消化系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
患者高xx，男性，67岁，主诉右上腹疼痛40余天。患者20天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性钝痛，以夜间为明显，疼痛不向肩背部放射，不伴有发热及恶心、呕吐等表现。在当地医院检查B超发现肝脏有占位性病变，考虑“肝癌”，患者为进一步治疗而来我院。门诊查甲胎蛋白明显升高，CT检查考虑肝癌，遂以原发性肝癌收入院。患者自发病以来疼痛逐渐加重，且出现情绪低落、乏力、腹胀、腹泻、食欲下降，体重下降约3kg，无黄疽，无呕血、黑便等。患者既往有30余年的乙型肝炎病史。初步诊断：①原发性肝癌；②肝炎后肝硬化。
问题一 你作为接诊护士，根据已收集的病史还需要做哪些专科护理评估？
答：疼痛、压疮、营养、跌倒、自杀等。
问题二 请介绍一下癌痛量化评估有哪5种方法？
答：（1）癌痛量化评估：数字分级法（NRS）。
使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：
轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。
（2）癌痛量化评估：面部表情评分法。
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照《面部表情疼痛评分量表》进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
（3）癌痛量化评估：主诉疼痛程度分级法（VRS）。
根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
（4）视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）。
（5）疼痛简明评估量表（Brief pain inventory，BPI）。
问题三 在值夜班凌晨3点患者主诉疼痛难以入睡，你会采取什么措施？
答：对疼痛的处理采取主动预防用药。止痛剂应有规律按时给予，而不是必要时才给，下一次用药应在前一次药物药效消失之前给予，得以持续镇痛。通过正确治疗，除少数病例外都能得到良好的控制。
癌痛给药的具体方案。
第一阶梯：轻度疼痛给予非阿片类（非甾类抗炎药）加减辅助止痛药。注意：非甾类止痛药存在最大有效剂量（天花板效应）的问题。 常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得（布洛芬缓释胶囊）、吲哚美辛（消炎痛）、意施丁（吲哚美辛控释片）等等。
第二阶梯：中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁（曲马多缓释片）、双克因（可待因控释片）等等。
第三阶梯：重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应，但可产生耐受，需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾，所以不愿给患者用吗啡，现在证明这个观点是错误的——使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康（吗啡缓释片）、美施康定（吗啡控释片，可直肠给药）等等。但是，杜冷丁这一以往常用的止痛药，由于其代谢产物毒性大等因素，未被推荐用于控制慢性疼痛。
问题四 肿瘤患者营养状况直接影响生存质量和治疗效果，你们科室一般从哪些方面评估？你知道哪些营养评估量表吗？通过评估你指导一下该患者的饮食？
答：一般情况、饮食情况、身体测量指标、生化指标等。
可以用于评价肿瘤患者营养状况的工具很多，如MUST、SGA、BCA、MSTC、PNI、PG-SGA。
在肝癌的治疗过程中，患者会表现出各种不良反应， 往往食欲不振，所以在肝癌的饮食护理过程中，要着重注意改善患者的食欲，鼓励进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪食物，如瘦肉、鱼、禽蛋、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。限制动物油的摄入。饮食多样化，注意食物搭配，做到色、香、味俱全，以利增进食欲。进食应以易消化的软食为主，忌坚硬、辛辣之品，少食煎炸食品，少量多餐。
问题五 你评估该患者有哪些压疮的高危因素？主要的防范措施？
答：老年67岁。
