患者进行康复锻炼？
答：（1）功能锻炼应与治疗同时进行，可行推拿、按摩、被动活动四肢各个关节，向心性按摩大小腿肌肉，3 ～ 5次/天，30分钟/次，不做锻炼时，应将四肢各个关节置于功能位，保持踝关节90°位，预防足下垂畸形。功能锻炼肢体能活动的患者均要求做主动运动，以增强肢体肌肉力量，对肢体不能活动者，应协助并指导其家属做好各关节的被动活动，以防肌肉萎缩和关节僵硬。功能锻炼根据脊髓受损的程度、运动感觉功能情况，以及患者的年龄、体质，进行功能康复评估，确定功能锻炼目标。术后第1天，开始进行患者的肩、肘、腕、手指、下肢的髋膝踝和足趾的主被动功能锻炼，目的是促进神经和肌肉的恢复，增加血液循环，防止静脉血栓形成。术后3 ～5 天可带颈围下地活动，进行四肢肌力训练、坐位和站立位平稳训练、步行功能训练、膀胱功能和大便功能训练以及日常生活活动能力等训练。活动顺序是：平卧时先带好颈围、床上坐起、床边站立、有人协助离床、自己行走。要循序渐进练习，保持头颈部中立位，避免突然转动头部。术后8 ～ 12周时，行颈、肩部轻手法按摩和颈部肌肉的等长收缩训练，逐步加强颈部的肌力。脊髓型颈椎病脊髓受压损害后，可造成脊髓病手指间肌麻痹，致手指并拢及握拳障碍。因此，主要应锻炼手的捏与握的功能。方法有拇指对指练习，手握拳然后用力伸指，手指练习外展内收，用手指夹纸，揉转石球或核桃，捏橡皮球或拧毛巾。
（2）泌尿系统的康复，目前常采用手法训练，在拔除导尿管后，要定时按摩下腹部膀胱区，由轻到重从下腹部慢慢向下推按，直到膀胱内尿液全部排出为止。也可采用间歇性导尿，间歇性导尿可使患者相对处于不带导尿管状态，以便膀胱周期性扩张刺激膀胱功能的恢复。
（3）呼吸系统的康复，应每天勤做深呼吸和有效咳嗽，预防感冒。
（4）胃肠功能的康复，如患者无明显腹胀，应尽可能在伤后1 ～2天开始进食，并辅以静脉营养，以维持肠黏膜的完整性和免疫功能。鼓励患者保持每日饮水量在1500ml以上、多食富含粗纤维的蔬菜、水果，教会家属以脐为中心顺时针方向环形按摩腹部3～4次/天，15～30分钟/次，也可给予热敷，养成定时排便的习惯，保证每2～3天解大便1次，必要时可应用润滑剂或缓泻剂。
（5）要防止烫伤、冻伤、跌伤、碰伤等意外伤害，而且要预防自伤、自杀等情况。不可长时间无人陪伴，若暂无人陪伴，各种用具应方便患者拿取，物品放置应牢靠。
问题十三 术后8小时患者突然出现烦躁不安，呼吸费力，你考虑患者出现了什么情况？应如何处理？如何观察？
答：颈部血肿引起的窒息，立即通知医生，切口引流；在手术后48小时，尤其是在12小时内，除严密观察生命体征外，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通畅和引流量是多少，有无呼吸异常，另外要认真听取患者主诉，严密观察，及时巡视。
问题十四 患者术后5天突然出现烦躁不安，面色潮红，SPO2 88%，患者可能发生了什么情况？什么原因？如何处理？
答：呼吸道梗阻。高位截瘫患者因呼吸肌麻痹，长期卧床，呼吸道分泌物不易排出而易发生肺部感染。
因此需要保持室内空气新鲜、对流、温湿度适宜，定期进行室内空气消毒，采用湿式打扫。鼓励患者进行有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，每2小时协助患者翻身拍背，以助排痰。对于气管切开患者应正确吸痰、湿化气道、清洁口腔等护理，用双层湿纱布覆盖气管口，雾化吸入2次/天。护士要有高度的责任心，严格按无菌技术操作。
患者如果持续呼吸浅快，要注意可能发生：呼吸变浅见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力，可导致分钟通气量不足，出现二氧化碳潴留和缺氧。深大呼吸可导致酸中毒，pH值小于7.35。
问题十五 术后一周，患者体温39℃，患者可能出现什么情况？什么原因？如何处理？重点观察什么？
答：中枢性高热。颈椎骨折脱位造成高位截瘫时，可引起体温调节中枢障碍，且植物神经功能障碍影响出汗散热，故可发生中枢性高热，常在伤后一周内出现。
（1）保持病室通风，调节室温20～23℃，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦浴或酒精擦浴，头部置冰帽，腋窝、腹股沟等大血管经过部位放置冰袋。
（2）综合物理降温时注意密切观察病情变化及降温效果，注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有应暂停物理降温。
