泌尿系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
患者，男，46岁，因感冒发烧39℃，扁桃体化脓，经用药治疗后，没有明显好转，病情反而加重，感觉胸闷气短，不能平卧，乏力，恶心呕吐，不思饮食，周身浮肿，来院就医，经化验尿蛋白+++，潜血++，肌酐1490umol/L，尿素氮38mmol/L，血尿酸605umol/L，血红蛋白7.0g，二氧化碳结合力19mmol/L，血钾6.05 mmol/L，血钙1.8 mmol/L，血压180/110～200/120mmHg，血浆白蛋白32g/L，甘油三酯4.2 mmol/L。
十年前曾患肾小球肾炎，住院治疗。出院后未经医生同意自行停药，未遵医嘱定期复诊。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是什么？
答：①尿毒症。②心衰。③肾性高血压。④扁桃体化脓。
问题二 该患者应该采取哪些治疗措施？
答：①肾透析。②控制高血压。③纠正水电解质和酸碱平衡。④控制感染。⑤对症治疗。⑥营养治疗。⑦肾移植。
问题三 尿毒症的病因有哪些？
答：（1）原发性肾脏疾病。以慢性肾小球肾炎最多见、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎等。
（2）继发性肾脏病变：系统性红斑狼疮性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、药物及金属引起的肾病等。
（3）慢性间质性肾病：尿路结石、前列腺肥大等。
问题四 尿毒症患者的饮食治疗有哪些？
答：（1）限制蛋白饮食是尿毒症患者治疗的重要环节，能够减少含氮代谢废物生成，减轻症状及相关并发症，甚至可能延缓病情进展。
该患者在补充蛋白质时，要少食豆制品等利用率较低的植物性蛋白，尽量多吃鱼肉、牛肉、鸡蛋、牛奶等易于消化吸收的高质量动物性蛋白，否则会加重肾脏负担，影响疗效。
（2）多食高热量食物以补充机体能量的需求，最后选用日常中的谷类食物为主，尤其是小米粥。
（3）多食用植物纤维，可以有效地降低体内的甘油三酯和血清胆固醇，还可以降低患者的便秘症状。
（4）对于水肿严重少尿的患者，还应严格控制每天的进水量，一般在每日尿量的基础上不超过500ml。因喝进去的水排不出来，潴留在体内，会引起水肿加重突发心衰等意外。
（5）养成良好的饮食习惯和饮食管理可以延缓疾病的进展和避免突发意外，提高患者的生活质量和延长寿命。
问题五 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）病史：①患病及治疗经过：尿毒症的患者一般有多年的原发性或继发性慢性肾病史，应详细询问患者的患病经过，包括首次起病有无明显诱因，疾病的类型、病程长短、病程中出现的主要症状、特点，既往有无病情加重及其明显的诱因，有无高血压病或肾病家族史。②目前病情与一般情况：目前的主要不适及症状特点，有何伴随症状及并发症等。有无出现食欲不振、恶心呕吐、口臭、口腔炎、腹胀、腹痛、血便，有无头晕、乏力、胸闷、气促，有无皮肤瘙痒等。
（2）身体评估：尿毒症的患者的体征通常为全身性的，应认真做好全身各系统的体检，包括患者精神意识状态，有无表情淡漠、抑郁、嗜睡等精神症状，生命体征，有无贫血面容，皮肤有无出血点、瘀斑和色素沉着，有无水肿及其部位、程度与特点，有无出现胸腔、心包积液与腹水，有无心率增快、肺底部湿啰音、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的征象，有无神经反射异常，肾区有无叩击痛等。
（3）实验室及其他检查：了解患者的血、尿常规检查结果，有无红细胞计数减少、血红蛋白浓度降低，血尿素氮及血肌酐升高的程度，肾小管功能有无异常，血清电解质和二氧化碳结合力的变化。了解肾脏影像学检查的结果。
问题六 该患者发生高钾血症的紧急处理有哪些？
答：（1）立即开通静脉通道、心电监护，观察生命体征、神志、心电图变化；畅通呼吸道，吸氧。
（2）最有效的方法为血液透析或腹膜透析，立即做好透析前的准备。
（3）遵医嘱给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。
（4）10%葡萄糖酸钙10～20ml稀释后缓慢静脉注射。
（5）50%葡萄糖液50ml+胰岛素10～20U缓慢静注。
（6）钠型离子交换树脂15～30g口服。
问题七 紧急透析的指征有哪些？
答：（1）不能纠正的电解质及酸碱平衡异常。
（2）有中枢或末梢神经损害和精神障碍者。
（3）有全身浮肿、肺水肿者。
（4）血肌酐≥707.2gmol / L，或血尿素氮≥28.56mmol / L；或内生肌酐清除率（Ccr）≤10～15ml / min。
（5）血钾＞6.5mmol/L。