疼痛：处于强迫体位，活动减少。
大小便失禁：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。
使用镇静剂：自身活动减少。
身体衰弱、营养不良：受压处缺乏脂肪组织保护。
问题六 你评估有哪些跌倒的高危因素？你分析患者发生跌倒主要时段地点是哪里？跌倒的损害分级？
答：（1）患者自身因素：生理 、疾病、社会、心理、药物。
生理因素：反应能力降低感觉、听觉、视觉减退平衡功能下降、行动迟缓。睡眠障碍管理因素：环境人员。
疾病因素：卒中后遗症、帕金森、骨关节疾病等；影响躯体活动的稳定性痴呆、精神病等， 影响认知功能突发中风、癫痫、恶性心律失常等，引起突发猝倒；心衰、严重贫血等；影响活动耐力。
社会心理因素：害怕得不到别人的认可，不想成为负担；高估自己的体能，不认老、不服老。
（2）24%—行走，23%—坠床，14%—如厕，11%—从转运车上坠下，5%—从轮椅上跌倒，3%—浴室，20%—发生情况不明或为其他情况。
（3）0级：没有受伤。
1级：轻微伤，包括瘀伤、擦伤、不需要缝合的撕裂伤等。
2级：重伤，包括骨折、头部外伤、需要缝合的撕裂伤。
3级：死亡。
【病例资料二】
张某，男，60岁，无明显诱因出现进食梗阻感，伴胸骨后不适、纳差，于2015年8月24日郧西县人民医院查胃镜提示：距门齿26～30cm处可见不规则隆起，触之易出血，纵隔内、右侧锁骨上区、右侧腋窝淋巴结增多，部分稍增大。彩超示：右侧颈部多发淋巴结肿大（较大1.0cm×0.9cm），左侧颈部淋巴结可见（0.8cm×0.3cm），钡剂通过食管中段（约T6～7水平）稍受阻，该段食管壁僵硬，管腔狭窄，黏膜皱襞紊乱中断，可见不规则充盈缺损。无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，伴上腹部针扎样疼痛，NRS评分为 7分，双侧髂骨及膝关节胀痛，活动后加重，NRS评分为4分；偶有恶心、呕吐，无呕血、黑便，体力体重下降。右锁骨上可触及约3cm×1.5cm肿大淋巴结，质硬，活动度差，右侧颈部可见一长约5cm伤口疤痕，气管居中，甲状腺不大，右侧胸部可见一长约16cm伤口疤痕，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。
问题一 你认为患者可能的诊断是什么？最典型的症状是什么？
答：食管癌。进行性吞咽困难。
问题二 食管癌的病因有哪些？
答：①化学病因：亚硝胺。②生物性病因：真菌。③缺乏某些微量元素。④缺乏维生素。⑤烟、酒、热食、热饮、口腔不洁等因素。⑥食管癌遗传易感因素。
问题三 该患者应该选择什么化疗方案？用什么药物？观察护理要点？
答：化疗方案：EP方案；用药是依托泊苷VP-16 100mg D.-5+奈达铂NDP 100mg D.；观察护理要点：①观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应。②有无心悸、头晕等不适。③观察患者小便颜色、量、性状。④VP-16滴注过快易引起低血压，溶于500ml生理盐水中缓慢静滴，既增加疗效，又减轻低血压风险及骨髓抑制程度，配制极限浓度500ml NS最多加125mg，静滴不少于30分钟。⑤奈达铂肾毒性、骨髓抑制较重，需避光。
问题四 化疗患者最常见的血液系统毒性反应是什么？血细胞的变化特点？
答：并发症；骨髓抑制。
一般情况下，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10～14日达到最低点，在低水平维持2～3天后缓慢回升，至第21～28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞的生命期长达120天，故红细胞的减少往往发生在接受数次疗程的化学治疗之后。
问题五 食管癌患者突然发生上消化道大出血，你应该怎么做？
答：（1）患者发生上消化道出血时，绝对卧床休息，头偏向一侧。
（2）立即通知医生，给予氧气吸入。
（3）及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，防止窒息。
（4）抽血交叉，迅速建立静脉通道，尽快准确实施输血、输液及各种止血治疗。
（5）准备好抢救用物，如：吸痰器，气管插管，呼吸气囊，三腔二囊管等。
（6）遵医嘱静脉给药，生理盐水20ml加去甲肾上腺素2mg，生理盐水20ml加凝血酶1000单位交替口服。
（7）密切观察患者的生命体征及病情变化。
（8）准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患者的出血情况及并发症的发生，发现异常及时报告医生。