（3）使用冰袋不得置于前胸、腹部及后颈等部位，因这些部位对冷刺激敏感，以防发生冻疮及反射性心率减慢，腹泻等并发症。
问题十六 术后十天，患者出现倦怠、淡漠、恶心呕吐，电解质显示：钾3.2mmol/L，钠126mmol/L，考虑患者可能出现什么情况？
答：低钾血症，低钠血症；低钠血症多于伤后2～15天发生。
颈髓损伤后使视丘脑下部受到刺激或轻微损伤，植物神经调节发生障碍，迷走神经支配占优势，截痛平面以下血管张力低下，有效循环血量减少，使抗利尿激素分泌增加；住院期间使用速尿、甘露醇脱水治疗发挥利尿作用；受伤后进食量减少导致钠的摄入量减少。
低钾血症患者会出现肌无力。见尿补钾。
问题十七 患者术后14天，责任护士接班时发现患者右下肢肿胀，皮温高，患者诉患肢疼痛，患者可能出现了什么情况？需要完善哪些检查？应如何预防及护理？
答：深静脉血栓。血管彩超。
（1）物理预防：禁烟、低脂饮食、禁止在下肢穿刺、指导患者多饮水，抬高患肢、早期运动等。
（2）机械性预防措施有等级弹力袜，间歇气体加压装置，足底静脉泵、弹力绷带的使用等。
（3）药物预防。一旦血栓形成，患肢应制动，禁止热敷、按摩、膝下不垫枕。保持大便通畅。进行溶栓治疗的同时应监测生命体征，尤其注意呼吸以防发生肺栓塞，定时检査身体其他部位出血情况，患肢情况，定期复査凝血功能。
【病例资料二】
王某，男，61岁，患者于3小时前被车撞倒，自诉右侧肢体着地，诉有头痛、头晕，右肩及左髋、左踝侧疼痛伴左髋关节活动受限，无明显感觉功能异常。拨打120后急送我院急诊就诊，行骨盆正位X线示：左髂骨、髋臼、耻骨下支、右耻骨上下支粉碎性骨折。左踝关节、骶尾椎未见明显骨折。骨盆CT示：左髂骨翼粉碎性骨折。右耻骨上支及左耻骨下支粉碎性骨折。右耻骨下支骨折。
问题一 根据患者临床表现症状，你初步判断患者可能是什么诊断？
答：骨盆多发骨折。
问题二 根据患者临床诊断，护士要做哪些急救处理？
答：（1）及时配合医生迅速准备好一切急救物品，将患者安置于抢救室，平卧硬板床，清理呼吸道，保持气道通畅，立即给予心电监护、吸氧并注意保暖。尽量减少搬动，同时注意观察患者意识变化。
（2）迅速建立两条以上静脉通路，且输液通道应建立在上肢粗直或颈部，而不宜在下肢，以免液体不能有效进入血液循环。及时输血、输液，必要时应行静脉切开，快速、有效地补充液体。
（3）留置尿管并注意观察尿液的颜色、量和性质。
（4）根据病情做血、尿常规及血型、电解质、肝、肾功能等实验室检查，备血。
（5）补液遵循“先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾”的补液原则。
（6）行腹部B超及其他影像学检查，有助于判断有无腹腔脏器的损伤。
（7）迅速有效的止血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为骨松质，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后，患者常出现失血性休克。应及时对骨折部位进行复位固定，防止血管进一步损伤，减轻疼痛。
问题三 骨盆骨折有哪些临床表现？
答：（1）有时可见耻骨联合、腹股沟及会阴部肿胀、皮下淤血。
（2）损伤部位疼痛，肿胀、活动受限及骨擦音。骨盆骨折出血量大时，可出现休克症状。
（3）骨盆分离、挤压试验阳性，耻骨联合有直接或间接压痛。若合并膀胱、尿道损伤则出现血尿或无尿。
（4）肢体长度不对称。
（5）除稳定性骨折外，骨盆骨折除了骨折本身的局部表现的同时，还有由于并发损伤而出现的全身症状，可能较骨折本身更为严重。患者可出现：①失血休克。②腹膜后血肿。③腹腔内脏损伤。④膀胱或后尿道损伤。⑤直肠损伤。⑥腰骶神经丛或坐骨神经损伤。
问题四 为进一步确诊，你觉得还需要进一步做什么辅助检查？
答：（1）X线或CT检查可了解骨折及其类型。
（2）急查腹部彩超，了解有无腹腔脏器损伤。
问题五 骨盆骨折患者的处理原则？
答：严重的骨盆骨折，应注意全身情况，首先处理危及生命的并发症，如出血性休克；其次才是骨折。
（1）非手术治疗。
①卧床休息，骨折骨盆环完整者，无需特殊治疗，仅卧床3～4周即可。②骨盆兜悬吊牵引，适用于骨盆环一处骨折者（包括一侧耻骨上下支、耻骨联合分离、髂关节附近骨折。
（2）手术治疗。
①骨外固定架固定术。适用于骨盆环二处断裂骨折者（包括耻骨上下支骨折或耻骨联合分离及骨盆环多处骨折）。②钢板内固定术。对骨盆环多处骨折，为保持骨盆环稳定，便于临床护理，可考虑切开复位后钢板内固定术。
问题六 患者术后护理措施有哪些？