凡符合上述两项以上者，均可考虑进行血透。但亦应该综合考虑患者的原发病、临床状况、贫血程度、心功能状态以及尿量的情况才能确定。透析患者应配合相应的药物治疗，以期指标相对稳定后减少透析或有机会停掉透析，长期透析则肾脏逐步萎缩而不可逆转，只有依赖透析。
问题八 尿毒症的并发症有哪些？
答：（1）神经系统症状。神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐；最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。
（2）消化系统症状。尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。患者常并发胃肠道出血。
（3）心血管系统症状。慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。
（4）呼吸系统症状。酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。
（5）皮肤症状。皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。
（6）物质代谢障碍。①糖耐量降低：尿毒症患者对糖的耐量降低。②负氮平衡：负氮平衡可造成患者消瘦、恶病质和低白蛋白血症。
问题九 患者需要长期的血液透析治疗，长期的血液透析并发症有哪些？
答：（1）营养不良：透析造成营养丢失，患者摄入不足。
（2）高血压：透析治疗是高血压治疗的有效手段，而血透超滤不足可能是难治性高血压的一个常见原因。
（3）糖尿病：糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一。由于肾衰竭、尿毒症和血透质量都会对糖尿病血液透析患者的血糖水平产生影响，导致血糖水平波动而发生高血糖或低血糖症。
（4）心血管并发症。心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首要原因，常见的心血管并发症包括包括高血压、心力衰竭、心肌病、缺血性心脏病、心包疾病、心律失常、感染性心内膜炎和外周血管疾病等。
（5）肾性贫血。透析过程中红细胞破坏过多（透析不充分、失血、自身免疫性疾病）。
（6）透析相关的溶血及凝血功能障碍。红细胞破坏是导致或加重血液透析患者贫血的重要因素之一；透析导致血小板数量和功能异常可能导致皮肤黏膜等浅表部位出血。
（7）慢性肾脏病。矿物质和骨代谢紊乱。
（8）感染。是透析患者的第二位死亡原因，包括血管通路感染、菌血症、呼吸道感染、泌尿道感染、结核杆菌感染、乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、HIV病毒感染。
（9）患者社会心理问题。患者在长期的透析过程中，会出现各种思想问题和心理障碍，使患者免疫力下降、抑郁悲观等。
（10）神经系统疾病及睡眠障碍。
（11）透析患者的妇产科问题：包括月经紊乱、血催乳素水平增高；避孕问题等。
问题十 什么是肾病综合征？肾病综合征的治疗有哪些？
答：（1）肾病综合征是由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加伴肾滤过率降低等肾小球病变为主的一组临床表现，表现为大量的蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组症候群。
（2）一般治疗：凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。
（3）对症治疗：①利尿消肿：噻嗪类利尿剂；潴钾类利尿剂如螺内酯；襻利尿剂，主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）或布美他尼（丁尿胺）（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。渗透性利尿剂，通过一过性提高血浆胶体渗透压达到利尿的效果，常用不含钠的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）静脉点滴。随后加用襻利尿剂可增强利尿效果。②减少蛋白尿：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（4）主要治疗（抑制免疫和炎症反应）：①糖皮质激素。②细胞毒性药物如环磷酰胺和本丁酸淡介。③免疫抑制剂如环孢霉素A等。
问题十一 肾病综合征使用糖皮质激素治疗的原则有哪些？该药物有哪些副作用？
答：（1）治疗原则。①起始量要足：泼尼松1mg/（kg·d），口服8～12周。②减药缓慢：足量治疗后每2～3周将减少原用量的10%，减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量。③维持时间长：最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。
