其他专科危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
患儿，男，3岁，因发热1天，呼吸困难3小时于19∶45急诊入院，小孩于昨天出现发热，T 39.2℃，无抽搐及皮疹，时有咳嗽，咳不出，于昨天下午16∶00左右出现呼吸困难，伴声音嘶哑，无鸡鸣样咳嗽，无意识障碍及昏迷，自病以来精神差，大小便正常，无呕吐。查体：T 38.8℃，R60次/min，HR123次/min，面色发青，精神差，意识清楚，口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽充血，双侧扁桃体不大，未见渗出及疱疹，呼吸急促，可见三凹症，可闻喉鸣音，呼吸音粗糙。肠鸣音正常，巴氏征右侧阳性，左侧阴性，脑膜刺激征阴性。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？什么是急性喉梗阻？
答：①急性喉炎并喉梗阻。②气管异物。③支气管肺炎。急性喉梗阻是指：因喉部及邻近组织的病变导致喉腔急性变窄或梗阻导致的呼吸困难。
问题二 该患者应该采取哪些治疗措施？原则是什么？
答：①密切观察患儿的生命体征，神志，口周有无发绀，有无喉鸣音，三凹症是否得到改善，皮肤温度及末梢循环。②吸氧：给予双鼻导管吸氧或头罩吸氧。③雾化吸入：首先给予地塞米松5mg+肾上腺素1mg雾化1次，间隔15分钟后，又给予普米克1mg+硫酸特布他林5mg。④气管插管准备：通知麻醉科医生。⑤激素治疗：遵医嘱给予5%GS30ml+甲强龙15mg治疗。⑥床边备气管切开包，做好气管切开的准备。原则是迅速解除呼吸困难，防止窒息。
问题三 小儿急性喉炎容易梗阻的原因？
答：①小儿喉腔狭小。②喉软骨柔软，黏膜与黏膜下层附着不紧密。③喉黏膜下淋巴组织及腺体组织丰富。④小儿咳嗽技能较差，气管及喉部分泌物不易排出。⑤小儿对感染的抵抗力及免疫力不及成人。⑥小儿神经系统不稳定，容易发生喉痉挛。
问题四 喉梗阻的病因有哪些？
答：①炎症：如急性会厌炎、小儿急性喉炎、急性喉气管、支气管炎。喉临近部位的炎症，如咽喉脓肿、咽侧感染、颌下蜂窝组织炎等。②喉部异物：特别是较大的嵌顿性异物，如塑料瓶盖/玻璃球/大的中药丸等。③喉外伤：如喉部挫伤、撞伤、挤压伤、切割伤、炸伤、烧伤、喉气管插管性损伤、内窥镜检查损伤等。④变态性反应或神经血管性水肿。⑤双侧喉反神经麻痹。⑥喉部肿瘤。⑦喉部水肿。
问题五 急性喉梗阻的临床表现有哪些？
答：①吸气性呼吸困难：为喉阻塞的主要症状。表现为吸气动作强，时间延长，吸气缓慢，但通气量不增加，而呼气并不困难。②吸气性喘鸣：吸气时声带颤动而引起尖锐的喘鸣声。③吸气性三凹症：表现为吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部（剑突下）吸气期凹陷，儿童更明显。④声音嘶哑：病变发生于声带时，可出现声音嘶哑甚至失声。⑤紫绀：由于缺氧而引起。⑥全身症状：缺氧而紫绀，烦躁不安，脉细速、心衰等，终因昏迷、窒息而死亡。
问题六 什么是呼吸三凹症？
答：三凹症是指：呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，致使在吸气时可见胸骨上窝、两侧锁骨上窝以及下部肋间隙均显凹陷。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄和阻塞。当伴随出现发绀、双肺湿啰音和心率加快时，提示左心衰竭。
问题七 喉梗阻分几度？各有什么特征？
