内分泌与代谢危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料】
患者，女，56岁，因意识模糊伴呼吸困难5h由急诊科送入我科。据家属描述患者7年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，排尿次数增多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共4次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），测手指血糖显示“Hi”。入我科体检：意识模糊，呼吸深快，呼气有烂苹果味，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，皮肤干燥，测手指血糖29.6mmol/L，遵医嘱立即给予吸氧3L/min，心电监护显示HR 132次/min，R 25次/min，BP 90/58 mmHg，SPO2 93%，入院后测T 37℃，急查血气分析示PH7.2，CO2CP13.2mmol/L，血钠145mmol/L，血钾 3.2 mmol/L。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，但感明显乏力、倦怠，食欲差，大便稍稀，小便量少。既往否认“冠心病、溃疡病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认有手术、外伤史。否认输血史。预防接种史不详。无食物、药物过敏史。
问题一 根据患者症状你认为患者发生了什么情况？
答：Ⅱ型糖尿病合并酮症酸中毒。
问题二 主要是通过哪些方面进一步确诊？
答：诊断标准如下。
临床表现：患者存在典型的临床表现（三多一少、恶心、呕吐、呼气有烂苹果味）、进行性意识障碍，结合既往史“糖尿病”可明确。
一般检查：血酮＞3mmol/L或尿糖、尿酮强阳性：尿酮体（+++）、尿糖（++++）。
生化检查：血糖一般在13.9mmol/L～33.3 mmol/L之间。患者随机血糖29.6mmol/L。
PH＜7.35或CO2CP＜20mmol/L，轻度酸中毒。
PH＜7.2（7.2）或CO2CP＜15mmol/L（13.2），中度酸中毒。
PH＜7.1或CO2CP＜10 mmol/L，重度酸中毒。
血清电解质：血K↓（3.2 mmol/L）。
问题三 为明确诊断，需与哪些情况进行鉴别？
答：（1）Ⅰ型糖尿病。发病年龄轻，发病较急，“三多一少”症状典型，有自发酮症倾向，口服药物治疗无效，胰岛素分泌绝对不足，故可能性小，可进一步查C肽、胰岛素释放试验协助鉴别。
（2）继发性糖尿病。如药物所致血糖升高、柯兴综合症、甲亢等，患者无特殊用药史，无原发病相关症状及体征，暂不考虑，必要时行相关检查以排除。
（3）高渗性非酮症糖尿病昏迷：此类患者亦可有脱水休克昏迷等表现老年人多见但血糖常超过33.3mmol/L，血钠超过155mmol/L，血浆渗透压超过330mmol/L，PH＞7.3，血酮体为阴性或弱阳性。目前暂不支持该诊断。
（4）乳酸性酸中毒：此类患者起病急，有感染、休克、缺氧史、有酸中毒、呼吸深快和脱水表现，虽可有血糖正常或升高，但其血乳酸显著升高（超过5mmol/L），阴离子间隙超18mmol/L。
（5）乙醇性酸中毒：有酗酒习惯，多在大量饮酒后发病，患者因剧吐致血β-羟丁酸升高，血酮可出现阳性，但在有酸中毒和阴离子隙增加的同时，其渗透压亦升高，目前暂不支持该诊断。
问题四 针对患者目前情况，应如何处理？
答：遵医嘱给予告病重，1级护理，留陪1人，行糖尿病饮食，积极完善相关检查。
（1）补液。
①补液总量：补液量和速度依据患者的脱水程度及心功能情况决定，按患者体重（kg）的10%估算，成人DKA一般失水4～6L。②补液种类：开始以生理盐水为主，若治疗后血糖降至13.9mmol/L后，应输入5%GS或GNS，当血糖小于11.1mmol/L时改为10%GS，这样既可避免发生低血糖、防止脑水肿，更有利于消除酮体。③补液速度：按先快后慢的原则。如无心衰，原则上前2h输入1000～2000 ml（相当于500～1000ml/h），在头24h内输入量为4000～5000 ml左右，对于老年人或心肾功能不好者酌情减慢输液速度，如果患者意识清楚，可鼓励患者多喝水（尤其是淡盐水），占总量1/3～1/2，这样既可加快纠正脱水又不增加心脏负担。
（2）急查血，血气分析、肝肾功能，电解质，心电图，胸片；行腹部、泌尿系B超。
（3）小剂量胰岛素疗法。
①输注胰岛素按照0.1U/kg·h进行微量泵泵入，监测血糖Q1～2h。②血糖下降速度3.9～6.1mmol/L·h。③血糖降至13.9 mmol/L时，给予5%GS+RI，按RI1u：2～4g糖的比例，将血糖控制在10 mmol/L左右，以利消除酮症，同时避免胰岛素输注后低血糖的发生。④尿酮消失后改为胰岛素皮下注射。
（4）补钾。
①治疗前低立即补。②治疗前正常，血钾 ＜5.2 mmol/L且尿量＞40ml/h，补。尿量＜40ml/h，不补。③治疗前高于正常或尿量＜40ml/h，不补。④酮症酸中毒纠正后口服数日。
（5）补碱，纠正电解质及酸碱平衡失调。
PH＜7.1或CO2CP＜10 mmol/L，补碱用1.25%NaHCO3静滴；
当PH＞7.2或CO2CP＞15 mmol/L时停止补碱。
（6）密切监测血糖变化，警惕低血糖发生。
问题五 在治疗的过程中，患者突然诉头昏、心慌、出冷汗、饥饿感、四肢无力、护士观察患者面色苍白、手抖全身衣服湿透，此时患者可能出现了什么状况？应如何处理？
