循环系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料】
患者陈某，男，75岁，有高血压、糖尿病史，心前区突发剧烈胸背部撕裂样疼痛，且疼痛蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢。出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，检查示左侧胸腔积液。休克、焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、皮肤湿冷、心跳加速。
问题一 临床中急性胸痛常见哪些疾病？
答：（1）高危心源性疼痛，急性心肌梗死、急性冠脉综合征、心脏填塞。
（2）高危非心源性疼痛，主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
问题二 根据患者临床表现症状，你初步判断患者可能是什么疾病？依据是什么？
答： 初步判断为主动脉夹层。
急性主动脉内层剥离时，患者会产生突发性的胸部剧痛而类似撕裂或刀割的胸痛，而且疼痛可蔓延至肩颈、背、腹，甚至下肢，视主动脉剥离范围而定好发人群为高血压患者。
问题三 主动脉夹层的主要病因有哪些？
答：① 高血压：急性主动脉夹层75%合并有高血压。② 遗传因素：常有家族聚集倾向。③ 主动脉内膜损伤：高处坠落、突然刹车或撞车。④ 妊娠：后期弹力纤维脆弱、全身血容量增加、血流张力增加。⑤ 先天性心血管疾病：马凡综合征等。⑥ 其他：梅毒性主动脉炎、心内膜炎。
问题四 主动脉夹层的主要临床表现有哪些？
答：① 疼痛。② 高血压。③ 难以控制的高血压。
问题五 脏器缺血表现有哪些？
答：① 神经系统：偏瘫、截瘫、一过性脑缺血。② 四肢缺血：肢体发凉、紫绀、脉搏消失。③ 肾脏缺血：尿少、肾衰。④ 肠缺血：肠绞痛、肠梗阻，肠坏死等。⑤ 破裂表现：破入心包腔、胸膜腔引起心包填塞或胸腔积液；破入腹腔、食道、气管内出现休克、胸痛、呼吸困难、心悸及呕血、咯血等。
问题六 请描述一下主动脉夹层的疼痛特点？
答：① 突发、急起、剧烈而持久。② 疼痛难以耐受。③ 常伴有苍白、大汗。④ 皮肤湿冷、气促、脉速等表现。
问题七 为明确诊断，还需要进一步做什么辅助检查？
答：确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是：胸片，CT血管造影（CTA），磁共振检查（MRA）或是直接的数字剪影血管造影（DSA）；超声检查。
问题八 主动脉夹层主要的治疗方法有哪些？
答：① 保守治疗：降压、止痛、镇静、制动。② 介入治疗。③ 外科手术治疗。
问题九 院前急救的原则是什么？还有哪些主要措施？
答：原则：迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶细胞，降低病死率。
措施：① 备齐硝酸甘油、硝普钠等急救药品及氧气、心电监护、除颤仪、简易呼吸气囊、气管插管、喉镜等急救设备。② 监测生命体征、保持呼吸道通畅、吸氧、建立静脉通道，患者取头高足低位或平卧位，头偏向一侧。③静脉给予镇静止痛剂及降压药物。
问题十 主动脉夹层患者的护理要点有哪些？
答：（1）疼痛与休克观察护理。严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，注意两次用药须间隔4～6h，以防成瘾。吗啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低血压和抑制呼吸等不良反应。
（2）血压的观察和护理。尽快将收缩压降到100～120mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测量血压时，应同时测量双上肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准。快速降压首选硝普钠。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。
（3）生活基础护理。嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及粗纤维食物；常规使用缓泻剂，如果导片、开塞露等，保持大便通畅。
（4）心理护理。剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。
（5）夹层累及相关系统的观察和护理。AD在发病和扩展过程中，可引起相应器官系统，如心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等受损的表现。因此应严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、大小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏动情况，持续心电血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化，严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。
（6）预防瘤体破裂。注意保暖，保持室内安静，避免刺激患者； 积极控制血压和心率； 注意观察患者有无脉搏细数、面色苍白、皮肤发冷、意识模糊等休克症状，警惕瘤体破裂引起失血性休克。
问题十一 主动脉夹层主要的手术类型有哪些？
答：Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术；如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累，同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。主动脉夹层介入治疗目前Stanford B 型（相当于DeBakeyIII型）的首选经皮覆膜支架置入术，必要时外科手术治疗。
问题十二 ACS是指什么？
答：急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不稳定型心绞痛（UA）。
问题十三 急性冠脉综合症ACS的临床表现有哪些？
答：（1）胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
（2）面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。
（3）心电图——可见S-T段抬高、S-T段压低和T波改变。
（4）心肌酶学——TnI或CK-MB↑。
（5）胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。
问题十四 急性冠脉综合症ACS的治疗方法？
答：药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等；对于STEMI患者，采用溶栓或介入治疗（PCI）方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。
（黄玉兰 刘国辉 陈 静）