余恩惠、李赞、李芊诉重庆西南医院医疗事故损害赔偿纠纷抗诉案①
2009年7月22日,李安富(余恩惠之夫、李赞、李芊之父)因腰部疼痛不适到重庆西南医院门诊治疗,医院诊断为:腰椎间盘突发,低钠血症,建议:骨科就诊,就诊电解质,抗炎。 2009年7月24日,李安富在重庆西南医院骨科住院治疗。医院诊断为:腰椎管狭窄症,行术前检查时发现患者有感染征象,予以抗感染,补充白蛋白,对症、支持治疗,但患者李安富病情逐渐加重,腹胀明显,且有右踝关节红、肿、热、痛炎性表现。7月26日,病情持续加重,被诊断为双肺感染。7月31日,李安富经全院会诊后被转入感染科继续治疗,并下达病危通知。转入诊断:败血症,肺部感染,右踝软组织感染等,行抗感染治疗,但病情进一步加重、恶化。 2009年8月2日诊断为:多器官功能障碍综合症。8月9日,李安富经抢救无效死亡,死亡诊断为:多器官功能障碍综合症,脓毒血症,双肺肺炎,右踝软组织感染。
2010年5月21日,余恩惠、李赞、李芊向重庆市沙坪坝区人民法院提起诉讼,请求重庆西南医院支付医疗费48 843.27元(含人血白蛋白16 200元)、住院伙食补助费680元、陪护费850元、丧葬费15 481.5元、交通费500元、死亡补偿金236 235元、精神损害抚慰金72 854元,共计374 953.77元。
重庆市沙坪区人民法院于2010年11月9日公开开庭审理了此案。在一审过程中,根据重庆西南医院的申请,经双方当事人共同选定鉴定机构,沙坪坝区人民法院委托重庆市法医学会司法鉴定所对重庆西南医院在治疗过程中是否存在过错、医疗过错与医疗损害结果之间是否存在因果关系以及医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度进行司法鉴定。重庆市法医学会司法鉴定所作出渝法医所2010(临床G)鉴字第38号司法鉴定意见书,鉴定意见为:重庆西南医院在对李安富的医疗行为中存在过错。其过错行为是导致患者死亡的间接因素。重庆西南医院支付了鉴定费5000元。
一审法院认为:解决医疗损害赔偿纠纷的争议,涉及专门医学知识,需要高度专业化的技术手段和丰富的临床实践,超越普通人的经验、学识,法院应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础,并对全部证据进行综合分析后加以确定。重庆市法医学会司法鉴定所具有相应的司法鉴定资质,鉴定程序合法,鉴定意见(结论)依据充分,经质证没有不能作为证据使用的其他情形。故对余恩惠、李赞、李芊要求重新鉴定的主张不予支持。根据鉴定意见(结论),重庆西南医院在李安富入院时存在感染的情况下,未及时复查血常规,特别是应用糖皮质激素时,更应该每日复查血常规,以了解和控制感染,重庆西南医院的治疗行为存在不规范。同时,在治疗过程中,重庆西南医院与患方沟通不足,病历记录,患方自行要求出院,但没有患者家属的签字,亦存在不规范的行为。因此,重庆西南医院的治疗行为存在过错。但重庆西南医院入院诊断明确,有激素应用指征。李安富的死亡后果与其所患疾病的凶险性存在密切关联,其自身疾病的自然转归是直接因素,重庆西南医院的过错行为是李安富死亡后果的诱发或促进因素。因此,酌情确定重庆西南医院承担30%责任,余恩惠、李赞、李芊自行承担70%责任。
关于损害赔偿的范围、标准和计算方法问题,因本案属于以治疗疾病为目的医疗过错引起的纠纷,应参照国务院《医疗事故处理条例》的赔偿范围、标准并以此为解决本案赔偿问题的根据。李安富住院期间的医疗费以32 643.27元凭据计算,余恩惠、李赞、李芊主张其自购的人血白蛋白费用16 200元,无相应的依据,不予支持。住院伙食补助费按照国家机关一般工作人员出差伙食补助标准32元/天计算16天为512元,余恩惠、李赞、李芊主张40元/天的标准无依据,不予支持。余恩惠、李赞、李芊主张陪护费按照50元/天计算不违反法律规定,应予支持,陪护16天,陪护费为800元。丧葬费按照本地区上一年度职工月平均工资标准计算6个月为 15 481.5元。交通费酌情计算300元。精神损害抚慰金按照事故发生地居民平均生活费标准酌情计算2年为24 288元(12 144元/年×2)。余恩惠、李赞、李芊要求的死亡赔偿金于法无据,该院不予支持。2011年1月7日,重庆市沙坪区人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十四条第一款(七)项,国务院《医疗事故处理条例》第五十条 ,《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条 、第二十七条的规定,作出(2010)沙法民初字第3525号民事判决:1.由重庆西南医院赔偿余恩惠、李赞、李芊因李安富死亡所产生的医疗费 32 643.27元、住院伙食补助费512元、陪护费 800元、丧葬费15 481.5元、交通费300元,共计49 736.77元的30%即14 921.03元。其余费用由余恩惠、李赞、李芊负担。2.由重庆西南医院赔偿余恩惠、李赞、李芊因李安富死亡所产生的精神损害抚慰金24 288元。3.驳回余恩惠、李赞、李芊的其他诉讼请求。案件受理费2781元、鉴定费5000元,由余恩惠、李赞、李芊负担1946.70元,由重庆西南医院负担5834.3元。