（2）糖皮质激素的副作用：感染；消化性溃疡；生长发育抑制；骨质疏松；股骨头坏死。
【病例资料二】
患者：刘某，男，58岁，3年前出现下肢水肿，恶心，呕吐，就诊于当地县医院。今日来我院就诊，诉双下肢水肿、头昏，皮肤瘙痒，相关检查提示：尿素氮41.6mmol/L，肌酐1388.3umol/L，钾6.3mmol/L，二氧化碳结合率18.3mmol/L，血红蛋白95g/L。查体：T 36.8℃，P 105次/min，R 22次/min，BP 180/100mmHg，体重62kg。既往有高血压病史10年。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？
答：① 慢性肾衰竭尿毒症期。② 高血压。
问题二 该患者应该采取哪些治疗措施？
答：①立即给予吸氧。②心电监护。③急查心电图、血常规、出凝血时间、血气分析、血电解质、肝肾功、血乳酸。④迅速建立静脉通道。⑤准备血液透析治疗。
问题三 该患者的治疗要点有哪些？
答：（1）治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素。纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。
（2）延缓慢性肾衰竭的发展。①饮食治疗：给予低蛋白饮食时应考虑个体化，密切监测营养指标，定期对患者营养状况和饮食进行全面评估，给予必要的饮食指导，及早发现和纠正不合理的饮食结构，避免发生营养不良，同时注意减少食物中磷的摄入。②应用必要氨基酸：适当给予必需氨基酸可使慢性肾衰竭尿毒症期患者维持较好的营养状态，避免负氮平衡，且有助于减轻尿毒症症状。③控制高血压和（或）肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，还会增加心血管并发症，所以必需控制。
（3）并发症治疗。①纠正水、电解质和酸碱平衡失调。水、钠失衡：水肿较重时，可应用利尿剂，已行血液透析患者，应加强超滤，若水肿伴稀释性低钠血症，严格限制水的摄入，每日摄入量为前一日尿量加500ml为宜，若水钠失衡严重应急诊透析治疗。高钾血症：定期监测血钾，最有效的方法为血液透析或腹膜透析。代谢性酸中毒：静脉补充碱性药物，及时透析治疗。钙、磷代谢失调：若血磷高、血钙低，可口服碳酸钙或葡萄糖酸钙；若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予1，25-（OH）2D3（骨化三醇）口服。②心血管系统和呼吸系统并发症。心力衰竭：常规治疗效果差，可用透析治疗。尿毒症肺炎：透析疗法效果迅速。③贫血，常用促红细胞生成素治疗，同时注意补充造血原料如铁剂、叶酸等。④感染，选择对肾脏无毒性或低毒性药物，根据细菌培养和药敏试验合理使用抗菌药物，并根据肾小球滤过率调整药物剂量，一般不选用氨基糖苷类抗生素。⑤神经和肌肉系统症状，透析可改善神经-肌肉系统症状。骨化三醇和良好的营养补充可改善部分患者的肌病症状。⑥皮肤瘙痒，外用乳化剂或炉甘石洗剂涂抹，控制磷的摄入、加强透析治疗、行血液滤过治疗对部分患者有效；甲状旁腺次全切除术对顽固性皮肤瘙痒有一定效果。⑦其他，糖尿病肾病患者随内生肌酐清除率的变化，调整胰岛素用量；高脂血症科用他汀类药物。
问题四 慢性肾衰竭（CKD）分期？
答：CKD 1期：肾损伤及肾小球滤过率（GFR）正常或升高。
CKD 2期：肾损伤及GFR轻度下降［60 ～ 89ml/（min·1.73m2）］。
CKD 3期：GFR 30 ～ 59ml/（min·1.73m2）。
CKD 4期：GFR 15 ～ 29ml/（min·1.73m2）。
CKD 5期：GFR＜15ml/（min·1.73m2）或进入透析期。
问题五 简述血液净化技术、血液净化基本原理、形式（方法）有哪些？
答：血液净化（blood purification）技术：指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。基本原理：①弥散。②超滤（对流）。③吸附等。形式（方法）：①血液透析。②血液滤过。③血液透析滤过。④血浆置换。⑤血液灌流。⑥免疫吸附。⑦腹膜透析。
问题六 血液透析治疗前患者准备和评估？
答：（1）了解患者病史（原发病、治疗方法、治疗时间），透析间期自觉症状及饮食情况，查看患者之前的透析记录。
（2）测量血压、脉搏，了解患者有无感染、发热，中心静脉留置导管者必须测量体温。
（3）称体重，了解患者干体重和体重增长情况，同时结合临床症状与尿量，评估患者水负荷状况，评估目前的体液状态，并决定最适合的液体以清除积水，为患者超滤量的设定提供依据。
