用人单位不能以劳动者已参加新型农村合作医疗为由免除其未参加基本医疗保险导致损失赔偿责任
——中山市长顺五金制品有限公司诉黄小华福利待遇案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
广东省中山市中级人民法院（2015）中中法民六终字第593号民事判决书
2.案由：福利待遇纠纷
3.当事人
原告（上诉人）：中山市长顺五金制品有限公司（以下简称长顺公司）
被告（被上诉人）：黄小华
【基本案情】
黄小华系长顺公司的员工，长顺公司未为黄小华参加社会保险。长顺公司未支付黄小华2014年11月1日至2014年12月13日期间的工资7183.5元。长顺公司主张其多次要求黄小华参加社会保险，而黄小华拒绝参加，但未提供证据予以证明。
2014年12月12至13日，黄小华因病在中山市火炬开发区医院住院，产生医疗费1005.8元。2014年12月13日至同年12月30日，黄小华在中山市人民医院住院治疗，产生医疗费144600.4元。长顺公司提供的证明显示，黄小华已在其户籍所地参加了新型农村合作医疗，未查询到黄小华在参保地的报账信息。
2014年12月25日，黄小华（申请人）向中山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求长顺公司（被申请人）支付：一、2014年11月1日至2014年12月13日期间工资9316元；二、未参加社会保险导致的医疗费损失145606元。2015年4月23日，该会出具中劳人仲案字（2015）第12号仲裁裁决书：“被申请人须于本裁决生效后即支付申请人：一、2014年11月1日至2014年12月13日期间工资7183.5元；二、2014年12月12日至2014年12月30日医疗费67573.93元；以上合计74757.43元。”长顺公司（被申请人）不服该裁决，在法定期限内向法院提起诉讼，提出前述诉讼请求。
仲裁中，中山市劳动人事争议仲裁委员会委托中山市社会保险基金管理局对黄小华的住院医疗费用进行核算，该局作出《关于黄小华住院医疗费用核算的复函》，反映：若黄小华参加了社会保险，其2014年12至13日在中山市火炬开发区医院住院总费用为1005.8元，其中“基本医疗保险统筹基金”应报销部分为107.2元；黄小华2014年12月13日至同年12月30日在中山市人民医院住院治疗总费用为144600.4元，其中“基本医疗保险统筹基金”应报销部分为53662.8元，“大病医疗保险统筹基金”应报销部分为15803.93元。
另外，长顺公司已向黄小华支付2000元医疗费。
【案件焦点】
长顺公司是否应向黄小华支付医疗费67573.93元。
【法院裁判要旨】
广东省中山市第一人民法院经审理认为：本案系福利待遇纠纷。劳动者依法享有社会保险和福利的权利。用人单位必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费，职工应当参加职工基本医疗保险，劳动者在患病情形下可依法享受社会保险待遇。长顺公司依法应为黄小华参加社会基本医疗保险。长顺公司称黄小华不同意参加社会保险，但未进行举证，本院不予采信。黄小华在职期间非因工患病，而黄小华在患病时长顺公司未为其参加社会保险，致使黄小华患病后无法享受社会保险待遇。无证据显示黄小华的医疗费用已得到报销，长顺公司依法应向黄小华支付非因工患病属社会保险统筹基金应报销的医疗费部分69573.93元（107.2元+53662.8元+15803.93元）。扣除长顺公司已支付的2000元，为67573.93元。
因双方对仲裁裁决长顺公司应支付黄小华工资部分并无异议，长顺公司应向黄小华支付2014年11月1日至同年12月13日期间工资7183.5元。后长顺公司不服，向二审法院提起上诉。