（9）做好心理护理，关心安慰患者。
（10）做好护理记录。
问题六 一旦发生化疗药物外渗应该如何处理？
答：（1）一旦发现液体外渗立即停止输液，通知管床医生、护士长。评估渗出药液性质、渗出量、面积、局部表现及患者主诉。
（2）保留输液针头，接5ml注射器回抽外渗于皮下的药液，拔针。
（3）局部皮下注入解毒剂，给予2%利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水20ml（封闭液量根据需要配置）进行封闭，稀释外漏药液，阻止药液扩散，止痛。
（4）外渗24小时内用局部冷敷（奥沙利铂及植物类抗肿瘤药物，如长春新碱等外渗时禁止冷敷，避免加重神经毒性反应）。注意防止冻伤。50%硫酸镁湿敷（冷敷）原理：使血管收缩，减轻水肿和局部药液扩散，每次20～30min，Q6h。强调：注意血管活性药物，如：多巴胺、间羟胺、垂体后叶素、去甲肾上腺素等外渗不能使用50%硫酸镁湿敷，因其为高渗液，可使细胞脱水，加重组织坏死。
（5）霜剂涂抹：喜疗妥、皮炎平、烧伤膏。与湿敷交替进行。
（6）抬高患肢，避免受压。
（7）加强交接班，密切观察局部变化，做好护理记录。
【病例资料三】
患者，男，50岁，患者自诉出现黑便2天，呕血4小时，患者2天前感觉头晕、乏力、恶心、无呕吐，黑色大便，每日3～4次，量不等，每次站立起来有黑蒙感，食欲差。4小时前进食中突发恶心呕吐、呕吐物为咖啡渣样，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院。10年前有十二指肠溃疡和乙肝病史。查体：T36.8℃，P126次/min，R23次/min，BP78/50mmHg。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？
答：①上消化道大出血。②失血性休克。③十二指肠溃疡。④肝硬化。⑤上消化道静脉曲张。⑥门静脉高压症。⑦便血。
问题二 该患者应该采取哪些急救措施？
答：（1）吸氧、心电监护，同时汇报医生。
（2）建立两条静脉通路，充分补液。
（3）静脉抽血、交叉配血、备血。
（4）保持呼吸道通畅。
（5）留置胃管、尿管。
（6）备三腔二囊止血胃管。
（7）配合医生行中心静脉穿刺置管。
（8）必要时行内镜前准备。
（9）必要时行术前准备。
（10）及时准备完成抢救记录。
（11）安抚患者，做好心理护理。
问题三 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）健康史：①评估患者饮食习惯，是否喜进辛辣、坚硬、粗糙食物。②发病前有无大量饮酒。③有无长期食用损伤胃黏膜药物。④既往有无食管、胃、十二指肠溃疡疾病。⑤既往有无肝胆疾病、门静脉高压症及血管性疾病等。
（2）身体评估：①评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、末梢血氧饱和度。②有无呼吸困难、心律失常、少尿等表现。③警惕休克的发生。④评估患者的意识状态，有无过敏史。⑤患者大小便情况、睡眠情况、皮肤情况、自理能力评估、跌倒风险评估等。⑥呕血：观察呕吐物的颜色、性状、量。⑦黑粪：评估患者大便的颜色、性状、量。⑧发热：24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。⑨休克和脏器功能障碍：由于血液循环血量的急剧减少而导致周围循环障碍。⑩氮质血症：评估患者意识状况，观察血尿素氮指标。
（3）辅助检查：①实验室检查：血常规、肝肾功能、粪常规。②内镜检查：是上消化道出血定位、定性诊断的首选检查方法。③影像学检查。
（4）心理—社会评估：①评估患者是否了解疾病发生的原因及治疗方法。②评估患者对疾病的反应，有无焦虑、恐惧等。③评估患者社会支持情况。
问题四 该患者的治疗要点有哪些？
答：①立即建立两套静脉通道，快速补液。②给予输血。③给予升压药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素等。④给予上胃管。⑤药物治疗如：奥美拉唑、生长抑素、特利加压素等。⑥患者诉心慌做心电图。⑦心理治疗给予患者安慰，缓解患者紧张的情绪。⑧行内镜检查。
问题五 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施有哪些？
答：①药物止血。②三腔二囊管压迫止血。③内镜下直视止血。④手术治疗。
问题六 消化道常见的出血原因有哪些？最常见的病因是？该患者的出血的病因是？
