结缔组织和风湿性疾病危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料】
患者，男，72岁，患者自诉于8年前出现全身关节肿痛，为间断性隐痛，伴有肿胀，以四肢小关节明显，经外院确诊为“类风湿关节炎”，予以泼尼松、雷公藤、甲氨蝶呤等治疗后好转，但仍反复发作。2周前感冒后出现关节肿痛，活动后气促、呼吸困难，并伴有干咳、易疲劳感。查体：T36.5℃，P84次/min，R20次/min，BP142/90mmHg，体型消瘦，慢性面容。
问题一 根据临床表现患者目前可能的诊断是？
答：①类风湿关节炎。②呼吸衰竭。③肺动脉高压。④肺间质病变并感染。⑤中度贫血。
问题二 该患者应该采取哪些急救措施？
答：①吸氧、心电监护，绝对卧床休息，同时通知医生。②保持呼吸道通畅，备好吸痰装置。③观察患者心率、心律、呼吸、血氧饱和度，呼吸困难时给予半卧位或端坐位，避免情绪激动、剧烈活动，防止心衰。④建立静脉通路，遵医嘱用药。⑤静脉抽血、交叉配血、备血；血气分析。⑥必要时联系呼吸科准备简易呼吸机。⑦必要时请麻醉科插管。⑧及时准备完成抢救记录。⑨安抚患者，做好心理护理。
问题三 该患者的护理评估有哪些？
答：（1）健康史：①疼痛的起始时间、发病特点，发作性质，是游走性疼痛还是固定部位的疼痛。②疼痛呈发作性还是持续性。③疼痛的严重程度、活动后是否加重，疼痛是否影响关节的附属结构。④有无晨僵，晨僵持续时间，缓解方法等。⑤受累关节是单关节还是多关节，有无畸形和功能障碍。⑥活动后气促起始时间；呼吸困难的特点。⑦是否伴随其他症状，如长期低热、乏力、食欲缺乏。
（2）身体评估：①评估患者体温、脉搏、呼吸、血压、末梢血氧饱和度。②有无呼吸困难、心律失常等表现。③警惕呼吸衰竭的发生。④评估患者的意识状态，有无过敏史。⑤患者大小便情况、睡眠情况、皮肤情况、自理能力评估、跌倒风险评估等。⑥呼吸困难：观察呼吸困难情况。⑦呼吸衰竭：由于肺间质病变可导致呼吸衰竭。⑧贫血：评估患者意识状况，观察血常规指标。
（3）辅助检查：①实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、大小便常规。②心脏彩超：是肺动脉高压诊断的首选检查方法。③影像学检查：检查肺间质病变的程度。
（4）心理—社会评估：①评估患者是否了解疾病发生的原因及治疗方法。②评估患者对疾病的反应，有无焦虑、恐惧等。③评估患者社会支持情况。
问题四 类风湿关节炎的临床表现有哪些？
答：（1）关节表现：①晨僵：早晨起床后关节及其周围僵硬感，称“晨僵”。持续1小时者意义较大。95%以上患者出现晨僵。②关节与压痛：最早的症状。③关节肿痛。④关节畸形：“天鹅颈”、“纽扣花样”、手指向尺侧偏斜。
（2）关节外表现：①类风湿结节：多在关节隆突处和受压部位。②类风湿血管炎。③肺间质病变。④胸膜炎。⑤肺动脉高压。⑥心包炎。⑦胃肠道反应：胃痛、恶心、纳差。⑧Felty综合征：RA患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。⑨干燥综合征。
问题五 该患者的治疗要点有哪些？
答：①吸氧、心电监护，建立静脉通路，遵医嘱用药。②给予输血。③给予抗炎抗感染：大剂量糖皮质激素、抗生素、静脉丙种免疫球蛋白冲击。④观察患者心率、心律、呼吸、血氧饱和度，呼吸困难时给予半卧位或端坐位，避免情绪激动，防止心衰，告知患者绝对卧床休息。⑤遵医嘱安排心脏彩超及肺部CT，完善检查。⑥必要时联系呼吸科准备简易呼吸机。⑦心理治疗给予患者安慰，缓解患者紧张的情绪。
问题六 RA合并肺间质病变有哪些并发症？该患者观察的要点？
答：慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭。
该患者观察要点：
（1）监测患者的血氧饱和度，判断患者缺氧状态机氧疗效果。
（2）注意观察患者有无发绀、心悸、胸闷等低氧血症症状，若出现性格改变，行为异常，计算能力下降等肺性脑病的早期表现应及时报告医生。
问题七 免疫抑制剂的应用及护理？
答：环磷酰胺是目前被推荐用于类风湿关节炎伴肺间质病变的免疫抑制剂，多采用冲击治疗。环磷酰胺冲击可引起胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺损害等，因此冲击治疗前应查血常规、肝功能，静脉注射时速度要慢，通常应在1小时以上，要保持输液血管的通畅，避免液体外渗，用药后要多饮水，用药后1～2周要查血常规、尿常规及肝功能。
问题八 对类风湿关节炎的患者如何做好康复训练指导？
答：（1）桥式运动训练：仰卧位，双下肢屈曲，双膝关节并拢，双足平放在床面，嘱患者将臀部抬起，尽量抬高。每天至少训练3组，每组做5～10次。该动作方便患者在床上穿脱裤子、塞放便盆，对患者的躯干力量的提高有较大价值，为以后的坐位训练及步行等均有积极影响。
（2）床上翻身训练：患者双手交叉，双上肢向头的上方上举，双侧肘关节伸展在头的上方做水平摆动的同时，躯干上部向翻身的一侧旋转、骨盆旋转，完成翻身。
（3）从卧位到坐位的训练：患者翻身于侧卧位，健侧足置于患足下方，将双下肢移至床边，治疗者二手托住患侧肩胛骨，另二手托住骨盆，嘱患者用力，以臀部为轴旋转坐起，即可完成从卧位到坐位的动作。
（鲍海琴 汤丽丽 吴 君）