答：（1）密切观察患者生命体征及神志，予心电监护每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压一次。留置导尿者妥善固定尿管，准确记录尿量。注意患者神志及皮肤黏膜出血征象，发现问题及时通知医生进行处理，并做详细记录。
（2）活动与休息。尽量减少大幅度搬动患者。平卧和健侧卧交替换位，预防压疮。
（3）加强营养。术后继续高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，多吃含粗纤维果胶成分较多的蔬菜、水果，保持大便通畅。
（4）伤口护理。观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况应及时更换，保持敷料清洁干燥。有引流管的，保持引流管的通畅，观察引流液的性质、颜色和量，做好记录。
（5）功能锻炼。不影响骨盆环完整的骨折第2周开始锻炼。
①踝泵练习，用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节。②股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。③腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习在不增加疼痛的前提下尽可能多做可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。④床外股四头肌肌力练习将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下。⑤同时强化上肢肌力以维持基本身体素质为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。
（6）健康指导：由被动活动过渡到主动活动，范围由小到大，由单关节到多关节，由床上活动到床下运动， 循序渐进，逐步适应。
①手术当日需绝对卧床休息，麻醉清醒后即可进行足趾活动和踝关节的背伸、拓屈活动。②术后第二天起进行肌力训练，双上肢的功能锻炼、踝关节屈伸运动及股四头肌 等长收缩训练。③术后1周进行关节活动训练。④术后2周可由卧位改为坐位，逐步下地，可根据疼痛的感觉控制用力程度。运动幅度由小到大，以不引起明显疼痛为宜。开始可扶拐行走，逐渐由部分负重过渡到完全负重（约12周）。⑤出院宣教：医嘱继续合理用药，定期复诊，不适随诊。按康复计划进行功能锻炼。出院后1个月、3个月复查检查内固定有无移位及骨折愈合等情况。
问题七 骨盆骨折有哪些并发症？观察及处理措施有哪些？
答：（1）失血性休克。
护理：①尽量减少搬动，如需搬动时，应由3 ～ 4个人将患者置于平板担架上，动作应协调一致、平缓，以免增加出血和加重休克。
②两条静脉通道补液。骨盆骨折患者并发休克时，均会出现不同程度的低氧血症，因此，应及时给予面罩吸氧，改善缺氧。
③加强生命体征、中心静脉压及尿量的监测。全身情况包括生命体征、意识状态、尿量、皮肤黏膜、甲床毛细血管回流时间、皮肤弹性等，必要时检测中心静脉压、血红蛋白、红细胞计数及血细胞比容等各项指标，以确定是否有休克及程度。导致血容量不足乃至休克的相关因素有：骨盆各骨主要为松质骨，骨折后本身出血较多；其邻近有较丰富的动脉及静脉丛，加之静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后可引起广泛出血。出血量若达1000ml以上，则可能合并有腹腔脏器损伤出血；如合并髂内、外动脉或股动脉损伤，可引起盆腔内更严重出血， 甚至因失血过多而死亡。处理：迅速高流量给氧；快速补液输血；保暖（提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧）。
④正确及时地采集标本，保证化验标本的准确性。
（2）腹膜后血肿。
护理：观察有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音和腹膜刺激征，并定时测量腹围，以判断是否合并有腹膜后血肿、腹腔脏器损伤及膀胱损伤。由于骨折出血沿腹膜后疏松结缔间隙蔓延到肾区或膈下，形成腹膜后血肿，不仅可造成失血性休克，还可引起麻痹性肠梗阻；严重创伤时可合并腹腔脏器损伤，出现腹腔内出血，表现为腹痛、腹肌紧张，腹腔穿刺抽出不凝血；膀胱充盈时易受直接打击或被骨折刺伤而致膀胱破裂，表现为腹痛明显，并有明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛，腹腔可抽出血性尿液。处理：按损伤部位做相应专科处理。在病情稳定后，患者又出现腹胀、腹痛等症状，多为腹腔内血肿刺激而引起肠麻痹或神经紊乱所致，应给予禁食、肛管排气、胃肠减压等处理来缓解症状，同时还应密切观察病情变化。