余恩惠、李赞、李芊不服一审判决,向重庆市第一中级人民法院提起上诉。
二审过程中,余恩惠、李赞、李芊申请重新鉴定,重庆市第一中级人民法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对重庆西南医院在李安富的医疗行为中是否存在过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、相关程度等进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出司鉴中心(2011)病鉴字第174号鉴定意见书,鉴定意见为:“李安富的死亡原因符合脓毒败血症继发全身多器官功能衰竭,主要与其个人体质有关。重庆西南医院的医疗行为存在一定过错,与患者死亡之间存在一定因果关系,属次要责任,建议参与度40%。”余恩惠、李赞、李芊支付鉴定费10 000元。
二审法院认为:司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心和重庆市法医学会司法鉴定所作出的司法鉴定,均认为重庆西南医院在对李安富的医疗行为中存在过错,其医疗过错行为与李安富死亡后果之间存在因果关系,对此予以确认,重庆西南医院应当对李安富的死亡承担民事责任。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见明确确定重庆西南医院的责任程度为40%左右,据此二审法院确定重庆西南医院对李安富的死亡造成的经济损失承担40%的赔偿责任。一审判决判令重庆西南医院赔偿精神损害抚慰金24 288元,符合法律规定。因二审程序中出现新证据,致一审判决责任划分不当,依法予以改判。
2011年11月10日,重庆市第一中级人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十四条第一款(七)项,国务院《医疗事故处理条例》第五十条 ,《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第三项的规定,作出(2011)渝一中法民终字第02816号民事判决:1.维持重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第3525号民事判决第二项;2.撤销重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第 3525号民事判决第二项;3.变更重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第3525号民事判决第一项为:重庆西南医院赔偿余恩惠、李赞、李芊因李安富死亡产生的医疗费、住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、交通费19 894.71元; 4.驳回余恩惠、李赞、李芊的其他诉讼请求。
余恩惠、李赞、李芊不服重庆市第一中级人民法院(2011)渝一中法民终字第02816号民事判决,向重庆市高级人民法院申请再审。
重庆市高级人民法院再审认为,本案损害发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之前,应适用《中华人民共和国民法通则》进行处理。但《中华人民共和国民法通则》没有规定具体的赔偿范围和计算标准,而医疗损害基于医疗机构的社会公益性及医疗行为的高风险性,有别于普通的人身损害,故原审法院参照《医疗事故处理条例》计算赔偿金额并无不当,予以维持。对于余恩惠、李赞、李芊主张的人血白蛋白费用,虽然李安富在治疗过程中实际使用了人血白蛋白,但余恩惠、李赞、李芊未提供相应的购买票据,无法证明人血白蛋白费用是否实际产生,故原审判决对此费用不予支持并无不当。余恩惠、李赞、李芊在再审中提出精神损害抚慰金数额过低,但其并无充分证据加以证明,原判认定的精神损害抚慰金数额符合法律规定,予以维持。
2012年11月16日,重庆市高级人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百八十六条第一款,第一百五十三条第一项的规定,作出(2012)渝高法民提字第00155号民事判决:维持重庆市第一中级人民法院(2011)渝一中法民终字第02816号民事判决。