广东省中山市中级人民法院经审理认为：本案系福利待遇纠纷。长顺公司对一审判令其向黄小华支付2014年11月1日至同年12月13日期间的工资7183.5元无异议，且已履行完毕。本案争议焦点为长顺公司是否应向黄小华支付医疗费67573.93元。为劳动者参加社会保险，是用人单位的法定义务。职工应当参加职工基本医疗保险。用人单位不能以劳动者不同意为由不为劳动者参加社会保险。长顺公司称其没有为黄小华参加社会保险，是因为黄小华不同意参加社会保险，既未举证证明，也于法无据。长顺公司未为黄小华参加社会保险，致使黄小华非因工患病后无法享受社会保险待遇，长顺公司依法应向黄小华支付属社会保险统筹基金应报销的医疗费用。黄小华提交疾病证明书、疾病诊断（出院）证明书、遗失住院收据证明、住院病人费用清单等证据已充分证实其非因工患病产生的医疗费用，且该医疗费用又经中山市社会保险基金管理局核算。长顺公司称黄小华未提供因患病所产生医疗费用发票原件，从而应承担举证不能的不利后果，本院不予采纳。至于长顺公司主张黄小华已在其户籍所在地参加了新型农村合作医疗，应在户籍所在地报销其因本次患病所产生的医疗费，由于职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为不同性质医疗保险，长顺公司不能以黄小华已参加新型农村合作医疗为由免除其应承担的法定责任，且长顺公司并未举证证明黄小华的医疗费已得到报销。因此，对于长顺公司这一主张，本院亦不予支持。
【法官后语】
本案争议焦点：用人单位未为劳动者参加职工基本医疗保险，劳动者符合享受基本医疗保险待遇的，并诉求用人单位参照基本医疗保险待遇标准赔偿医疗费用的，用人单位以劳动者已参加新型农村合作医疗为由不同意支付，该抗辩理由是否成立？
根据《社会保险法》的规定，职工基本医疗保险和新型农村合作医疗都规定在基本医疗保险章节下，但二者在参保对象、资金统筹、保障范围、主管机构均有所不同，尤其在保障范围方面，职工基本医疗保险所保障范围和标准要远远高于新型农村合作医疗。新型农村合作医疗是根据户籍标准予以设置的，其对应的是城镇居民基本医疗保险。由于城镇居民基本医疗保险和职工基本医疗保险已实行社会保险部门统筹，如参加城镇居民基本医疗保险的居民就业参加工作的，由用人单位参加职工基本医疗保险后，就无须缴纳城镇居民基本医疗保险。而根据国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》的通知，新型农村合作医疗管理机构为农村合作医疗管理委员会，负责部门为卫生部门。这就存在新型农村合作医疗和职工基本医疗保险双轨并行现象，出现劳动者同时参加新型农村合作医疗和职工基本医疗保险情形。例如，进城务工的农民工，在其户籍所地参加新型农村合作医疗，但用人单位仍要为其在用人单位所在地参加职工基本医疗保险。因为为劳动者参加社会保险，是用人单位的法定义务。现行法律并没有规定劳动者参加新型农村合作医疗就免除用人单位为了劳动者参加职工基本医疗保险责任。如用人单位未为劳动者参加职工基本医疗保险导致劳动者无法享受报销医疗费用的，用人单位应赔偿劳动者无法报销医疗费用的损失。劳动者参加新型农村合作医疗，而用人单位未为其参加职工基本医疗保险情况的，劳动者有权要求用人单位承担无法报销医疗费用损失。用人单位不能以劳动者已参加新型农村合作医疗为由予以抗辩。当然，由于劳动者主张的是无法报销医疗费用损失，性质为补偿责任，是要求用人单位“填补”因未为参加职工医疗保险所导致的损失，如劳动者就产生部分医疗费用已通过新型农村合作医疗得到报销的，用人单位主张应予以扣减的，应予以支持。本案中，长顺公司虽证明黄小华参加新型农村合作医疗，未举证证明黄小华的医疗费已得到报销，因此，长顺公司依法应向黄小华支付非因工患病属社会保险统筹基金应报销的医疗费。
编写人：广东省中山市中级人民法院 梁华乔