答：分为四度。①一度，平静时无症状，哭闹、活动时有轻度吸气性呼吸困难。②二度：安静时有轻度的吸气性呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。③三度：吸气期呼吸困难明显，喉鸣音较响，胸骨上窝、锁骨上窝等软组织吸气期凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不愿进食。患者脉搏加快、血压升高、心跳强而有力，即循环功能代偿尚好。④四度：患者极度呼吸困难。由于严重缺氧和二氧化碳积聚，患者坐卧不安，出冷汗和面色发绀，大小便失禁，脉搏细弱，心律不齐，血压下降。若不及时抢救，可因窒息及心力衰竭而死亡。
问题八 患者什么情况下需做气管切开？护士如何配合？
答：气管插管后呼吸困难缓解的情况下做常规的气管切开。护士需备好：①气管切开包，气管切开用套管（根据患者的年龄选择不同内径的套管），电动吸引器及吸引管。②协助患者取仰卧位，肩膀垫高，头后仰，使气管向前突出。③备好吸痰的吸引器和吸痰管，配合医生必要时吸痰。④注意观察患者的生命体征。
问题九 气管切开的并发症有哪些？
答：（1）出血：重点观察气管切开后伤口渗血情况。如不断渗血，及时报告医生，即刻送手术室，重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气道，引起窒息。
（2）皮下气肿：注意观察皮下气肿的范围，一般24小时内停止发展，3～5天消退，严重的可蔓延至头部、四肢，如发现及时报告医生，排除纵膈气肿，气胸的可能。还要注意当皮下气肿逐渐吸收时应及时调整好气管套管的系带，防止脱管而发生窒息。
（3）伤口感染：遵医嘱给予抗生素，预防控制感染；每日更换气管套管切口的纱布，严格无菌操作。
（4）脱管：发现以下情况立即报告医生。①吸痰时吸痰管不能深入内套管远端。②原有急性喉梗阻患者又出现呼吸困难、烦躁不安、紫绀等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。④外套管明显外移等。救治措施：立即协助医生处理，患者取仰卧位，消毒后试放入原气管套管，若不成功，立即打开气管切开包，拆线，放入合适的气管套管。⑤纵膈气肿和气胸：表现为严重的呼吸困难，烦躁不安，脉搏增快，胸部刺痛，呼吸运动减弱，若不及时抢救，可能危及生命。处理：立即拆除皮肤和皮下组织缝线，使气体可外溢或协助医生抽气，尽早实施胸腔闭式引流。
问题十 气管切开的护理措施有哪些？
答：（1）注意观察呼吸情况，以及有无皮下气肿、出血、感染、气胸等并发症。
（2）防止套管阻塞或脱出：术后呼吸苦难的原因（套管内、套管下方阻塞、脱管、气胸、纵膈气肿）之一。
（3）保持呼吸道通畅，湿化气道，及时咳出或吸出呼吸道分泌物。
（4）保持套管通畅，更换内套管4～6小时一次，套管的固定带松紧适宜，以带子与颈部间可放入一手指为宜，并打外科结，术后经常调整固定带的松紧。
（5）保持适宜的室内温度、湿度，温度22℃，湿度60%以上。
（6）拔管：拔管前需堵管24～48小时。对于原发病已痊愈或减轻，喉梗阻已近解除者，做好拔管的准备工作——试行堵管。可先堵管1/3～1/2，观察堵管24小时患者是否有呼吸困难，可行完全性堵管，观察24～48小时后，如呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰能力好、即可将气管套管拔出，创口处盖无菌凡士林纱布，待其自然愈合。
问题十一 气管切开的部位？气管切开的禁忌证？
答：（1）气管切开的部位：一般在三、四气管环处切开气管，避免切开第一环，亦不能低于第五环。
（2）气管切开的禁忌证：①绝对禁忌证：气管切开部位存在感染；气管切开部位存在恶性肿瘤；气管解剖标志难以辨认。②相对禁忌证：甲状腺增生肥大；气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除手术）；出凝血功能障碍。
【病例资料二】