余恩惠、李赞、李芊不服,向重庆市人民检察院提出申诉。该院审查后,提请最高人民检察院抗诉。
最高人民检察院经审查认为,终审判决认定的基本事实缺乏证据证明,适用法律确有错误。
一、对因医疗事故以外的原因而引起的医疗赔偿纠纷,原审判决参照《医疗事故处理条例》计算赔偿金额,适用法律错误。
本案系因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷,应适用民法通则相关规定而非参照《医疗事故处理条例》进行处理。最高人民法院《关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条规定:“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定。”根据该规定,对发生在医疗领域内的赔偿纠纷,应当根据引起纠纷原因的不同分别适用不同的法律。即因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,参照《医疗事故处理条例》的有关规定处理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,则应当适用《中华人民共和国民法通则》 (以下简称《民法通则》)及其配套规定。本案中根据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心〔2011〕病鉴字第174号鉴定意见书,重庆西南医院的医疗行为存在一定过错,且与患者死亡之间存在一定因果关系,余恩惠等人以重庆西南医院在医疗过程中存在过错导致患者人身损害为由提起医疗赔偿诉讼,为因医疗事故以外的原因引起的医疗赔偿纠纷,应当适用《民法通则》及相关的司法解释的规定。
《民法通则》第一百一十九条规定:“侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。”2004年5月1日起施行的最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》作为处理人身损害赔偿案件的司法解释,对各种侵权行为致人损害的赔偿范围和计算标准作出了详细规定。本案发生在侵权法颁布施行前,本案原审原告以医疗过错提起侵权损害赔偿诉讼,在确定赔偿范围和计算赔偿标准时,在《民法通则》没有规定具体的赔偿范围和计算标准的情况下,应适用最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定。终审判决一方面认定本案是因医疗过错行为引起的医疗赔偿纠纷,应当适用《民法通则》进行处理,但是又以《民法通则》没有规定具体的赔偿范围和计算标准为由参照适用《医疗事故处理条例》,适用法律确有错误。
与本案类似的因医疗过错而引起的医疗赔偿纠纷案在重庆市有多起,而重庆市法院系统对此类案件的法律适用并不统一。如重庆市第一中级人民法院审理的罗载林诉重庆医科大学附属儿童医院医疗赔偿纠纷案、重庆市高级人民法院审理的杨廷燕诉重庆永川区人民医院医疗赔偿纠纷案和杨太贵诉重庆西南医院医疗赔偿纠纷案等与本案相类似的医疗赔偿纠纷案件的生效判决,均适用《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》确定赔偿范围和标准,而本案却适用其他法律法规作出判决,造成了同类案件不同判决的现象,有损法律的统一正确实施。
二、终审判决对余恩惠等人主张的人血白蛋白费用以无证据证明不予支持,认定事实缺乏证据证明。
余恩惠等人虽然没有提供购买人血白蛋白的收据,但是从西南医院出具的本案死者李安富的临时医嘱记录单可以看出,从2009年7月28日到7月30日,以及2009年8月6日医嘱记录单上都有为李安富注射人血白蛋白的医疗记录,且记录中明确为“自备”。由此可以看出,余恩惠等人确实按照西南医院医嘱购买了人血白蛋白,终审判决也对李安富在治疗过程中实际使用了人血白蛋白的事实予以了确认,但是却又以“余恩惠、李赞、李芊未提供相应的购买票据,无法证明人血白蛋白费用是否实际产生”为由对此项诉讼请求不予支持。根据重庆西南医院对李安富的人血白蛋白注射记录,即使余恩惠等人不能提供购买人血白蛋白的费用收据,法院也可以根据医嘱中李安富的注射量及人血白蛋白的市场价格计算出余恩惠等人购买人血白蛋白所支出的费用。终审判决仅仅以余恩惠等人没有提供购买收据即对其关于人血白蛋白费用的诉讼请求不予支持,认定事实缺乏证据证明。
2013年5月15日,最高人民检察院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项及第二百零八条第一款之规定,以高检民抗(2013)34号民事抗诉书向最高人民法院提出抗诉。
