生殖系统危重病例导入现场病情评估与判断模块
【病例资料一】
患者：张某，女，42岁，因腹痛、恶心、呕吐就诊，查体：血压85/50mm Hg，脉搏122次/min，面色苍白，下腹明显压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音弱，不规则阴道出血，彩超提示：未见宫内妊娠囊，腹腔大量积液。后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血。
问题一 根据临床表现患者目前的诊断是？
答：异位妊娠，失血性休克。
问题二 患者的鉴别诊断有哪些？
答：异位妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。
问题三 异位妊娠常见的部位有哪些？最常见的部位是？
答：常见部位：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宫颈妊娠、阔韧带妊娠、残角子宫妊娠。最常见的部位在输卵管，占95%。
问题四 异位妊娠的主要症状有哪些？
答：（1）停经：多有6～8周停经史。
（2）腹痛：是异位妊娠患者就诊的主要症状。
（3）阴道出血：不规则阴道出血，占60%～80%。
（4）腹部包块：异位妊娠流产或破裂后形成血肿时间较久者。
（5）晕厥与休克：内出血越多症状越迅速、越严重，但与阴道出血量不成正比。
问题五 异位妊娠的主要体征有哪些？
答：（1）腹部检查：下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚。出血多者叩诊有移动性浊音。
（2）盆腔检查：输卵管、后穹窿有触痛，宫颈有抬举痛或摇摆痛。
问题六 为了明确诊断，需要做哪些辅助检查？危急值有哪些？
答：（1）阴道后穹窿穿刺：简单可靠的诊断方法。抽出暗红色不凝血。
（2）血β-HCG测定：异位妊娠早期诊断的重要方法。血β-HCG正常值：0～5.3mIU/ml。
（3）彩超检查：阴道超声较腹部超声检查准确性更高，有助于诊断异位妊娠。彩超提示：未见宫内妊娠囊，腹腔大量积液。
（4）腹腔镜检查：异位妊娠诊断的金标准，可在确诊情况下起到治疗作用。适用于：异位妊娠未流产或破裂及诊断存在困难者。禁用于：腹腔内大出血及伴有休克者。
（5）子宫内膜病理检查：即诊断性刮宫（仅见脱膜未见绒毛，目前已很少应用）。适用于：阴道流血较多者。
危急值：血红蛋白＜60g/L。血β-HCG＞2000mIU/mL。
问题七 引起输卵管妊娠常见的因素有哪些？
答：（1）输卵管炎症：主要原因。
（2）输卵管手术史。
（3）输卵管发育不良或功能异常。
（4）辅助生殖技术：使异位妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。
（5）避孕失败：增加异位妊娠发生概率。
（6）其他：内分泌失调、子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管以及子宫内膜异位症。
问题八 异位妊娠的治疗方法有什么？
答：药物治疗：主要适用于早期异位妊娠、要求保持生育能力的年轻患者。（甲氨蝶呤：抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收）
手术治疗：分为保守手术（保留患侧输卵管）和根治手术（切除患侧输卵管）。纠正休克的同时，进行手术，主要使用腹腔镜
【病例资料二】
胡某，女，69岁，无明显诱因阴道不规则出血，量时多时少，伴下腹部隐痛，BP77/46mmHg，平车推入病房，查体合作。皮肤黏膜苍白，口唇，甲床苍白，红细胞计数2.50×1012/L，血红蛋白浓度64g/L，红细胞压积20.2%。
问题一 患者目前的诊断是？
答：①宫颈癌。②子宫内膜癌。
问题二 如果进一步确诊患者是否为宫颈癌，需要做什么检查？
答：宫颈活组织病理检查。
问题三 宫颈癌筛查的主要方法是什么？
答：宫颈刮片细胞学检查。
问题四 根据患者出现皮肤黏膜苍白，口唇，甲床苍白，你认为患者发生了什么并发症？如何处理？
答：（1）宫颈癌大出血。
（2）抢救休克：①快速建立两条静脉通道、查血型及交叉配血，快速扩充血容量。②迅速止血：迅速阴道内填塞无菌纱布或碘仿纱条压迫止血，减少精神紧张等因素，给予抗生素。③氧气吸入。④密切观察：密切观察阴道流血及生命体征变化，对症处理。⑤加强基础护理、预防并发症。⑥做好护理记录。
问题五 患者发生失血性休克的处理原则？
答：（1）密切观察生命体征，发现早期休克，去枕平卧，保暖，吸氧。