答：①消化性溃疡。②急性胃黏膜病变。③肝硬化食管、胃底静脉曲张。④胃癌。⑤慢性胃炎及十二指肠炎。⑥胆道出血。⑦胰腺出血。⑧贲门黏膜撕裂综合征。⑨最常见的病因为消化性溃疡。
该患者的出血原因是：消化性溃疡和肝硬化、胃底静脉曲张。
问题七 呕血与黑便与出血量的关系？
答：①5ml——大便隐血试验阳性。②50～70ml——肉眼可见黑便。③300ml（胃内积血）——呕血。④400ml及以上——出现全身症状（头晕、发热、心悸、眼花、畏寒、乏力、冷汗、脉搏增快血压下降、皮肤苍白等）（循环血容量10%～15%）。⑤800～1000ml——急性周围循环衰竭表现（脉搏细速、血压下降、呼吸急促、神志淡漠、休克等）（循环血容量20%）。
问题八 继发性腹膜炎的观察要点？
答：（1）腹痛为主要症状，呈持续性痛、较剧烈，活动身体时痛加重，但仍以原发病源处为主。
（2）恶心、呕吐，早期反射性呕吐胃内容物，晚期呕吐频繁，量多，含胆汁或粪便。
（3）中毒症状，表现为高热、大汗、口渴、脉速等，重症可出现感染性休克。
（4）腹膜炎三联征：腹胀、腹肌紧张、压痛和反跳痛。
（5）肝浊音界可缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。
（6）体温升高、脉率变快、中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。
问题九 该患者的健康教育有哪些？
答：（1）保持心情愉快，消极的情绪会降低人的抵抗力和免疫力。
（2）忌饮酒、抽烟、浓茶、咖啡。
（3）忌干硬、粗糙、辛辣、刺激性、油煎食物，另外海腥发物刺激性大，可损伤胃肠黏膜，引起出血。
（4）适当的体育锻炼，增强体质，并注意劳逸结合。
（5）呕吐时取仰卧位，头偏向一侧，立即送医院。
【病例资料四】
患者朱玉玲，女，16岁，因中上腹部疼痛伴恶心呕吐1天，于2017年08月09日07时53分入院，目前诊断：腹痛待查：急性重症胰腺炎。查体：HR：132次/min；SPO295%，肢端失冷，端坐呼吸，上腹部压痛明显，急查淀粉酶（血清）：AMY707U/L.
问题一 什么是重症胰腺炎？临床表现有哪些？
答：（1）重症胰腺炎：伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发者，或两者兼有。两个最主要的标志是器官衰竭和胰腺坏死。
（2）临床表现：①腹痛：是急性胰腺炎最显著的症状，呈持续性刀割样剧痛，多位于上腹正中或偏左，常放射至腰背部。②高热。③黄疸。④休克。⑤恶心、呕吐。⑥呼吸异常，可发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。⑦手足抽搐，低钙血症。⑧急性肾衰。⑨循环功能衰竭（心衰、心率失常等）。⑩胰性脑病。
问题二 胰腺炎的病因有哪些？
答：①最常见的是胆道疾病。②大量饮酒和暴饮暴食。③手术、创伤。④胰管阻塞。⑤高脂血症。⑥感染。⑦药物等。
问题三 胰腺炎的分型？
答：急性水肿型（轻型）——无明显胰腺实质坏死和出血。
急性坏死型（重型）——有轻大的脂肪坏死灶，坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕，常见有静脉炎、淋巴管炎、血栓形成以及出血坏死。
问题四 胰腺炎的治疗？
答：①禁食与胃肠减压。②补液、防休克治疗。③营养支持。④镇静和解痉。⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法。⑥抗菌药的应用。⑦防治肠道衰竭。⑧腹腔灌洗。⑨手术治疗。
问题五 胰腺炎的病情观察有哪些？
答：（1）观察神志、体温、血压、心率、呼吸、氧饱和度。
（2）24小时出入量，记录每小时尿量；皮肤黏膜的弹性、口腔舌苔的变化。
（3）腹部体征和肠鸣音变化，腹胀者每日测量腹围和腹内压变化。
（4）动态监测血气分析、血糖、电解质等，特别是血钙的变化。
问题六 重症胰腺炎的并发症有哪些？
答：（1）局部并发症。①胰腺脓肿。②胰腺假性囊肿。
答：（2）全身并发症。①循环衰竭，表现为休克。②心律失常和心力衰竭。③急性呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭。④急性肾衰竭。⑤消化道出血，表现为呕血、便血或粪便隐血实验阳性。⑥DIC。⑦胰性脑病，表现为意识障碍甚至昏迷。⑧感染，可继发呼吸道、泌尿道、腹腔等感染，甚至败血症。⑨少数可演变为慢性胰腺炎。
问题七 哪些指标能反应重症急性胰腺炎预后情况？
答：白细胞、血氧分压、血糖、血钙、降钙素原、腹腔内压。
（龚 芸 张 芬 金建琴）