患者，刀某某，男，72岁，主诉左舌根溃疡伴外凸肿物3年。现病史：患者于10年前发现左舌根一蚕豆大小的白斑，无触痛、无出血，表面附着白色分泌物，后白斑面积缓慢增大至核桃大小，边界不清，患者假牙磨损；3年前白斑处外凸一菜花样肿物，形状不规则，边界清，表面附着白色分泌物，无触痛，无出血，患者自发病以来无体重减轻。专科情况：左侧舌缘可见一面积约3.52cm×5cm大小外凸菜花样肿物，表面附着坏死物质，性状不规则，边界清，无出血，双颈部未见明显肿大淋巴结。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？舌癌的病因有哪些？
答：（1）舌癌。
（2）舌癌的病因。①与环境有关如放射性、紫外线、慢性损伤等。②长期的慢性刺激，牙齿的残根、锐利的压尖、不良修复体等长期刺激。③神经精神因素、内分泌因素、机体的免疫状态以及遗传因素等与舌癌的发生有关。④长期烟酒可增加其危险性。
问题二 该患者应该采取哪些治疗措施？
答：①应以综合疗法为主。②对于早期舌癌，采取手术根治。③对波及口底及下颌骨的舌癌，应施行一侧舌、下颌骨及颈淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应做双侧颈部淋巴清扫术。④为恢复舌的功能，超过1/2以上的舌体缺损均应行一期舌再造术。⑤化疗治疗、放射治疗、冷冻治疗。
问题三 舌癌的临床表现有哪些？
答：①舌癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。常为溃疡性或侵润性。②一般恶性程度较高，生长快，侵润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。③说话、进食、吞咽均受到影响。④晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以侵犯扁桃体等部位。⑤舌癌如发生继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。
问题四 该患者的辅助检查有哪些？
答：①取活组织检查：对舌部可疑病灶做刮片或切取活组织检查。②淋巴结活检：本病淋巴结转移发生较早，尤以颈部、颌下及二腹肌下淋巴结为多。③X线检查：了解舌癌有无下颌骨侵润及侵犯范围，有无肺转移。④CT和MRI：判断舌癌病损的部位、范围、破坏性质，病变累计的范围、大小、性质。
问题五 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）健康史：护士应了解患者的基本资料，目前的健康状况、过去的健康状况、日常生活、家族史等；应重点了解有无烟酒嗜好；有无锐利牙嵴、残根或不良修复体长期对口腔黏膜的损伤，口腔内有无白斑或扁平苔藓等危险因素。
（2）身体状况：舌癌多发于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或侵润型，一般恶性程度较高、生长快、侵润性较强，常波及舌肌，导致舌运动受限；有时说话、进食均发生困难；晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；若有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛；因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁，故舌癌早期便发生淋巴转移，远处可转移至肺部。评估患者的全身状况，患者的精神及营养状态，有无远处转移、恶病质及其他器质性疾病，特别是肝、肾、心肺等重要器官的功能状况。
（3）心理—社会状况：当患者一旦确诊为舌癌后，多数患者表现为悲观、失望，对治疗预后十分担忧；同时也给患者家属带来沉重的心理和经济压力；个别晚期患者因不堪忍受疼痛、吞咽或语言困难以及手术时组织器官的破坏性影响，使患者悲观绝望容易产生轻生的念头，医护人员应高度重视，采取不同的心理疏导措施。