答：此时患者可能出现了低血糖反应，应立即监测手指血糖，若血糖≤3.9mmol/L，立即暂停使用胰岛素微量泵，并按照低血糖的处理流程进行纠正。（双15法则）
①口服15g快速起效的糖类或饮料（如50%葡萄糖注射液15g或15g葡萄糖片）。②15分钟复查血糖；若血糖大于＞3.9mmol/L，症状好转，按正常时间进餐或加餐；若血糖仍≤3.9mmol/L或症状无好转，再按前两个“15”的规则处理；如果血糖依然很低，或出现神智不清，应即刻采取静脉推注40ml 50%葡萄糖的方式纠正。③如果低血糖纠正后离下一顿饭还有1个小时以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白质的食物，以避免在下一次进餐前血糖再次下降。
问题六 在治疗的过程中患者还可能出现哪些情况？
答：（1）脑水肿：可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快有关。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿静推。
（2）肺水肿：DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水肿，甚至成人呼吸窘迫综合征。此可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高（毛细血管渗漏综合征）有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。
（3）休克：原因，DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品，同时避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。
（4）急性心梗：心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿患者由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年患者出现恶心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意排除心梗的可能。
（5）肾功能不全：如患者经过大量补液或血糖很高、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰。
（6）脑血栓：DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是在高渗、休克时易发生脑血栓。无论是动脉还是静脉也易发生血栓。
（7）胃肠道表现：因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。
问题七 在使用胰岛素微量泵期间，护士应注意观察哪些内容？如何计算并调整胰岛素输注速度？
答：（1）护士应严密观察患者意识、病情及生命体征的变化；每15分钟巡视记录一次，查看胰岛素微量泵的工作状态，输注管路有无气泡、输液泵有无报警、参数设置错误、输注失控、是否已暂停等异常状况，及时处理。
（2）每1～2小时监测1次血糖，观察血糖下降的速度，根据血糖下降速度调节泵速。护士一般都是遵医嘱调整胰岛素泵的泵速，但作为1名专科护士，我们也应该要知道如何进行调整的。一般来讲，首次剂量按照0.1U/ kg·h进行设定，每小时下降速度通常是2.8～4.2mmol/L，1小时后若血糖下降速度不足10%或不足2.8～4.2mmol/L，则增加胰岛素1U/h。当血糖降至11.1mmol/L时，胰岛素泵速度调至0.02～0.05U/ kg·h，同时应静脉改输注5%GS或GNS预防低血糖的发生；使血糖维持在8.3～10 mmol/L左右，直至患者尿酮体转阴，并能正常进食后可将胰岛素泵改为皮下注射，血糖＜8.3mmol/L及时报告医师暂停使用胰岛素微量泵。
（3）由于静滴胰岛素半衰期很短（大约2～4分钟），因此，最好在皮下注射短效胰岛素1小时后再停止静滴胰岛素，以避免衔接期胰岛素不足而导致血糖反跳或酮症复发。
问题八 患者住院期间，您会给患者提供哪些方面的健康指导？
答：围绕糖尿病治疗五驾马车进行。
（1）饮食指导：结合食物模型、饮食手掌法则、饮食交换份等工具进行指导。以高热量、易消化吸收，能及时补充患者每日必需热量为原则，如粥类、烂面条、果汁、米汤等，待病情稳定后过度到正常糖尿病饮食。
（2）运动指导：该患者目前处于酮症酸中毒期间或血糖＞16.7 mmol/L时禁忌运动，待病情稳定后结合血糖、工作性质及运动习惯指导患者选择不同强度的运动方式（有氧运动为主）和运动器械（无氧运动为辅），每周运动时间＞150min。
（3）药物指导（口服降糖药、胰岛素治疗）：护士应牢记掌握并指导患者各种药物的用法、作用、不良反应的观察、胰岛素笔的使用方法。
（4）血糖监测 ：血糖的正常值、控制目标、血糖监测的方法及作用事项并患者指导进行自我血糖监测。
（5）低血糖预防及处理：告知低血糖的症状、预防以及处理措施，牢记双“15”法则。
（6）心理护理：引导保持乐观积极的心态，及时纠正错误的认知。
问题九 Ⅱ型糖尿病患者的综合控制目标有哪些？
答：①血糖：空腹4.4～7.0mmol/L；非空腹10mmol/L。②糖化血红蛋白：＜7.0%。③血压：＜140 / 80mmHg。④血脂、尿蛋白控制在正常范围内。⑤BMI指数：＜24kg/m2。
（龚兴平 王婷婷 闫 懿）