（2）补充血容量：建立两条以上静脉通道快速补液，先晶后胶，先快后慢、先盐后糖、见尿补钾。根据血压、脉搏情况输血。
（3）止血：根据出血原因、部位止血。
（4）心电监护，导尿。
（5）遵医嘱应用升压药，维持重要脏器灌注，改善心、肾功能。
（6）监测血气分析，及时纠正酸中毒。
问题六 你在护理宫颈癌患者时主要观察哪些症状？
答：（1）阴道流血。
（2）阴道排液。
（3）晚期症状，根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
问题七 宫颈癌的病理类型？
答：常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
（1）鳞癌，按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。
（2）腺癌，占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
转移途径：主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。
问题八 常做哪些妇科检查可以明确诊断？
答：（1）宫颈刮片细胞学检查。
（2）宫颈碘试验。
（3）阴道镜检查。
（4）宫颈和宫颈管活组织检查。
（5）宫颈锥切术。
问题九 宫颈癌主要治疗？
答：（1）手术治疗。
①全子宫切除术。②次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。③广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。
（2）放射治疗。
①中晚期患者。②全身情况不适宜手术的早期患者。③宫颈大块病灶的术前放疗。④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。
（3）化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
问题十 宫颈癌患者放疗后出现肠鸣音增强、腹痛、水样腹泻、黏液血便，患者发生了什么并发症？应如何护理？
答：放射性直肠炎。
（1）注意休息，腹部保暖。
（2）指导患者进食易消化吸收的温热饮食，忌油腻、生、冷、硬及刺激性食物。
（3）遵医嘱给予肠黏膜保护剂，行药物保留灌肠，促进炎症消退。
（4）腹泻严重者，密切观察患者有无脱水情况，遵医嘱静脉补液。
（5）做好肛周皮肤护理。
问题十一 放疗患者照射野皮肤最常见的并发症是什么？如何护理？
答：放射性皮肤反应（放射性皮炎）。
（1）分度。
Ⅰ度反应：局部皮肤红斑，轻度色素沉着及暂时性脱发。
Ⅱ度反应：干性皮炎，表现为皮肤充血、水肿，局部红、肿、热、痛、瘙痒、脱屑、色素沉着。
Ⅲ度反应：湿性皮炎，局部皮肤有水疱形成，小水疱融合成大水疱，形成糜烂、结痂。
Ⅳ度反应：溃疡坏死性皮炎，溃疡深达肌肉和骨骼，有剧痛。
（2）护理。
Ⅰ度反应：保持局部清洁、干燥，避免刺激，禁用肥皂擦洗。
Ⅱ度反应：保持局部清洁、干燥，用炉甘石洗剂、冰片滑石粉润泽、收敛或止痒，用氢化可的松软膏涂擦减轻炎症。
Ⅲ度反应：保持局部清洁、干燥、暴露，防止继发感染，局部用抗生素油膏。
Ⅳ度反应：切除坏死组织，植皮。
【病例资料三】
患者，李某，30岁，已婚，患者因“不孕症”行IVF-ET助孕，移植新鲜囊胚1只，给予黄体酮黄体支持治疗。近10天自觉腹胀，无恶心呕吐，无头晕，心慌及咳嗽，等不适。近3天外阴肿胀，查体腹明显隆起，腹壁紧张度增加，无压痛及反跳痛，腹水征（+）。外阴部明显水肿，腰背部、双下肢无明显水肿。小便量稍有所减少，体力较前下降，体重较前增加。既往体健，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。否认家族遗传病史及传染病史。辅助检查：查激素：E2：566 pg/ml，P41.43.21pg/ml，HCG5419.9mIU/ml。血常规示白细胞9.23×10^9/L，中性粒细胞75.1%，血小板336×10^9/L，D二聚体0.9，肝肾功能电解质示血钠130.3mmol/L，总蛋白49.5g/L。白蛋白27.5g/L。
问题一 根据患者的临床表现，患者目前的诊断是？
答：①早孕。②早孕，卵巢过度刺激综合征（OHSS）。③低蛋白血症。④肾炎。
问题二 卵巢过度刺激综合征的常见症状？
（1）卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，体液积聚于组织间隙，引起腹腔积液，胸腔积液，伴局部或全身水肿。