问题六 该患者的主要护理问题及护理措施有哪些？
答：（1）焦虑、恐惧：与被诊断为舌癌和缺乏治疗和预后的知识有关。措施：与患者沟通，了解患者的心理状况，有针对性地进行心理疏导，鼓励患者有战胜疾病的信息和勇气。
（2）疼痛：与癌肿侵犯及手术创伤有关。措施：关心、安慰患者，操作时动作轻柔，尽量不触及患处，遵医嘱给予止痛药。
（3）有窒息的危险：与术后易发生舌后坠及分泌物导致呼吸道梗阻有关。措施：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰、雾化湿化呼吸道。
（4）营养失调：低于机体的需要量，与术后张口受限，咀嚼及吞咽困难有关；措施：加强营养的摄入，因口腔内有伤口，为防止伤口感染，采用鼻饲流质饮食。
（5）潜在的并发症：伤口出血、感染、皮下积液、移植皮瓣坏死。措施：术后遵医嘱给予抗生素，术后平卧2～3天，头部垫软枕头颈部适当制动，必要时在患者头部两侧放置沙袋固定，以利吻合血管在无张力的情况下愈合；3天后可取半坐卧位，抬高床头30°以利静脉回流，减轻术区及头面部水肿，头稍偏向健侧，不能过度后仰及偏向健侧或患侧，以免过度牵拉和压迫皮瓣血管而影响皮瓣存活。
（6）语言沟通障碍：与舌切除及气管切开有关。措施：护士应采取有效的沟通措施如使用写字板，采用图片标识。
（7）知识缺乏：缺乏出院后自我护理知识有关。措施：护士教会和指导患者自我护理的知识。
问题七 该患者舌癌术后的并发症有哪些？
答：（1）手术创口出血：迅速打开手术创口找到出血点并重新止血。
（2）颈部乳糜瘘：行颈中下部，锁骨上窝加压，背肩部8字包扎，必要时打开颈部创口，找到淋巴管的残端行缝扎。
（3）肺部感染：术后鼓励患者咳嗽，及时吸出口腔，咽部分泌物，选择有效抗生素。
（4）皮瓣血运障碍：一般在危象后6～8小时内处理为佳，即打开创口，剪断吻合口，清除血栓和血凝块，重新吻合血管。
（5）创口感染：充分引流，消灭死腔，合理应用抗生素。
（6）口腔真菌感染：含漱2%～4%碳酸氢钠，或含服制霉菌素片。
（7）皮下气肿：拆除气管切开处的缝线，一般能自行吸收。
（8）涎瘘：腮腺下行加压包扎，三餐前半小时遵医嘱口服阿托品。
问题八 舌癌患者的健康教育？
答：（1）告知患者疾病回复后可进行日常活动，避免压迫、撞击术区，睡觉时适当抬高头部。
（2）术后尽量避免进食辛辣、刺激、干硬的食物；可进食高营养如牛奶、蒸鸡蛋羹、鸡汤等；高维生素如新鲜蔬菜、水果等易消化食物，促进身体的恢复。
（3）遵医嘱服药：向患者介绍药物的用法、作用、副作用及处理方法。
（4）伤口的处理：要使用柔软的牙刷刷牙，每餐后漱口；保持切口的清洁卫生，洗脸时勿触及患处，洗头时稍向后倾，避免水污染伤口。
（5）出院后出现下列情况之一者立即到医院就诊：呼吸困难、伤口出血、裂开、肿胀；发烧超过38℃等。
（6）为患者提供有关语言训练及舌体活动的方法和知识。（伤口愈合后舌功能锻炼的方法：舌前伸、上卷、侧伸、下抵、转动，每日4～5次，每次5～10分钟，语言训练从单音到复杂语言）。
问题九 常用的口腔护理漱口液有哪些？该患者适合使用什么口腔漱口液？
答：（1）常用的口腔护理溶液有以下几种。
①清洁口腔预防感染：等渗盐水、2%的硼酸、0.02%呋喃西林。②轻度的口腔感染：朵贝氏溶液。③口腔感染、口臭：1～3%的过氧化氢。④霉菌感染：1～4%碳酸氢钠。⑤绿脓杆菌感染：0.1%醋酸、0.02%的洗必泰。
（2）该患者的口腔护理：①术前口腔护理，主要是保持口腔清洁。口腔是细菌繁殖能力很强的场所，为预防术后并发症发生，术前3天给予朵贝氏液进行口腔漱洗，饭后、睡前每日4次；如有牙垢、结石给予清除；患有龋齿和牙周炎应给予治疗，如有舌溃疡，应给予治疗使之痊愈。②术后口腔护理，给予2%双氧水+生理盐水或呋喃西林液交替冲洗，每日2次，冲洗管放于健侧，防止伤口爆裂。
（高翠霞 郑 艳 孙东晗）