最高人民法院受理抗诉后,于2013年7月 5日作出(2013)民抗字第55号民事裁定,依法组成合议庭提审此案。
最高人民法院再审认为:李安富死亡的原因系脓毒败血症继发全身多器官功能衰竭所致,主要与其个人体质和所患疾病有关;但重庆西南医院在对前来就诊的患者李安富进行治疗的过程中,其医疗行为存在过错,并与患者死亡之间存在一定的因果关系,应当承担次要责任。二审判决根据鉴定机构的鉴定意见,结合本案实际情况,确定重庆西南医院对李安富死亡造成的经济损失承担40%的赔偿责任,是正确的。原审判决对于住院伙食补助费、陪护费、丧葬费、交通费数额的认定,具有事实和法律依据;对精神损害抚慰金数额的确认也符合重庆西南医院在本案中承担次要责任的实际情况,法院予以维持。余恩惠、李赞、李芊要求增加精神损害抚慰金的主张法律依据不足,法院不予支持。
依据重庆西南医院的医疗记录,李安富使用的人血白蛋白中有20瓶系余恩惠、李赞、李芊从他处自行购买,重庆西南医院对此项事实也予以认可,并提供证据证明每瓶人血白蛋白在重庆西南医院的出售价格为每瓶360元。余恩惠、李赞、李芊虽未能提供其购买人血白蛋白的收费凭证,但明确表示认可重庆西南医院提供的明显低于其主张费用的人血白蛋白的出售价格,因此,余恩惠、李赞、李芊主张的16 200元人血白蛋白费用应按7200元(20瓶×360/瓶=7200元)计算在李安富住院期间产生的医疗费之中。原审判决对余恩惠、李赞、李芊主张的人血白蛋白费用不予支持,属认定事实错误,最高人民法院对此予以纠正,李安富医疗费总额应为39 843.27元 (48 843.27-16 200+7200=39 843.27),重庆西南医院应按照其过错程度对上述医疗费用承担赔偿责任。在本案中,重庆西南医院的医疗行为并未进行医疗事故鉴定,余恩惠、李赞、李芊对重庆西南医院的过错行为给李安富造成死亡的结果提起民事侵权诉讼,要求其承担死亡赔偿金,符合民法通则的有关规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》是根据民法通则制定的,已经于2004年5月1日起施行,对死亡赔偿金的适用范围和计算标准都有明确规定。因此,应当按照民法通则和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定以及李安富年龄计算死亡赔偿金为236 235元(15 749× 15=236 235),再根据重庆西南医院的过错程度确定其承担数额。原审判决认为余恩惠、李赞、李芊关于死亡赔偿金的诉讼请求没有法律依据,属适用法律错误,最高人民法院予以改判。
综上,原审判决在认定事实和适用法律方面都存在错误之处,最高人民检察院抗诉理由成立。
2013年12月17日,最高人民法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条 ,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条 、第二十九条 、第三十五条 ,《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款,第一百七十条第一款第一、二项的规定,作出 (2013)民抗字第55号民事判决:一、撤销重庆市高级人民法院(2012)渝高法民提字第00155号民事判决,撤销重庆市第一中级人民法院 (2011)渝一中法民终字第02816号民事判决第二项、第三项、第四项,撤销重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第3525号民事判决第三项;二、维持重庆市第一中级人民法院 (2011)渝一中法民终字第02816号民事判决第一项,维持重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第3525号民事判决第二项;三、变更重庆市第一中级人民法院(2011)渝一中法民终字第02816号民事判决第三项、重庆市沙坪坝区人民法院(2010)沙法民初字第3525号民事判决第一项为:由重庆西南医院赔偿余恩惠、李赞、李芊因李安富死亡所产生的医疗费 39 843.27元(含人血白蛋白费用7200元)、住院伙食补助费512元、陪护费800元、丧葬费 15 481.5元、交通费300元、死亡赔偿金236 235元,共计293 171.77元的40%即117 268.71元,限重庆西南医院在本判决生效后十日内支付;四、驳回余恩惠、李赞、李芊的其他诉讼请求。一审案件受理费2781元,鉴定费5000元,共计 7781元,由余恩惠、李赞、李芊负担1946.7元,重庆西南医院负担5834.3元;二审案件受理费1000元,鉴定费10 000元,共计11 000元,由余恩惠、李赞、李芊负担6600元,重庆西南医院负担4400元。