（4）抗凝治疗应个体化并经常进行回顾性分析，可根据患者凝血机制、有无出血倾向、患者血色素、回血等情况后评估血液透析器残留血量等因素决定抗血药剂量。
（5）透析前需对血液通路进行评估，如动静脉内瘘有无感染、肿胀和皮疹，吻合口是否扪及搏动和震颤；中心静脉导管的固定、穿刺出口处有无血肿及感染等情况。
（6）透析前进行心理、营养状况、居家自我照顾能力以及治疗依从性评估，以便对患者实施个体化护理方案，提高治疗的依从性；对危重患者，应详细了解病情，及时正确执行医嘱之外，应进行重病患者的风险评估，并积极做好相应的风险防范准备。
（7）准确设定透析治疗参数，包括透析时间、目标脱水量、肝素追加剂量、透析液温度、电导度、钠浓度、血液流量的设定。各种质量参数在治疗过程中均可根据患者治疗状况予以调整。
（8）对于首次透析患者：①首先签署透析医疗风险知情同意书。②检验肝炎病毒标志物、HIV和梅毒，并根据检验结果确定患者透析区域。③评估患者心理状况并及时干预。④建立诱导透析方案。
问题七 血液透析机操作中常见报警和处理方法？
答：（1）动脉压低。常见原因是血泵前的血流量不足，应当检查动脉穿刺针的位置、动脉管静脉管卡是否打开，动脉管路有无扭折或凝血现象。
（2）静脉压高。常见原因是静脉管回血的一段出现堵塞，应当检查静脉穿刺针的位置，静脉管卡是否打开，静脉管路有无扭折，静脉壶有无凝血现象。
（3）跨膜压高。常见原因是透析器膜出现凝血或者堵塞，应当检查透析器超滤系数是否合适，是否有凝血发生。
（4）电导率低或高。常见原因是电导率传感器测得的值超出了设定范围，应当检查透析液配方是否正确，浓缩液浓度是否有偏差，吸液管是否堵塞以及浓缩液泵、传感器是否有故障等。
（5）温度低或高。通常原因为温度传感器测得的值超出了设定范围，应当检查供电电压、环境温度和传感器加热棒是否有故障。
问题八 血液透析急性并发症有哪些？如何预防？
答：（1）透析中低血压。预防：应明确低血压发生在透析过程的前半程或后半程；及时调整干体重；适当延长每次透析时间；低温透析；可采用单纯超滤、序贯透析，或改为腹膜透析。
（2）肌肉痉挛。预防：防止透析中低血压及透析期间体重增长过多，其增长应不超过干体重的5%；适当提高透析液钠浓度，采用可调钠透析；纠正低镁血症、低钙血症等电解质紊乱；使用肉碱和维生素E可能有一定效果；对严重水、钠潴留的患者，可采用序贯超滤透析。
（3）恶心呕吐。预防：采取措施避免透析中低血压发生；针对诱因采取相应预防措施。
（4）头痛。预防：针对诱因采取适当措施是预防关键，包括应用低钠透析，避免透析中高血压发生，规律透析等。
（5）胸痛。预防：如果反复胸痛，排除其他病因后，可考虑更换透析器。
（6）皮肤瘙痒。预防：控制患者血清钙、磷和甲状旁腺素水平。
（7）发热。预防：在透析水生产、透析治疗操作、透析管路中应严格规范操作，避免因操作引起致热源污染。
（8）失衡综合征。预防：对最初2～5次透析可遵循三小原则，即透析时间短（2小时）、超滤量小（可以为0）和透析血液流速低（150～200ml/小时）；如无失衡综合征出现，可以逐步提高血液流速，延长透析时间。
（9）癫痫。预防：透析患者如有癫痫病史，开始透析治疗后，应考虑检测抗癫痫药物浓度和换用不被透析清除的抗癫痫药物；采取预防失衡综合征的措施。
（10）溶血。预防：严密监测透析管路压力，发现异常及时处理；避免过低钠浓度透析液及高温透析；严格监测透析用水和透析液的化学指标。
（11）空气栓塞。预防：开始透析前必须严格检查管路和透析器有无损坏，连接处有无松脱；患者开始透析后，要做好内瘘针或深静脉插管的固定，以防脱落，确保透析管路之间、管路与透析器之间的连接牢固；透析过程中密切观察内瘘针或插管、透析管路连接等有无松动或脱落；透析结束时不用空气回血；保持透析机空气报警装置功能正常。
问题九 透析处方调整方法主要有哪些？
答：①增加（减少）透析效率。②增加（减少）血流速度。③增加（减少）透析液流量。④增加（减少）透析器面积和（或）改变透析器膜类型，增加（减少）休息持续时间和频率，应用高性能膜。⑤使用高通量透析器；在线血液透析滤过。⑥血液透析。
问题十 透析过程中如何观察和发现空气栓塞？说出空气栓塞的原因、治疗和预防措施。
答：空气栓塞一旦发生，可观察到透析静脉管路中有气泡出现。坐位患者，进入的空气会转移至颅内静脉而导致昏迷、癫痫，甚至死亡。卧位患者，进入的空气会转移至右心房，继而至肺部，引起呼吸困难、咳嗽、胸前压迫感和心律失常。如果空气进一步转移至左心房，可导致心脑动脉栓塞，发生急性神经和心脏功能异常，所以应紧急抢救。
原因：透析管路上任何空气可能进入的连接部位松开、脱落，或透析器开裂破损。
治疗：①立即夹闭静脉管路，停止血泵。②采取左侧卧位，将头和胸部下斜。③心肺支持，通过面罩或气管插管让患者吸氧。④静脉注射生理盐水以维持血压。⑤立即联系急救中心。⑥如发生心脏骤停，应平放患者，开始心肺复苏抢救。⑦记录事件发生、抢救过程和患者反应。
（冉小燕 李 慧 李 炎）