（2）某些患者因卵巢巨大，可出现卵巢扭转、黄素囊肿破裂出血等急腹症。分为轻、中、重度三级。
①轻度：症状和体征多于注射HCG后的3～7天出现，表现为胃胀、食欲差、下腹不适、沉重感或轻微下腹痛。B超检查卵巢增大，直径≤5cm。②中度：有明显下腹胀痛，可有恶心、呕吐、口渴，偶伴腹泻，体重增加≥3kg。B超检查卵巢增大，直径在5～10cm，腹腔积液4.5kg。③重度：由于大量胸、腹腔积液可导致血容量减少、血液浓缩、血液高凝状态、发生低血容量休克，严重时心肺功能异常、电解质失衡、肝肾功能受损、血栓形成及出现成人呼吸窘迫综合征等。
问题三 卵巢过度刺激综合征分级？
答：（1）轻度：I级：腹胀和不适；II级：I级症状+恶心、呕吐和/或腹泻，卵巢增大，直径5～12cm。
（2）中度：III级，轻度OHSS症状加重+腹水的超声证据。
（3）重度：IV级，中度OHSS特征+腹水或胸水的临床证据及呼吸困难；V级，血球压积＞45%（比基线升高＞30%）。
问题四 患者发生卵巢刺激综合征的的病因？
答：（1）卵巢对促排卵药物高度敏感（高敏卵巢）：常见于多囊卵巢患者及年轻（年龄＜35岁）瘦小者。
（2）使用HCG促排卵或维持妊娠黄体。
（3）早孕期的内源性HCG分泌。
（4）既往有OHSS病史者。
问题五 卵巢刺激综合征的高发人群？
答：①治疗周期血清E2高。②卵泡发育数目＞30个（尤以不成熟及中等大小的卵泡为主）。③多囊卵巢综合征（PCOS）患者。④年龄＜35岁。⑤用HCG支持黄体功能。⑥妊娠后。⑦有过敏病史。
问题六 患者发生OHSS后需要完善哪些相关检查？
答：（1）血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血清E2、P、HCG、彩超了解胸、腹水情况和进行盆腔彩超检查。
（2）OHSS相关检查结果异常可表现为：
①OHSS可表现为血细胞容积和白细胞计数升高，低钠、低蛋白血症。②超声检查可见卵巢增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大5～7cm、中度为7～10cm、重度为10cm以上。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。③重度OHSS可出现肝功能不全（表现为肝细胞损害）和胆汁淤积，碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、肌酸激酶增高，通常于1个月内恢复正常。④肝活检可见肝脂肪变性、Kuffer细胞增生，腹腔积液属渗出液，含较高浓度的蛋白质。
问题七 卵巢刺激综合征的并发症有哪些？
答：（1）血管并发症，最严重的并发症表现如下：
①下肢深静脉血栓形成，可分为中央型、周围型及混合型。②上肢深静脉血栓形成。
（2）肝功能异常：25%～40%的OHSS患者有肝功能异常，并可持续2个月以上。
（3）呼吸道并发症：呼吸困难和呼吸急促是最常见的呼吸道临床表现，出现在92%的OHSS病例中。
（4）肾脏并发症。
（5）卵巢扭转及卵巢破裂。
问题八 卵巢刺激综合征的治疗、护理原则？
答：（1）轻度：一般不需特殊处理，鼓励患者多进水，大多数患者可在1周内恢复。
（2）中度：指导患者自我检测，包括卧床休息，摄入足够液体，监测腹围、尿量及体重，部分患者可住院观察。
（3）重度：应住院治疗，治疗目的在于保持足够血容量，纠正血液浓缩，维持正常尿量，最大程度改善症状，避免严重并发症发生，如休克、血栓栓塞、水电解质平衡紊乱、肝肾功能异常等。
①严密监护各项生命体征变化。②对症治疗：休息，进高蛋白饮食，早期少量多次饮水，及时补充生理盐水、葡萄糖，以增加尿量。扩容，首选人体白蛋白静脉滴注，有助于保持血浆胶体渗透压和有效血容量，降低游离雌激素和一些有害因子。减少液体向胸腹腔渗漏，可口服泼尼松片。预防血栓形成 鼓励患者翻身、活动四肢、按摩双腿、服用肠溶阿司匹林片。严重者需要抗凝治疗。腹腔积液的处理有指征时，可行腹腔引流。胸腔积液的处理发生较少见，如有胸腔积液常为右侧，有时胸腔积液、腹腔积液同时表现。③OHSS出现卵巢破裂、内出血严重时，应手术治疗。出现扭转时，可抬高臀部、改变体位，多可自行缓解。必要时手术治疗。
【病例资料四】
患者男，31岁，今晨7时左右无明显诱因出现左侧阴囊疼痛2小时，持续性，红肿、压痛，伴恶心、呕吐，抬高试验（Prehn征）阳性。向下腹部放射，无尿频、尿急、尿痛，无发热、畏寒。门诊查阴囊彩超：左侧睾丸横位并血流信号消失，左侧精索稍强回声包块（精索扭转可能）。既往体健，否认肝炎、结核、糖尿病及心血管系统病史，无食物、药物过敏史。查体：T：36.4℃，R：17次/min，P：72次/min，BP：135/85mmHg。