（3）膀胱、尿道损伤。
护理：观察患者有无血尿、排尿困难或少尿、无尿，以判断其膀胱、尿道损伤情况。如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流入腹膜腔，会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出；如发生尿道断裂情况，患者常表现有尿道出血、排尿障碍、疼痛等。
尿道损伤的护理：①应妥善固定导尿管，以防脱落。导尿管及尿袋应低于身体，每日更换尿袋，每周更换尿管，防止感染。②保持尿管引流通畅，每日用生理盐水250 ～ 500ml进行膀胱冲洗1 ～2次，预防血块及分泌物堵塞尿管。③鼓励患者多饮水，以利于尿液的排出。④尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定；对于行膀胱造口的患者，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠。造口管一般留置1 ～2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。
会阴部护理：①保持会阴部的清洁卫生，每日用温水擦洗会阴部，并用活力碘棉球消毒尿道外口，2次/天。②对于会阴部软组织开放性损伤的患者，在分泌物多时，可用过氧化氢溶液（双氧水）冲洗擦干，及时更换敷料。
（4）直肠肛门损伤。
检査肛门有无疼痛、触痛、出血，必要时做肛门指诊，以确定直肠损伤的部位。护理：严格禁食，并遵医嘱应用抗生素预防感染。若行结肠造口术，保持造口周围皮肤清洁干燥，观察有无局部感染征象。
（5）神经损伤。
注意有无会阴区、下肢麻木及运动障碍，以判断有无腰骶和坐骨神经损伤。护理：及早鼓励并指导患者做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用性肌萎缩；对有足下垂者穿丁字鞋或应用衬塾支撑，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。同时，辅以神经营养药物以促进神经恢复。
问题八 患者术后左下肢肿胀明显，护士应首先考虑发生了什么？临床表现有哪些？它的病因、治疗方法、预防护理措施有哪些？
答：（1）考虑发生左下肢肌间静脉血栓。
（2）临床表现：
①下肢肿胀、疼痛和压痛。肿胀范围大致反映堵塞部位，单侧肢体的肿胀、水肿，测量下肢周径，比较双侧下肢同一部位的周径之差大于1cm。②急性肺栓塞：以呼吸困难最常见，其次为胸痛、心悸、咳嗽、烦躁、咯血、晕厥。体征以呼吸急促（＞20次/min）最常见，动脉血氧分压降低，二氧化碳分压降低。胸部X线片表现为肺渗出、胸膜渗出、肺梗死、肺动脉段突出。
（3）病因：静脉血流滞缓、静脉壁损伤（血管内膜损伤）和血液高凝状态。
深静脉血栓形成高危因素：①年龄（岁）。②体重指数（BMI）体重kg/身高m。③活动。④创伤风险（术前评分项目）。⑤高危疾病。⑥外科手术。⑦特殊风险。
评估指引：①≤10：低风险。②10～14：中风险。③≥15：高风险。
评估时机：①高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成，每天1次。②≤l5者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一次）。③＜10分者每周评估一次。
（4）预防深静脉血栓的措施：
基本预防：①多饮水。②抬高下肢20°，防止深静脉回流障碍。③床上肢体功能锻炼。④下床活动。
物理预防：弹力绷带或分级弹力4、5、6间歇充气加压装置；药物预防：遵医嘱进行静脉血栓的药物预防。
问题九 骨盆骨折患者体位要求？
答：（1）不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧卧交替，侧卧时健侧在下，严禁坐位，伤后一周取半坐卧位。
（2）影响骨盆环完整的骨折，伤后应平卧硬板床，并减少搬动，必须搬动时则应多人平托，以免引起疼痛、增加出血。
（3）尽量使用防压疮气垫床，既能预防压疮，又能减少翻身次数，但气垫床充气要足，以不影响骨折稳定为原则。
（4）术后体位：根据麻醉方式给予术后体位，尽量减少大幅度搬动患者，以防内固定断裂、脱落；平卧和健侧卧位交替更换，预防压疮。
（张 骥 罗 霞 邓 方）