问题一 根据患者症状、体征你认为患者发生了什么情况？
答：左侧睾丸扭转。
问题二 针对患者的现状，应如何处理？
（1）护理措施，协助患者立即卧床。
（2）立即配合医生行手法复位。
（3）完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、输血全套、ECG）。
（4）若手法复位不成功，拟急诊行：阴囊探查术（备双侧睾丸固定术），即使复位成功，也需要急诊行双侧睾丸探查+双侧睾丸固定术。
问题三 如果入院时经问诊患者一年来主要表现为尿频，进行性排尿困难，尿潴留，并有血尿，你判断患者可能发生了什么情况？
答：良性前列腺增生。
问题四 可通过哪些检查进一步确诊？
答：直肠指诊、B超检查、尿动力学检查、血清前列腺特异抗原测定。
问题五 良性前列腺增生的治疗原则？
答：梗阻较轻或难以耐受手术的患者，可采取非手术疗法或姑息性手术。膀胱残余尿超过50ml或曾经出现过急性尿潴留者，应手术治疗。
（1）前列腺增生无临床症状，无残余尿者需随诊。
（2）药物治疗：对症状较轻的病例有良好疗效。一般3个月左右可使前列腺缩小，排尿功能改善。
（3）手术治疗：经尿道前列腺切除术、耻骨上经膀胱前列腺切除术、耻骨后前列腺切除术。
（4）其他疗法：用于尿道梗阻较重而又不适宜手术者。激光治疗、经尿道气囊高压扩张术、经尿道高温治疗、体外高强度聚焦超声，适用于前列腺增生体积较小者。前列腺尿道支架网适用于危重患者。
问题六 应如何做好前列腺增生患者的健康教育？
答：（1）生活指导：①前列腺增生采用药物或其他非手术疗法者，应避免因受凉、劳累、饮酒、便秘而引起急性尿潴留。②前列腺增生术后进易消化、含纤维多的食物，预防便秘，必要时可服缓泻药；术后1～2个月内避免剧烈活动，如提重物、跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血。
（2）康复指导：①术后前列腺窝的修复需3～6个月，因此术后可能仍会有排尿异常现象，应多饮水，定期化验尿、复查尿流率及残余尿量。②如有尿失禁现象，应指导患者进行肛提肌锻炼，以尽快恢复尿道括约肌功能。其方法是：吸气时缩肛，呼气时放松肛门括约肌。
（3）心理指导：前列腺切除术后常会出现逆行射精，不影响性交。原则上，经尿道前列腺电切术后1个月，经膀胱前列腺切除2个月后可恢复性生活，少数患者出现阳痿，可采取心理治疗，同时查明原因，做针对治疗。
问题七 前列腺增生患者的术后应如何进行护理？
答：（1）病情观察：老年人多有心血管疾病，加上麻醉剂手术刺激可引起血压下降或诱发心脑并发症，应严密观察患者意识状态及生命体征。
（2）防止固定或牵拉气囊尿管异移位，而失去气囊压迫膀胱颈的作用，导致出血。
（3）饮食：术后6小时无恶心、呕吐，可进流质，鼓励多饮水，1～2天后无腹胀即可恢复正常饮食。
（4）膀胱冲洗：术后常规用生理盐水持续冲洗膀胱3～7天。①冲洗速度可根据尿色而定，色深则快，色浅则慢。前列腺切除术后都有肉眼血尿，随着时间的延长血尿颜色逐渐变浅，若血尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，应及时通知医生处理。②确保冲洗管道通畅，若引流不畅应及时施行高压冲洗抽吸血块，以免造成膀胱充盈、膀胱痉挛而加重出血。③准确记录冲洗量和排出量。
（5）膀胱痉挛的护理：膀胱痉挛多因逼尿肌不稳定、导尿管刺激、血块堵塞尿管等原因引起。膀胱痉挛可引起阵发性剧痛、诱发出血，此时应嘱患者做深呼吸，以放松腹部肌肉张力。术后留置硬脊膜外麻醉导管，按需定时注射小剂量吗啡有良好效果。严重者遵医嘱给予解痉药物。
（6）预防感染：术后应观察体温及白细胞变化，若有畏寒、发热症状，应观察有无附睾肿大及疼痛。早期应用抗生素，每日用消毒棉球擦拭尿道外口2次，防止感染。
（7）术后并发症的预防和护理：①避免腹压增高及便秘，禁止灌肠或肛管排气，以免造成前列腺窝出血。②加强患者的活动指导，以防止静脉血栓和栓塞的发生。③一旦出现膀胱痉挛应给予积极的治疗和护理。
问题八 如果患者出现急性尿潴留，治疗原则是什么？
答：（1）解除病因，恢复排尿。
（2）术后动力性尿潴留：可采用诱导排尿方法、针灸、穴位注射新斯的明，或在病情允许下改变姿势排尿。若仍不能排尿，可采取导尿。
（3）病因不明或一时难以解除者：需先做尿液引流。不能插入导尿管者，可采用耻骨上膀胱穿刺，抽出尿液。若需长期引流，应行耻骨上膀胱造瘘术。
（余昌娥 夏园园 胡 洁）